2017年4月急腹癥的定義急腹癥：是指腹腔內、盆腔內、腹膜后組織或臟器發生了急劇性病理變化，而產生的以腹部癥狀、體征為主，同時伴有全身反應的臨床表現。急性腹痛是急腹癥的常見臨床表現。腹部的解剖四區（通過肚臍作一水平線和一垂直線）。九分法（肋弓下緣連線和兩髂前上棘連線為兩條平行線，左右髂前上棘與腹中線連線的中點為兩條垂直線）。急腹癥的病因和分類

（一）、炎性疾病1、急性膽囊炎：表現為突發的右上腹劇烈疼痛，常間歇性加劇，并向右肩背部放射伴寒戰、發熱、惡心、嘔吐、腹脹等。血常規見白細胞增多、核左移。查體莫非氏征陽性。右上腹有明顯的壓痛和肌緊張。1/3患者可觸及腫大的膽囊，40﹪-50﹪患者可出現黃疸。2、急性胰腺炎：水腫型癥狀輕，最多見，積極保守治療有效。出血壞死型病情為重，死亡率高。現主張包括手術在內的個體化治療。以飽食、酗酒、膽道梗阻、精神激動為誘因，特別是膽源性胰腺炎占主要表現為急性中上腹痛，常陣發性加劇并向左腰背部放射，常伴發熱、惡心、嘔吐，體檢見腹脹、肌緊張。血清淀粉酶(6-12,48，3-5)血脂肪酶（24,7-10）測定對診斷有重要意義，但排除其它可能引起血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指腸穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等。3、急性梗阻性化膿性膽管炎：表現右上腹痛、寒戰、發熱、黃疸等；出現休克或精神癥狀時，死亡率高。治療原則是急診手術解除膽道梗阻，降低膽道壓力，并通暢引流。4、急性闌尾炎：以轉移性右下腹痛為特點，但非絕對常有發熱、惡心、嘔吐。白細胞計數增多，且中性粒細胞分數增加。體檢：腹部壓痛集中于麥氏點，后位闌尾時腰大肌征常為陽性。需注意老人、小兒、孕婦及全身衰弱病人可無明顯肌緊張。（二）、器官破裂或穿孔性疾病：1、消化性潰瘍急性穿孔：病程可分為三期：第一階段為化學刺激期，胃內容物流入腹腔形成化學性炎癥刺激腹膜，腹膜刺激征明顯。第二階段為化學反應期，因穿孔幾小時后大量腹腔炎性滲出中和了胃酸，腹痛反而減輕，極易忽視而延誤手術時機。第三階段為化膿感染期，通常病情為重，死亡率高。腹部平片可見膈下游離氣體，有助于診斷。2、胃癌急性穿孔：年齡超過40歲，全身情況差，明顯消瘦，曾嘔吐咖啡色胃內容物，穿孔前疼痛不規律，頑固性腹痛，口服堿性藥物無效者，應診斷。3、急性腸穿孔：可因腸壞死、潰瘍、外傷等原因所致，多見于腸結核、慢性結腸炎、急性出血壞死性腸炎、結腸阿米巴病等，應注意與急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎穿孔、以為妊娠破裂相鑒別。(三)、梗阻或絞窄性疾病

1、膽道系統結石：膽總管結石、膽囊結石、肝膽管結石均可引起右上腹或右季肋部疼痛，伴發熱或黃疸等表現，是因結石梗阻了膽道引流，繼發感染等所致。急診手術的目的在于解除梗阻、通暢引流、消除病灶。2、急性腸梗阻：臨床常見，依病情可分為機械性、麻痹性、血運行三種。依腸管局部病理改變又可區分為單純性和絞窄性，后者腸管出現血運障礙。機械性腸梗阻最常見，確診后須進一步判斷單純性和絞窄性，并明確病因（粘連、嵌頓性疝、腸扭轉、腫瘤、腸道蛔蟲、腸套疊等）。（四）、腹腔臟器破裂出血性疾病腹腔臟器破裂出血可因外傷、腫瘤、炎癥等原因所致，均有類似的急性失血乃至休克表現，常表現為突發腹痛、膚色蒼白、冷汗、手足厥冷、脈搏細數、進行性紅細胞與血紅蛋白減少、休克等有外傷史者應注意肝、脾等實質性臟器破裂出血。有肝區痛、消瘦等表現者，應考慮肝癌破裂出血。生育年齡婦女應注意意外妊娠破裂可能。(五)、腹腔血管性病變1、腸系膜上動脈栓塞：栓子多來自于心血管系統，如心瓣膜疾病、房顫、感染性心內膜炎、心梗后等形成血栓，少數因動脈硬化所致。腹痛常突然發作，呈持續性并陣法性加劇。體檢可見腹脹，壓痛明顯，范圍較廣。腸管缺血壞死后可有明顯腹膜刺激征。治療原則，應積極手術探查。2、腹主動脈瘤：最常見原因為動脈粥樣硬化。其破裂出血死亡率極高。約有70﹪出血破入后腹膜，25﹪破入游離腹腔。其典型癥狀是急性腹痛、腰背痛，迅速發生休克。唯一有效的治療方案是迅速手術治療，有效地控制瘤體的近心端，并做相應的外科處置。（六）其他疾病腹外臟器疾病和全身性疾病某些胸部疾病，肋間神經炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性鉛中毒、腹型紫癜、腹型風濕熱、某些原因造成的溶血表現為急性腹痛，應注意鑒別。3、發病的特點腹痛部位與相應區域的臟器病變關系密切。腹痛性質具重要診斷價值。陣發性腹痛為空腔臟器平滑肌痙攣所致，，如胃腸、膽道、輸尿管等，絞痛為其中最劇烈者。持續性腹痛多因急性炎癥、脹氣、缺血、出血或腫瘤侵潤。刀割樣腹痛是化學性腹膜炎的特點，如胃十二直腸穿孔、急性出血性壞死性胰腺炎等。膽道蛔蟲病表現為鉆頂樣疼痛。某些腹外疾病如大葉性肺炎、急性心包炎、急性心肌梗死、糖尿病酮癥酸中毒等。牽涉痛具有重要的診斷意義，如膽絞痛時右肩背部放射痛。急性闌尾炎早期腹痛在胃區或臍周，漸轉移至右下腹。急性胰腺炎時腹痛常向左腰背部放射痛。1/3胃十二直腸潰瘍穿孔患者因膈肌腹面受刺激而出現肩部痛。輸尿管結石絞痛常向腹股溝會陰部、大腿內側放射。肝膿腫會因膈肌受刺激可出現右側肩部痛。4、急性腹痛與伴隨癥狀的關系急性腹痛伴腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，提示腸梗阻。腹痛伴血便提示腸套疊、絞窄性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腸系膜動脈栓塞或腸系膜靜脈血栓形成等。腹痛伴血尿，多為泌尿系結石。急性腹痛伴腹瀉，多為急性胃腸炎、細菌性疾病、急性闌尾炎、急性盆腔炎等。急性腹痛伴寒戰、發熱，多為膽道系統炎癥、腹腔臟器膿腫等。5、其他育齡期女性出現急性腹痛時，應詢問月經及婚育史。停經1-2月出現腹痛、失血表現，應考慮異位妊娠破裂。卵巢濾泡或黃體破裂表現為腹痛和失血。（二）體格檢查1、一般檢查通常看病人的營養狀態有無明顯變化，如晚期腫瘤、結核、腸傷寒、肝膿腫等營養狀態較差。急腹癥病人通暢為急性病容，表情痛苦。希氏面容（表情痛苦，面色灰白，兩眼無神，額部冷汗，眼球凹陷，兩顴突出，鼻尖峭立）常為急性彌漫性腹膜炎的表現。但體質弱、反應差的病人，尤其老年人，或晚期的急性彌漫性腹膜炎，或胃十二直腸潰瘍穿孔初期休克反應期，病人可能腹痛不顯著或自覺減輕，應引起警覺。腹腔炎癥性疾病和穿孔性疾病患者多采取固定體位，如側臥蜷曲，以減輕腹膜刺激。陣發性絞痛患者則坐臥不寧，輾轉反側。皮膚、鞏膜蒼白見于貧血、休克腫瘤等消耗性疾病及內出血。黃疸多見于肝臟、膽道、胰腺疾病。黃疸伴腹痛、高熱、休克、昏迷是急性梗阻性膽管炎的表現。觸診應由無疼痛處開始，逐漸移向痛處，并由淺入深逐層觸診。壓痛、反跳痛、肌緊張是腹膜炎的重要體征，局限性或彌漫性代表腹膜炎的程度與范圍。隨病情變化，壓痛、反跳痛、和肌緊張會發生相應變化。急性胃腸穿孔時，胃腸內容物流入腹腔刺激腹膜，引起化學性腹膜炎，腹壁常成板樣硬。胰腺位置深在，炎癥時腹肌緊張一般為輕度至中度。通常，細菌性腹膜炎時腹肌緊張最顯著，其次是阿米巴性，血性腹膜炎肌緊張較輕。但年老體弱者，尤其合并重度毒血癥時肌緊張通常不明顯。另外腹部脂肪厚而松弛，或腹肌不發達者，肌緊張亦不明顯，此點需引起重視。胃腸穿孔早期腹膜炎體征局限，繼而轉為全腹彌漫性膜炎，但仍以穿孔處壓痛最顯著。應注意對比查體過程中腹部觸痛的特點。急性腹膜炎患者常拒按，而慢性鉛中毒而喜按。觸診時發現的包快應注意其部位、大小、硬度、活動度、邊界、表面情況、壓痛反應等。炎癥性包快多有明顯的壓痛，惡性包快表面不光滑，多無壓痛，囊性包快觸軟，表面光滑或有波動感。源于大網膜、腸系膜、胃腸的腫塊多活動良好，而肝、胰腺和腹膜后腫物多不能活動。叩診：應從無疼痛處開始，用力要均勻。叩痛見于腹膜炎癥。叩診呈鼓音，提示胃腸脹氣或氣腹。叩診呈濁音或實音提示腹內有腫塊或積血、積液。腹腔內積液超過500ml時，移動性濁音（+）。肝濁音界縮小或消失可見于胃腸道穿孔、嚴重腹脹或肺氣腫病人。聽診：聞及震水音提示胃腸內大量積液，如幽門梗阻、急性胃擴張等。腸鳴音亢進，或伴有氣過水聲或金屬音，多為機械性腸梗阻。腸鳴音減弱或消失，見于麻痹性腸梗阻、腹膜炎、腸穿孔或壞死。聞及血管雜音提示腹內血管病變。直腸指檢：指套帶粘液及血液可能為腸套疊、直腸癌和腸炎。觸痛明顯或有波動感提示盆腔積膿或積血。宮頸舉痛飽滿，后穹窿穿刺抽出不凝血時，應疑異位妊娠破裂。（三）實驗室檢查1、血液學檢查紅細胞比容測定、紅細胞計數、血紅蛋白定量等有助于診斷肝脾破裂、異位妊娠破裂等出血性疾病。白細胞計數有助于了解機體抗感染反應能力，升高可見于泌尿生殖系統、消化系統等炎癥。另外，各種損傷如閉合性腹外傷等，白細胞計數也可增多。重度感染可見中性粒細胞核左移，但極重度感染，如粟粒性結核、敗血癥等中性粒細胞可減少。血糖測定可發現急性胰腺炎時血糖暫時性升高。血電解質檢查及血氣分析有助于判斷機體水、電解質代謝狀態和酸堿平衡狀況。4、腹腔灌洗液檢查具有重要的診斷價值。（四）影像學檢查X線、腹部超聲、CT等檢查。血管造影也有應用。六、急腹癥的處理原則急腹癥病情急重，需結合病史，體格檢查、適當的