醫療服務與弱勢群體支持仇雨臨6?1?弱勢群體醫療服務的現狀與問題本報告分析的弱勢群體主要集中于城市中負擔不起醫療費用開支的低收入貧困人群，具體可以分為以下三類人員［1］：一是困難的國有、集體企業中的職工。這類企業由于生產和經營有困難，職工沒有參加基本醫療保險。當職工患病時，既不能享受基本醫療保險待遇，本企業又無力支付醫療費用；二是享受城市最低生活保障的居民，目前他們還沒有被納入城鎮基本醫療保險范圍；三是在職職工和退休人員。他們盡管能夠享受基本醫療保險待遇，但是一一旦發生大額醫療費用，個人自付比例比較高時，其中的低收入職工、體弱多病的職工和退休人員也難以承受。6.1.1.1.貧困人群的醫療費用負擔表6-1：城市貧困人群的收入、支出及醫療情況最大值平均值標準方差總收入（元■/月j6363799.2555.9總支出〔元/月〕8540702.1629.4匡療費支出C7L/月）7000189.0505.0匡療費占總支出比重包）9719.620.3從上表可見，貧困人群用于醫療費用的開支還是很高的，平均值為19.6%,最大值為97%。盡管方差指標顯示貧困人群在醫療支出上的差異比較大（20.8%），仍然可以斷定，弱勢群體花在看病治病上的費用是一筆相當大的開支，成為他們日常生活的一大負擔。6.1.1.2.貧困人群的看病方式和醫療費用支付形式首先請看下表：表6-2：城市貧困人群的看病方式幣、區級醫降社醫工生保健站單位工生所私人謬所目己芟點螢目己挺看苴他201(16.6%)12(10.2力51(4.1%)41C3.3%>940<75?P%)339<32?2%)46(3 .7%)表6-3：城市貧困人群醫療費支付形式支付形式人數□分比有效白分比魚費醫療1209?747勞保醫療272.22.2犬病統籌⑹13.013.0商業醫療糅險10.10.1臺作醫療1S1?51?5自費88271.271.4苴他加2.12.1缺失值30.2總數1233100.0表6-2是針對調查問卷中“平常家人得了頭疼腦熱這樣的小病，你會選擇何種方式處理？（復選）”問題的回答。從填答結果發現，絕大多數人（75．9%）選擇自己買藥治療，另外還有相當數量的人（32．2%）是不看病，自己硬挺。究其原因不外乎是因為去醫院、診所、保健站花錢多，而那些已經下崗、失業的人因為已離開原單位，也不方便回單位衛生所就醫，或原單位根本就沒有衛生機構。由表6~3可知，在醫療費用支付方面，71．4%的被訪者是自己負擔。貧困群體本來收入就很拮據，而在求醫問藥上的開支幾乎完全靠自己承受，這必將加重他們的生活困難，使其陷入更深的貧困。6．1．1．3．疾病是貧困群體生活困難的一個主要原因調查中有一道題提問：“您家生活困難的最主要原因是什么？（多項選擇）”，資料統計并排序后的結果如下：表6-4：貧困人群家庭生活困難的原因（%）項目第一位第二位第三位彖里百畏期患病的病人和老人，醫療費負擔志重29124?9彖里有殘換人或箱神病人，負擔重19.4132.3彖里勞動力太少，需要莠活的人口雪6.912.26.5工資低,不夠開銷15?315?19?3主姜勞動力下崗或失業J血用目前找工作比轅因難21.616.19.5退休金收入低2?蘆4?E其他4?1芥72?3另一項關于同一問題，以不同提問方式進行的調查邙限選一項），也得出了同樣的結果：表6-5：困難家庭生活困難的主要原因誹序選項白分比1工資收入低「入不敷出57.02主雯勞動力長期下崗或失業』找工作很難43.53復子上學費用高』淹以負擔41.04彖中有殘疾人或藉神病人，經濟和生活負擔重33.□5彖有茲期患病音，醫藥費不堪重負唸.56親戚、朋友生活水平較低，沒有力呈接濟、援助35.67家庭勞動力少，需要養活的人口多21.1g14.09耳他原園9?7表6-4和表6-5共同說明疾病已經成為貧困人群生活困難的主要原因之一。從表6-4可以看出，有29%的人認為貧困的第一位原因是“家里有長期患病的病人和老人，醫藥費負擔太重”，比例最高；另有19.4%的人將貧困的首要原因歸于“家里有殘疾人或精神病人，負擔重”。將這兩項與疾病有關的項目選擇人數加總，總比例就會達到48.4%。就是說，將近有一半的人認為主要困難來自疾病。在表6-5中，與疾病有關的選擇位居第4和第5，分別是39%和38.5%，是繼工資收入、失業和孩子教育后的主要困難原因。這表明，疾病的確是貧困群體生活的沉重負擔，不少家庭和個人正是“因病而貧”。6.1.1.4.貧困人群對其健康和醫療狀況不滿調查中有這樣一個問題：“目前，您對生活各方面感到最不滿意的是什么？（最多選三項，且按不同程度排序）”被調查人員的回答如下：表6-6貧困人群生活中不滿意的事情排序（％）項目第一位第二位第三位總提及率家庭收入低，生活水平低43.61S.37.7眇&身體不好，沒錢治病21.318.012.152.0役錢供子女上學10.721.27?Q3S.9主要勞動力冉就業更涯3.910.17.427.0痔不到他人的尊重，在社會受歧視0.71.41.73.8感到未來的生活役有保障，心理壓力大5.99.915.431.2政府和社會對低收入家庭的幫助不夠2.14.17.414.2其他2?50?91?14?5“身體不好，沒錢治病”位于“家庭收入低，生活水平低”之后，居首選的第二位（21.3%）。另有18%的人將其排在第二選擇，12.7%的人將其排在第三位，總提及率是52%，僅次于“家庭收入低，生活水平低”。細心分析不難發現，以上選擇結果再次印證了貧困與疾病的互動關系。家庭收入是一個家庭生活的最根本的物質保障，如果收入高，看病治病等生活需求就有足夠的資金支持，人們也不必擔心“身體不好，沒錢看病”的問題。但如果收入低，一方面因飲食、營養、衛生和居住條件有限和心理壓力，容易造成貧困人群更加困難，另一方面又沒有條件就醫或醫療費用開支大致使家庭生活更加困難，最終陷入“窮f病f窮”或“病f窮f病”的惡性循環（劉仲翔，2002）。6．1．2．醫療保障的制度性缺陷從社會正規制度安排來看，理論上人們的醫療保障至少可以從社會醫療保險、最低生活保障制度和商業保險三個渠道獲得。但由于制度設計的局限性和制度之間缺乏配套和銜接，以及經濟利益導向（商業保險）的作用，最終使弱勢群體游離于醫療保障的制度之外，沒有得到體制上的醫療保護。6．1．2．1．弱勢群體與城鎮醫療保險制度20世紀50年代初，國家建立起城鎮職工的醫療保險制度即公費醫療和勞保醫療。前者覆蓋機關、事業單位工作人員，革命傷殘軍人和大學生，其經費來源于國家財政撥款；后者的對象主要是國有企業職工，部分集體企業參照執行。經費從企業提留的福利費中列支。職工醫療保險制度的主要特點是：第一，就業與保障高度重合。只要有工作單位，就有醫療保障。第二，醫療費用完全由國家和企業承擔，職工個人不負擔任何經費責任。第三，在勞保醫療中，職工的醫療保險由各個企業負責，沒有社會統籌和調劑。我國職工醫療保險制度的實施，對于保障職工的身體健康，解除職工在醫療上的后顧之憂，促進經濟發展，維護社會穩定都曾發揮了積極的作用。但由于它是計劃經濟的產物，無法適應經濟體制市場化改革的需要。具體表現為：傳統醫療保險社會化程度較低。原有的勞保醫療制度只包括國有企業職工，集體企業參照執行，而大量在經濟改革后出現的多種經營形式的企業職工被排除在外。“企業辦社會”的體制，使國有企業背上沉重的社會保障負擔，且不同類型企業負擔畸輕畸重，造成國有企業在市場競爭中處于不利境地。傳統醫療保險籌資手段不合理。我國長期以來把醫療保健當作純粹的福利事業，因此醫療經費完全由政府和企業承擔，職工個人不交納任何保險費，也基本上不負擔醫療費用。職工的費用意識和自我約束意識淡漠，成為醫療需求過度和醫療資源浪費的根源。據調查，不合理的醫療費用支出約占職工醫療費用開支的20-30%。[2]傳統醫療保險償付方式缺乏有效的制約機制。職工醫療保險一直沿用傳統的醫療保險中第三方事后按服務項目付費的方式支付醫療費用，因此對醫療服務供方（醫院和醫生）缺乏有力的約束受經濟利益的驅使，供方為需方（病人）提供過量的和高價的服務甚至醫患“合謀”套取國家衛生資金的現象大量存在。傳統醫療保險產生出醫療供給不足與醫療資源浪費并存的矛盾。在醫療資源嚴重浪費的同時，還存在著某些困難企業、職工醫療費長期不能報銷的問題。這不僅影響了企業職工（包括離退休職工）的身體健康和感情，也不利于社會的公平和穩定。傳統醫療保險管理體制不健全。公費醫療，勞保醫療的醫療服務機構分屬于衛生部門和勞動部門兩個系統，二者各自為政，各行其道，無法進行整體區域衛生規劃和行業管理，也不可避免地導致醫療資源的重復配置和浪費。這種缺乏統一的宏觀調控，部門分頭管理，難以協調的問題阻礙著我國醫療保險行業的健康發展。中國醫療保險制度改革始于20世紀80年代初，經過試點改革和推廣，終于形成了中國城鎮職工新型的醫療保險制度框架。其標志是1998年國務院頒布的《關于建立企業職工基本醫療保險制度的決定》，從此我國醫療保險制度改革進入了一個新的歷史階段，實行了近半個世紀的公費醫療和勞保醫療制度，將逐漸被新的職工醫療保險制度所代替。新制度的基本內容包括以下幾個方面［3］：第一，“廣覆蓋，低水平”，保障職工基本醫療需求。“廣覆蓋”指新制度實施的范圍廣泛，包括所有城鎮用人單位及其職工，企業（國有企業、集體企業、外商投資企業和私營企業等），機關、事業單位，社會團體民辦非企業單位及其職工都要參加基本醫療保險。“低水平”是考慮我國目前生產力水平還比較低，財政和企業承受能力有限的國情而確定的原則，即：新醫療保險制度從低水平起步，平穩發展。體現在籌資水平上，就是單位繳費率為職工工資總額的6%左右，職工個人繳費比例為本人工資收入的2%左右，并在此基礎上提供基本醫療水平的保障。第二，基本醫療保險費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。基本醫療保險費由用人單位和職工個人按工資收入的一定比例共同交納。一方面增強了職工個人保險意識和成本意識，另一方面減少了政府和企業的負擔。第三，社會統籌和個人帳戶相結合。醫保資金由統籌基金和個人帳戶基金組成，國務院《決定》明確指出，統籌基金和個人帳戶基金的支付范圍要分別核算，不能相互擠占。個人帳戶主要支付門診或小病醫療費，統籌基金支付住院或大病醫療費。統籌基金起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右，即統籌基金支付范圍是起付線以上和封頂線以下的部分。據報道，截止到2002年5月底，全國342個地級以上的城市已經啟動醫療保險制度改革，實施面達到98%。實際繳費參保人數達7828萬人，占全國應參保人數的47%。醫療保險制度改革得到了社會各界普遍的關注和認同。到2001年底，全國基本醫療保險基金收入384億元，支出244億元，滾存結余253億元。從10省區職工問卷調查看，71%的參保職工對醫療保險制度改革比較滿意。[4]盡管城鎮職工醫療保險制度改革已經取得了不小的成就，但仍然存在一些問題，其中最突出的一個問題就是覆蓋面窄，不到50%。大量鄉鎮企業、非正規就業人員、特困企業以及負擔重的國有企業尚難參保。據全國總工會對部分省市困難企業參加基本醫療保險狀況的調查，發現困難企業參保難是醫療保險范圍有限的一個重要原因。例如，遼寧省大連市總工會抽樣調查的35家困難企業中，有22家沒有參加基本保險，占被調查企業的63%。有關人士認為，造成這種局面的原因主要是一些醫改地區政府財力有限，地方企業、特別是中小企業效益較差，無力繳納醫保資金。因此為了避免出現欠款，確保醫保制度的平穩發展，社保部門拒絕困難企業參保。出于同樣的考慮，一些地區還對退休職工多的企業參保設置障礙。因為醫保繳費是根據在職職工工資比例確定，而醫保待遇享受對象則是包括退休職工在內的全體職工。這類企業往往繳費少，而社保部門的支出大，是保險中的“逆選擇”。還有一些特困企業沒有能力參加保險，它們連工資都發不出來，更不用提繳納保險費了，所以企業和職工缺乏參保的意識和能力，或者干脆放棄參保。困難企業參保難的直接后果就是職工醫療得不到保障，給職工及其家庭生活帶來沉重的經濟負擔。目前國家實行的新的醫療保險制度，基本上仍然是建立在保險運作機制上的，即先繳保險費，再享受醫療保險待遇，權利與義務對等。覆蓋范圍也基本上是國有企業或正規就業部門的職工，屬于在職保險。即便如此，通過上面分析也可發現，困難企業仍然被排除在醫保范圍之外。雖然在職，也不一定享受得到醫療保障。那些其他弱勢群體成員，就更不可能獲得社會醫療保險待遇了，因為他們本身就從體制上被排除在外。尹志剛教授的調查反映了貧困群體享受社會保障的情況。表6-7貧困群體享受社會保障的情況（%）醫療保險丈病頸蒔失業傑陰養老傑險攝低生活傑障金繪低工費孫時足頗1S?417.710.324.090?020?6拖矢14.513.71.92.S□.04.04.32.51.71.3□.0□.362.766.0E6.172.1P.974.6忘計99?999?9100?0100?099?9100.0在貧困群體中，有近2/3的人沒有參加醫療保險（62.7%）和大病統籌（66%），而在參加醫保或大病統籌的人口中，能按時足額報銷醫療費的不足20%（分別是18.4%和17.7%）；拖欠和領不到的分別為18.8%和16.2%，說明弱勢群體基本上沒有受到基本醫療保險制度的保護。城鎮職工醫療保險制度的另一個問題是保障水平不足，主要表現在以下幾個方面：由于受籌資比例、資金平衡等條件的限制，基本醫療保險制度設立了起付線，對低收入者來說，起付線的門檻偏高。2001年全國職工平均工資為10870元（《中國統計摘要2001》），按職工平均工資10%設定起付線，平均是1087元。一些大中城市的起付線更高。這對于低收入職工、早退休職工來說，單是承擔起付線以下的醫療費用就會超過其月收入，更不用提其他自付費用了。按現行基本醫療保險制度的規定，超過封頂線（職工年平均工資的4倍）以上部分的醫療費用，社會醫療保險不予支付。事實上，超過封頂線以上的高額醫療費用主要發生在患慢性病、重病、特殊病患者和老年人群。椐衛生部的一項調查顯示，老年人患慢性病的比例達71．4%，比普通人群高1倍多，有42%的老年人患有2種以上的疾病。如果沒有其他補充醫療保險來分解這種高額醫療費用風險的話，這部分人就很可能出現因病致貧和因病返貧的現象。參保職工自付醫療費用比例比較高。依據現行政策，除了上述兩項開支外，參保人應當自付的醫療費用還包括：起付線以上、封頂線以下的部分費用，個人自付比例一般為10%左右，有些統籌地區達15-20%。特殊檢查、治療費用（如CT、核磁共振等）自付比例一般為20%，甚至30-40%。此外，還有不列入基本醫療保險范圍的其他項目費用需要個人自付，再加上醫藥衛生體制因素的不利影響，如某些醫院受經濟利益驅動，存在亂收費、濫檢查、開大處方和開高價藥的問題，以及藥品生產流通環節存在虛高定價、吃回扣等問題，進一步加重了患者的醫療費用負擔。據一些統籌地區的重點抽樣調查，參保者因病住院由個人自付的醫療費用約占住院總費用的30-40%，少數高達50%。[5]以上資料說明，即使能夠享受基本醫療保險的低收入職工和退休人員仍然面臨著負擔醫療費用的困難。6．1．2．2．弱勢群體與城市居民最低生活保障制度隨著中國經濟體制的轉型，中國的社會結構也發生了劇烈的變化，其基本特征之一是社會階層化越來越明顯和不同社會群體的兩極分化。在城市中的表現就是貧困現象的日益突出。20世紀90年代初，社會學界就提出了城鎮居民的“新貧困問題”［6］，并認為隨著市場經濟的發展和企業改革的深化，這些問題將會更加嚴重甚至會威脅到社會穩定。造成新的貧困人口增長的原因大致有以下幾點［7］：一是在深化國有企業改革，建立現代企業用工制度過程中下崗、失業職工人數增加，導致部分職工收入減少，生活困難；二是國有企業外的其他經濟成分沒有納入到社會保險網絡，在這些企業就業的人員，一旦遇到社會風險（如失業、疾病、工傷、老年等），就會因缺乏保障而貧困；三是原有的單位集體福利弱化，失去了對困難職工的生活補助功能；四是社會群體的收入差距擴大，相對貧困化問題突出，低收入階層收入水平低，生活質量下降。此外，近年來隨著教育體制的改革和農村勞動力向城市的轉移，出現了繳不起學費的貧困大學生和少數進城打工又找不到工作的貧困農民工這樣新的貧困人口群。為了解決城市新的貧困問題，上海市最早進行了社會救濟改革的嘗試，于1993年6月率先實施了城市最低生活保障制度。他們參照國際通行的做法，結合本地情況，制定了最低生活保障標準。1993年的最低生活保障線定為月均收入120元，凡人均收入低于這個標準的家庭均納入保障范圍［8］。國家民政部及時總結上海的經驗，在全國范圍推廣。1999年10月，國務院頒布了《城市居民最低生活保障條例》，使“最后一道安全防線”進入法制軌道。據民政部2002年7月19日公布的數據，截止到2002年6月底，全國享受城市低保的人數已達1930．8萬人，初步實現了“應保盡保”的目標。城鎮居民只要生活在貧困線以下，就可以獲得基本生活救助。從1999年《條例》實施開始到今天，中央財政補助逐年增加，低保覆蓋面不斷擴展。1999年中央財政補助4億元，2000年8億元，2001年23億元，2002年46億元。1998年底，全國只有184萬人享受最低生活保障，1999年底，增加到281萬人，2000年底為402萬人，2001年底為1170萬人，2002年6月底達到1930．8萬人。與此同時，各地最低生活保障標準也在逐步上調。根據《城市居民最低生活保障條例》規定，享受低保的對象為：“持有非農業戶口的城市居民，凡共同生活的家庭成員人均收入低于當地城市居民最低生活保障標準的，均有從當地人民政府獲得基本生活物質幫助的權利”。救濟標準參照當地維持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費用，并適當考慮水電燃煤（燃氣）費用以及未成年人的義務教育費用確定。可見，城市居民最低生活保障制度主要解決的是貧困人口的最基本生活問題。綜上所述，無論是現有的城鎮職工基本醫療保險制度，還是城市居民最低生活保障制度，在制度設計上，都將城市弱勢群體醫療保障置之度外，使其成為“邊緣群體”。一方面，弱勢群體成員沒有在正規就業部門工作，或者在困難企業工作，無法參加和享受社會醫療保險；或者即使能夠享受醫療保險，但由于其保障能力有限，不能負擔所有的醫療支出。當發生重大疾病或嚴重的慢性病時，弱勢人群同樣無法承受。另一方面，作為他們收入的重要來源甚至唯一來源的最低生活保障津貼只包括吃飯的錢，不包括看病的錢。一旦生病，只能用吃飯的錢來看病，結果是陷入更大的貧困。6．1．2．3．弱勢群體與商業醫療保險根據《中華人民共和國保險法》第二條的規定，商業保險是指“投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故所造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限承擔給付保險金責任的商業保險行為”。由此可見，商業保險包括兩層含義：保險是一種經濟補償制度；保險是保險人與被保險人之間的一種契約。國家鼓勵發展商業保險，將其作為完整的社會保障體系的一個組成部分。從商業醫療保險的功能上看，它的確具有化解疾病風險，補償醫療費用的重要作用，因此是人們可以選擇的醫療保障方式。但商業保險原則上認為任何風險都是在一定的價格上可保的，保險人（保險公司）擁有擔保哪些風險，接受或拒絕哪些人投保的權利。被保險的事件是那些被認為發生概率較小且隨機，可以將風險分散到一個大的人口群體的事件。從制度的觀點看，低收入者可能被排除在商業保險之外,這不僅因為他們被保險公司判定為“壞風險”，也因為他們負擔不起與他們自身風險相關的保險費。弱勢群體事實上是否參加商業保險呢？尹志剛教授的調查中涉及到這一問題，結果如下：表6-8：貧困人群參加商業保險的情況具俗險種人壽傑險意外保險丈病保險敎育傑險財產保闔沒有總計1.41.9□.50.40.395.499.S從整體上看，貧困人群參加各類商業保險的比率偏低，只有4.5%，其中參加大病保險的只有0.5%。對這一結果可能的解釋一是由于他們的收入偏低，沒有投保能力；二是因為弱勢群體通過商業保險來實現自我保障和預防意外風險的意識淡漠，對商業保險缺乏足夠的認識。但第一個原因更重要，商業保險以追求最大利益為經營目的。因此它不接受高風險又缺乏投保能力的弱勢群體。總之，在現有的社會政策和市場機制安排的框架內，弱勢群體的醫療保障問題還沒有得到有效的解決。6．4．完善醫療保障體系，構造弱勢群體的醫療救助制度在中國經濟和社會處于轉型期的今天，城市貧困人群和弱勢群體數量呈擴大的趨勢。他們的醫療需求很大，但他們往往沒有工作或只有低收入的工作，收入普遍低下，不能享受基本醫療保險和商業保險等制度保障。醫療問題關系到他們的生存和就業，關系到他們的貧困狀況的改善和重返主流社會的可能性。所以應該擴充現行的醫療保險制度和城市居民最低生活保障制度，建立專門針對城市弱勢群體的醫療救助制度。6．4．1．完善多層次醫療保障體系雖然不同年齡、性別、職業、收入水平的社會成員所擁有的經濟資源和衛生資源可能是不一樣的，其對醫療的需求也是不一樣的，但他們都同樣地具有享受基本醫療保障的權利。因此，必須建立多層次的醫療保障體系，以滿足不同社會成員的醫療需求。目前，我國在改革城鎮職工醫療保險制度的過程中，多層次的醫療保障體系正在逐漸形成，制度框架已初具雛形，即以城鎮職工基本醫療保險制度為主，以補充醫療保險（包括企業補充保險、公務員醫療補助、工會的大額醫療費補助）和商業保險為輔，以社會醫療救助為底線的多層次的醫療保障體系。職工基本醫療保險是國家強制實施的社會保險，目的是保障在職和退休職工的基本醫療需求。它的保障水平是有限的，只能保障一般門診和住院，費用支付標準在當地職工年平均工資的10%與4倍之間。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。如對生產經營存在暫時困難，資金周轉不過來的企業可以考慮社保機構與其訂立緩繳協議（合同），先讓職工加入醫療保險，待企業資金好轉時，將欠款一并繳清；對有部分繳費能力的企業，可以考慮調低繳費率，先建立住院統籌基金，讓職工享受住院保險；對確實無繳費能力，又無其他籌資渠道的企業，可以考慮通過變現部分國有資產，解決職工參保經費問題。補充醫療保險，無論何種形式，都可用于補助職工患重大疾病后，醫療費用開支超過基本醫療保險的最高支付限額之后的部分，緩解個人自付醫療費用的壓力和滿足更高的醫療需求。應加快補充醫療保險制度的建設，特別是企業補充醫療保險和工會舉辦的職工醫療補助制度，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償［15］。醫療救助是專門對罹患疾病的弱勢群體的社會幫助。對于弱勢群體中的在職或退休職工，先由基本醫療保險和補充保險兩個層次進行保障，如果仍然無力支付醫療費用時，再由醫療救助給予適當的援助；對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的殘疾人的就醫，要給予更多的幫助。目的是使弱勢群體同其他社會成員一樣，公平地享有健康的權利，不致因貧困而放棄這一人的最基本需求。醫療保障體系的每一個層次均有其特定的服務對象、服務手段、服務標準和服務目的。應強化不同層次的醫療保障分工和職能，能夠在基本醫療保險和補充保險層次解決的醫療費用補償問題，盡可能由這兩個層次解決。醫療救助只負責前兩個層次不能覆蓋的社會成員，處理前兩個層次不能承擔的醫療費用問題。三個層次就象三個支柱，共同支撐起我國的醫療保障制度大廈。6．4．2．建立新型的醫療救助體制醫療救助從其定位上看，它既是醫療保障體系中的最低層次，同時又是整個社會保障系統中社會救濟的一個組成部分，是對城鎮最低生活保障制度的完善。醫療救助的含義可以概括為：政府和社會對貧困人口中因病而無經濟能力進行治療的人實施的專項幫助的行為［16］。這項制度的意義重大，實施醫療救助是政府的職責和對人權的尊重。聯合國大會1948年通過的《世界人權宣言》規定：“人人有權享受為維持他本人和家庭的健康和福利所需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫療和必要的社會服務；在遭到失業疾病、殘廢、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受保障。”［17］聯合國1978年的《阿拉木圖宣言》提出，每個國家都要實現“人人享有衛生健康”的目標。因此公民獲得醫療保障是其基本的生存權利，政府有責任予以維護。同時，醫療救助也是使貧困家庭最終擺脫貧困，重返主流社會的治本之策。疾病既是貧困的原因，又是貧困的結果。切斷“病——貧——病”鏈條的有效辦法就是從根本上去除致貧的根源。醫療救助制度因其面對的是弱勢群體，他們有很高的醫療需求，但不具備醫療費負擔能力。因此，醫療救助制度的建構是一個復雜而慎重的工作。下面筆者在綜合現有文獻和有關人士觀點的基礎上，提出一些醫療救助制度設計的思考。6．4．2．1．弱勢群體醫療救助的一般原則在建構醫療救助制度時，應考慮必要的行為準則和約束條件。為此，提出醫療救助的一般原則如下：第一，公平性。醫療救助覆蓋到每一個弱勢群體成員，保障他們健康生存的權利。第二，低標準。不完全是從救濟對象的需求出發，而是以資金的可能性確定救助水平，量入為出。第三，可及性。救助對象比較容易地得到醫療服務和醫療費用補償。社區衛生服務是最基本的醫療救助方式第四，互助性。鼓勵社會成員之間的互助互濟。充分利用居委會、鄰里和親戚等社會關系網絡幫助弱勢群體成員戰勝疾病，走出困境第五，協調性。各相關職能部門打破部門利益觀念，密切合作，共同編織醫療救助網絡。具體來說，形成財政部門出資，衛生部們提供醫療設施和醫務人員以及優質低價的服務，勞動保障部門參與，民政部門具體管理的運行體制。第六，社會化。動員社會各方面力量積極參與醫療救助活動，采取多種渠道籌集資金，確保弱勢群體的醫療救助可持續發展。6．4．2．2．弱勢群體醫療救助的基本思路弱勢群體的醫療救助應該是以政府為主導，社會力量廣泛參與，通過醫療機構提供服務的綜合援助行為，旨在恢復患者健康維持其基本生存能力。具體而言，在籌資機制上，以政府投資為主，同時充分利用民間力量多方籌集醫療救助資金。借助非政府組織（如慈善機構參與和社會捐贈，以及其他資金來源（福利彩票和社會義賣的收益），大力開展民間救助事業。這樣做，一方面可以減輕政府的壓力，彌補政府財力的不足，另一方面，可以增進社會成員之間的互助互愛發揚人們樂善好施的美德。在資金管理上，采用專項基金形式。國家撥款的醫療救助金，可考慮按當地最低生活保障標準增加一定的比例（如廣州市按最低生活保障標準人月增加14%安排基本醫療救助金），由各地財政通過增加預算安排。另外，把福利彩票所得的一部分收入劃入基金。同時發動慈善組織和社會個人進行募捐，對出資的個人予以減免個人收入所得稅和精神獎勵。基金的管理，既可以納入城鎮最低生活保障基金，交由當地民政部門統一管理，統一使用；亦可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。在救助方式上，實行三級醫療救助體制和雙向轉診制度。社區衛生服務、福利醫院（專門為弱勢群體服務的市級醫院）和市（省）中心醫院構成救助網絡，分別負擔不同的功能。社區衛生服務（社區醫院）負責一般疾病的治療和慢性病的長期護理，以及社區健康和預防工作。救助對象看病，先接受社區醫生治療。當社區醫生無法治療時，再將病人轉移到福利醫院。福利醫院有較先進的醫療設施和醫療手段，以及更高技能的醫務人員，負責較嚴重疾病的診治；碰到少數疑難雜癥，福利醫院也無計可施時，可進一步將病人上送到市中心醫院（三甲醫院）。與此同時，建立從中心醫院f福利醫院一社區醫院的向下逐級轉診制度。當病人在上一級醫院確診或手術后，治療和康復階段可以在下一級醫療機構進行。6．4．2．3．弱勢群體醫療救助的具體內容醫療救助的具體內容表現在確定救助對象、救助方式、救助標準、實施程序、資金來源、管理體制、檢查監督等各方面的規定性。以下結合各地實施醫療救助的經驗，提出醫療救助制度的一個基本框架［18］。（1） 救助對象救助對象為城市貧困人口，包括家庭人均收入低于當地最低生活保障標準的低保對象和家庭人均收入略高于低保標準（低保標準的150%以下）、但由于醫療費用過高，導致其實際生活貧困的人。（2） 救助方式救助方式可以分成兩種形式：即現金補助和醫療服務。前者是醫療救助對象通過申請，并獲得批準后得到的醫療救助金；后者是由衛生醫療機構向救助對象進行的直接診斷和治療行為。醫療服務主要由社區衛生組織提供，包括預防、保健、醫療、康復、健康教育等一系列活動。（3）救助標準對救助對象在掛號費、治療費、藥費、住院費等費用酌情實行一定比例的減收或全部免收。同時確定最高給付標準，如上海市規定全年累計醫療救助金額一般不超過5000元，北京市不超過10000元，廣州市每人每月基本醫療救助額度以當地最低生活保障標準的14%為限。（4）資金來源政府撥款和社會籌集相結合。政府撥款是醫療救助資金的主體，可考慮由中央、省、市三級財政共同分擔救助資金。對于比較發達的地區，可由省市級財政按一定比例分擔；對于不太發達或很不發達的地區，特別是“老、少、邊、窮”地區的城市，中央財政要參與分擔。越窮的地區，中央財政注入的資金比例越大。同時政府鼓勵社會組織不同形式的捐助，并采取多種優惠政策予以支持（5）實施程序醫療救助的實施步驟可以直接納入城市最低生活保障制度的規范化程序當中。具體內容包括：申請人提出申請并提供有關材料；居委會調查，街道辦事處核實，區民政局審批，市民政局備案等。在操作過程中，嚴格執行各項規章制度。（6）管理體制各相關職能部門明確分工，各司其職。民政部門是管理主體，要與財政部門、衛生部門、勞動保障部門加強合作。民政部門利用傳統上一直負責城市弱勢群體生活的優勢，利用現有的民政工作網絡，實施救助政策。具體操作上，可借鑒上海市建立的“三級管理，四級服務”的社會救助和幫困網絡［19］。一是由市委、市政府建立“社會保障工作協調小組”；二是區縣一級設立社會保障委員會等協調機構；三是加強街道（鄉鎮）一級專門的救助工作機構建設，組建領導機構、辦事機構，并積極培育其他救助幫困的民間組織；四是在居委會設1至2名社會救助協理員，受街道委托開展工作。上海市的特點是實行政事分開，社會救助管理