內科教研組肺結核概述結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結核最常見（占90%以上），主要病變為結核結節、浸潤、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過程，表現為長期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結、泌尿生殖系統、腸道、肝臟、骨關節和皮膚

等多種臟器和組織。結核分枝桿菌（簡稱結核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型和鼠型等類型。人型和牛型是人類結核病的主要病原菌。病因細長而稍彎，兩端微鈍。約（0.3～0.6）μm×（1～4）μm。無芽胞、無鞭毛、不能活動。嚴格需氧，呈緩慢分枝生長，培養4～6周形成菌落。不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。對外界抵抗力較強，耐干燥；對熱、紫外線、乙醇比較敏感。病原學流行病學傳染源：傳染源是排菌的病人和動物傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經皮膚傷口感染均少見易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發病率較高；社會經濟發展水平低下的人群因居住擁擠、營養不良等原因發病率較高世界流行現狀①罹患結核病的人數不斷下降，但全球負擔仍然很重②估計每年有140萬人死于結核病，包括50萬名婦女③盡管非洲和歐洲區尚不能按計劃實現到2015年將較1990年死亡率減半的目標，但世界衛生組織所有六個區域的新發病例和死亡率均有下降④在應對耐多藥結核病方面的進展一直比較緩慢《2012年全球結核病報告》我國的流行現狀在我國結核病疫情十分嚴重，仍是危害我國人民健康的主要傳染病。目前我國結核病年發病人數約為130萬，占全球發病人數的14%，位居全球第二位。近年來，我國耐多藥肺結核危害日益凸顯。結核菌/HIV雙重感染患者人數持續增加。中西部地區、農村地區結核病防治形勢嚴峻。遲發型（Ⅳ型變態反應）Ⅳ型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原24～48h后才出現高峰反應，故稱遲發型變態反應；發病機制遲發型（Ⅳ型變態反應）機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死；發病機制遲發型（Ⅳ型變態反應）結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節。發病機制結核結節（3～6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次++10～14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結痂Koch現象肺結核病自然過程示意圖(一)肺結核病自然過程示意圖(二)結核病的基本病變滲出：早期、加重或漿膜感染時

增生：菌量少、細胞免疫力強時，典型者形成結核結節，直徑約0.1mm，（上皮樣細胞，Langhans細胞、外圍有較多淋巴細胞）干酪樣壞死：菌量多、菌毒力強，機體超敏反應增強，鏡檢為無結構的顆粒狀物，含脂類多，肉眼觀察呈淡黃色，狀似奶酪病理肺結核病（結核結節）結核病的轉歸完全吸收:對于小病灶可以不留痕跡少許纖維條索:干酪樣壞死或較大的結核結節不易被完全吸收，形成纖維化鈣化：瘢痕組織以后逐漸干燥濃縮形成鈣化，鈣化灶中可能少量結核菌存活溶解播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道病理根據發病過程和臨床特點，結核病可分為5型：

Ⅰ型

原發型肺結核

Ⅱ型

血行播散型肺結核

Ⅲ型

繼發型肺結核

Ⅳ型

結核性胸膜炎

Ⅴ型

肺外結核臨床類型為初次感染后發病的肺結核，也稱初染結核包括原發綜合征及胸內淋巴結結核肺內原發灶、引流淋巴管炎及肺門淋巴結腫大，三者合稱原發綜合征多好發于兒童，多見于通氣較好的部位（如上葉底部、中葉或下葉上部）臨床癥狀輕微而短暫，類似感冒，多為自限性肺內原發病灶靠近胸膜時，結核菌直接蔓延引起胸膜炎臨床類型——原發型肺結核原發綜合征：肺內原發灶，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶多由原發型肺結核發展而來，常見于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結核三種類型；結核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結核，臨床上有嚴重的急性中毒癥狀，常伴結核性腦膜炎等肺外結核；少量結核桿菌入侵或機體免疫力較好時，表現為亞急性及慢性血行播散型結核，病變局限于肺部。臨床類型——血行播散型肺結核雙肺彌漫性栗粒樣改變是成人肺結核的最常見類型，多由初染后體內潛伏病灶中的結核桿菌重新活動和釋放而發病，極少數可為外源性再感染所致包括滲出型肺結核、增殖型肺結核、干酪型肺炎、結核球或空洞等表現因浸潤病灶的大小和病變活動程度不同，臨床表現差異很大好發于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類型——繼發型肺結核右上前段肺結核空洞形成干酪性肺炎結核球是結核桿菌及其代謝產物進入處于高度過敏狀態的胸膜引起的炎癥；常發生于原發感染后數月，為播散型結核病的一部分；在病情發展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結核性膿胸等表現；以結核性滲出性胸膜炎最常見。臨床類型——結核性胸膜炎結核性胸膜炎是結核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結核病。肺外結核的發病大多發生在肺內初次感染的基礎上，后經淋巴或血行途徑播散至肺外某個或多個臟器。當機體發生其他疾病或免疫機制受損時，引起某個或多個臟器的結核病。如結核性腦膜炎、骨結核、結核性腹膜炎、腸結核以及泌尿生殖系統結核等。臨床類型——肺外結核結核病的臨床表現多種多樣。臨床表現與病灶的類型、性質和范圍以及機體反應性有關主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統癥狀和其他系統表現。臨床癥狀發熱為結核最常見的全身性癥狀，常提示結核病的活動和進展臨床多數起病緩慢，長期低熱，多見于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等育齡期女性可表現為閉經臨床癥狀——全身癥狀

主要表現為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等；咳嗽是肺結核的常見癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發細菌感染時痰呈膿性。肺結核患者可有不同程度的咯血；當炎癥波及壁層胸膜時，相應胸壁有刺痛；支氣管結核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；干酪樣肺炎和大量胸腔積液時可呼吸困難。臨床癥狀——呼吸系統癥狀

淋巴結結核常出現無痛性淋巴結腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結核性心包炎表現為心前區疼痛、呼吸困難、心界擴大、頸靜脈怒張等表現；結核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識障礙等表現；結核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現為發熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀——其他系統表現腸結核以回盲部多見，表現為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現；腎、輸尿管及膀胱結核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結核表現為發熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀——其他系統表現實驗室與輔助檢查一般檢查病原體檢查免疫學檢測影像學檢查內鏡檢查活體組織檢查實驗室檢查——一般檢查外周血白細胞計數一般正常，可有血紅蛋白降低血沉可增快，但無特異性實驗室檢查——病原體檢查涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及淋巴結穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，但陽性率低病原菌分離：分離培養法檢出率高于涂片鏡檢法，同時可鑒別非結核分枝桿菌，是診斷標準特異性核酸檢測：核酸探針、PCR及DNA印跡雜交等可測結核桿菌DNA實驗室檢查——免疫學檢測結核菌素皮膚試驗：結核桿菌純蛋白衍化物（PPD）試驗；實驗方法:左前臂曲側皮內注射0.1ml，48-72h后看結果結果判斷：

硬結直徑<5mm陰性，（-）5～9mm弱陽性，(+)10～19mm陽性，(++)≥20mm或水泡、硬結、壞死強陽性,(+++)

實驗室檢查——免疫學檢測血清學診斷：定量檢測全血/外周血單核細胞在結核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結核分枝桿菌感染以及結核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優點。輔助檢查——影像學檢查影像學檢查是診斷肺結核的重要手段，包括X線胸透、胸片、CT等。有助于對病變部位、范圍、性質、演變情況和治療效果作出判斷X線胸片可見斑點狀、密度較高、邊緣清楚的結節影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環形透光的空洞其他輔助檢查內鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等，對某些結核病可提供病原學和病理學診斷；活體組織檢查：對不排菌的肺結核以及與外界不相通的臟器結核病，如淋巴結、骨、關節、肝、脾等，可通過活體組織來進行病原學和病理學診斷。診斷——肺結核的診斷肺結核的診斷須結合流行病學資料、臨床表現與實驗室、影像學輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結核病變進展期：新發現活動性病變；病變較前惡化、增多；新出現空洞或空洞增大；痰菌陽性下列三項之一為好轉期：病變較前吸收好轉；空洞閉合或縮小；痰菌陰轉穩定期依據有：病變無活動性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續6次陰性，空洞存在則須痰菌連續陰性1年以上肺外結核的診斷肺外結核臨床表現各異，且結核分枝桿菌的檢出率低，應綜合分析臨床表現、治療效果和輔助檢查，必要時可通過各種途徑的活檢，經病理學證實確診；各種漿膜腔結核主要結合臨床表現、漿液性滲出液化驗檢查等綜合分析作出診斷；結核性腦膜炎根據亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷；肺外結核的診斷腸結核者胃腸X線及纖維結腸鏡檢查有助于診斷；骨關節及泌尿生殖系統等結核的診斷主要根據臨床表現和影像學檢查；淋巴結、肝、脾等結核病依賴于活體組織病理檢查確診。鑒別診斷結核病臨床表現多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應結合癥狀、體征、影像學及實驗室資料作全面分析；肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴張等鑒別；某些發熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結核病有諸多相似之處，應注意鑒別診斷；結腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；肝、脾、腎等器官疾病應根據相應臨床表現同肺外結核病相鑒別。治療化學藥物：

目前國際上通用的抗結核藥物有十余種，WHO制定的一線藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。藥名每日劑量間歇療法主要不良反應用法**成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg>50kg50kg>50kg異煙肼(INH、H)0.30.310～150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515～300.750.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應每日1次利福平(RFP、R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日1次飯前2小時頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520～302.02.0肝毒性、胃腸反應、過敏反應、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015～251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.010～20胃腸反應、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.0150～2501012肝毒性、胃腸反應、過敏反應每日分3次服用阿米卡星(AMK)0.40.410～200.40.4同鏈霉素每日1次肌內注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質紊亂每日1次肌內注射氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝腎毒性、胃腸反應、過敏、光敏反應、中樞神經系統反應、肌腱反應每日1次或分2～3次左氧氟沙星(LEVY、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分2～3次化療方案

原則為早期、規則、全程、聯合、適量。整個化療分為強化和鞏固兩個階段早期:早期殺菌、減少傳染性規律:防止耐藥菌的產生全程:提高治愈率、減少復發率聯合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產生適量:保證療效、減少毒副反應，個體化針對初治、復治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案初治指新發病或抗結核化療正規療程未滿或不規則化療未滿1月者方案為：強化期2個月/鞏固期4個月常用方案：

2S（E）HRZ/4HR；

2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3

復治指初治失敗、正規足夠療程后痰菌復陽、不規律化療超過1月及慢性排菌者。常用方案：2SHRZE/6-10HRE；

2S3H3R3Z3E3/6-10H3R3E3復治應根據藥敏試驗進行，對上述方案無效的排菌病例可參考MDR-TB方案用藥慢性排菌者上述方案多無效，必要時可手術治療MDR-TB的治療耐多藥結核病主要來源于復治失敗或復發的慢性病例。化療方案的制定必須以實驗室提供的藥物敏感試驗的結果為基礎，或地區耐藥監測資料為依據，同時必須了解患者既往的治療經過和用藥狀況，才可準確選擇二線藥。在未獲得藥敏結果前均以患者的既往用藥史或地區耐藥資料作為選擇藥物和確定方案的依據，獲得藥敏結果后進行調整。對癥治療休息與飲食：中毒癥狀重者臥床休息，予以進食富含營養及多種維生素的食物。