一起流感樣病例局部暴發的調查分析

甘肅疾控中心8263459-215139191594642020/12/181學習目的：通過本案例的學習，應進一步思考或了解：1、什么叫暴發？流感暴發？2、暴發傳染病報告方法與程序3、確定暴發調查的病例定義4、流感暴發調查的采樣、檢測注意事項及結果分析要點5、如何確定流感樣病例暴發的病原6、流感暴發調查指引2020/12/182思考1：關于暴發（1）什么叫暴發？爆發通常是指在短時間內小范圍人群中突然發生較多的某種疾病或衛生事件。爆發的概念不是絕對的，依據不同疾病、地點、人群、時間以及其公共衛生意義而有所不同。如霍亂、鼠疫等后果嚴重的疾病，某地新出現的傳染病，嬰兒病房等特殊地點發生的疫情，既使發生的病例數較少，但其公共衛生意義較大，也可以稱為爆發。爆發和流行沒有絕對的界限。流行通常指在較大范圍內出現的事件。許多流行病學家傾向于用爆發而較少用流行這個概念，以避免“流行”一詞引起公眾的不安。（2）什么叫流感暴發？流感爆發通常指集體人群或較小區域內突然出現較多的流感樣病例。如：10%的人發病；1-2天內一個單位出現3例及以上的病例；病例中分離出流感病毒。（3）什么樣的流感發病情況需要上報？流感病例和爆發疫情均需報告。1、流感病例通過網絡直報系統報告；2、流感爆發疫情通過突發公共衛生事件報告系統報告；2020/12/183第一部分疫情報告（或信息的獲得）2004年9月29日，南方某省A市疾病預防控制中心接到該轄區B縣疾病預防控制中心“關于B縣C鎮三所中小學校2000多師生發生流感的調查報告”

9月27日，B縣教育局反映，該縣C鎮城區有三間學校自9月1日開學后的1～2周起，師生陸續出現發熱、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒等流感癥狀。發病急，大多是咽喉癢、痛或咳嗽后突然起高熱，發熱在38℃以上；病程短，多在2～3天內痊愈，少數病人病程維持1周左右。當天，經B縣疾控中心派人到現場調查后也初步認為疑似流感暴發，估計病例大約2000多人。請求市疾控中心協助調查。

2020/12/184市疾病預防控制中接到報告后，立即向市衛生局作A市疾控中心辦公室接到報告后，即派流行病學專業人員赴現場協助調查處理工作，同時將B縣疾控中心初步調查報告傳真給A市衛生局和市委，并上報省疾病預防控制中心。了電話匯報，并經市衛生局協調，組織市疾病預防控制中心流行病學調查人員及市第一人民醫院兒科、內科專業人員赴市四院進行了調查和診斷。2020/12/185思考2：你如何評價A市疾控中心辦公室在接到本次疫情報告時的處理？1、疾控中心辦公室應將情況向有關領導和業務科室報告，進一步核實疫情，再決定是否派人協助調查；2、直接把縣疾控中心初步調查報告上報不妥，應需進一步調查核實；3、A市疾控中心直接報告市委不符合法定程序。報告核實2020/12/186思考3：如果由你處理，你在接到本次疫情報告后，在上報前應該核實、進一步了解哪些信息？2020/12/1871、流行病學資料：病例數，人、時、地分布；2、臨床特點：臨床表現，病情嚴重程度（住院數、缺勤數），治療效果；3、實驗室資料：血常規檢查情況，是否做流感抗原、血清學檢測，是否采集病毒分離標本；4、當地一般人群中發病情況；5、禽類等動物間有無疫情。6、已經采取了哪些措施，疫情是否已呈下降趨勢。7、是否已通過突發公共衛生系統上報。2020/12/188對于疾病暴發，需要進一步了解的對疾病預防控制有關的信息，可以有以下幾個方面：1、與診斷及臨床特征有關的信息：主要臨床癥狀體征、典型（嚴重）病例、直接死因。能診斷為流感嗎？臨床化驗。實驗室的特征是什么？是否已做了相關的檢測以排除已知的病原？實驗室檢測：常規、特異？用了什么治療方法？有什么效果？2020/12/1892、與描述流行病學有關的信息：以前發生過類似的情況嗎？此病的基線發病率是多少？三間分布如何？時間、地點、人群分布特點其他學校發病？除學校外，其他人群發病情況如何？學生家人發病？2020/12/18103、與可能病因有關的問題有：呼吸道傳播？三間學校近期有無共同的特殊的群體活動？4、與管理有關的問題有：當地已經做了什么工作？有什么效果？誰參加了調查？調查結果當地的衛生官員認為發生了什么？2020/12/1811首先要做的，是與當地疾控中心、衛生局、教育局等有關人員電話聯系，問：你還能補充些什么呢？初步懷疑什么？這樣往往能了解到重要的補充信息，知道下一步打算。2020/12/1812思考4：假如你作為市疾病預防控制中心人員（專業人員或負責人）：（1）報告？如已通過網絡報告，將調查核實情況報省CDC。如未通過網絡報告，要求當地盡快通過突發公共衛生系統報告，省CDC應向省衛生廳報告。（2）現在由你決定是否派人到現場，為什么？如果下級請求支持，應派人赴現場。理由：報告發病人數多，發生在多個學校，應派人協助調查處理。1.報告？傳染病疫情報告（個案）突發公共衛生事件報告：報廳，網絡直報2.現在由你決定是否派人到現場，為什么？即派的理由緩派的理由不派的理由2020/12/18133）如果派，你將派哪些人到現場調查？主要包括流行病學、實驗室和（臨床專業人員）。流行病、實驗室（病毒學）檢驗專業人員。是否請臨床專家？因病情似乎不嚴重、不復雜，可暫不考慮請臨床專家。（4）出發前，需要進行哪些準備？（應急箱）組織準備；技術準備；物資準備（流行病學個案調查表、采樣用品，防護用品，相關資料）。準備呼吸道疾病（流感）個案調查表及相關技術資料；采集樣本的器材和保存液等；個人防護用品；錢和通訊用品；等。2020/12/1814背景二2004年9月29日上午，A市疾控中心派出的3名工作人員對B縣C鎮疫情暴發現場開展了流行病學調查。調查結果如下：1、基本情況該鎮地處沿海，總人口約4.5萬人，居住在鎮城區內常住居民約1萬人。2、確定病例定義為了進一步搜索病例，調查組確定本起暴發的病例定義為：2004年9月1日以來，該鎮一中、二中、中心小學出現發熱、咳嗽（頭痛、身痛）、咽痛、流涕（眼紅）、畏寒等流感癥狀之一者。2020/12/18153、發病情況調查組通過學校部分教師了解到，在9月開學初就已經出現了流感樣病人，但人數較少，未引起校方重視。自9月25日起，發病的學生逐漸增多。截止9月29日止，據縣疾病預防控制中心通過學校老師報告資料統計，該鎮二中、一中、中心小學校等三所學校，共報告流感樣病例336人，其中學生293人，教師43人。主要臨床表現為突發高熱、咽痛、咳嗽等流感樣癥狀，大多數輕癥病人無需治療，嚴重者經當地衛生診所或醫療站治療后痊愈。2020/12/1816思考5：關于病例定義：（1）為什么要確定病例定義？（2）你如何評價上述“病例定義”？2020/12/1817確定病例定義可使不同的調查人員按統一標準搜索病例，使不同地點、不同時間、不同人群發生的疫情可以互相比較。請學員說說平時現場暴發調查中是否注意到預先確定“病例定義”，為什么？確定“病例定義”的重要性、必要性？如何確定病例定義？2020/12/1818規范的病例標準確定：如果某人歸類為患該病，應列為調查病例臨床標準：時間、地區、人群簡單、實用、目的監測/現場病例定義不同于診斷標準病例定義通常用來監測，為發現、預警服務診斷標準，主要是針對個體，為治療服務因時、因地，因目的不同。根據不同的目的，可確定不同的病例定義，兼顧敏感性和特異性一般來說，定義病例最好運用簡單和客觀的方法早期調查應使用“松”的病例定義，以保證不漏掉病例（敏感性高）作病因研究時，盡量使用精確的病例定義，強調特異性，提高研究效率2020/12/1819病例定義的三要素：即在什么時間范圍內、某個地區、某個人群中具備某種臨床特征的人。時地人病例定義的分類疑似可能（臨床診斷病例）確診無論你使用哪種標準，對所有被調查對象必須運用同一種病例診斷標準并保證無偏倚。2020/12/1820敏感性強、特異性較差。（1）病例搜索不應局限在三所學校。理由：疫情已波及到3個學校，一般人群也應搜索；開學初已發生病例，提示社區疫情的存在。（2）癥狀表述不清楚。（3）定義中出現定義本身。（4）發熱應作為病例定義的必要條件再加上其他呼吸道癥狀中的一種及以上。2020/12/1821時：地：是否有理由局限在三間學校？其他學校？非學校呢？人：癥狀特征表達是否簡明？敏感和特異？2020/12/1822背景三2004年9月30日上午，省疾控中心專業人員與A市副市長、衛生局長、疾控中心工作人員到B縣政府，聽取B縣委、市政府、教育局、衛生局、疾控中心匯報情況。B縣疾控中心領導反映，C鎮教育部門當時說鎮城區三所學校有2000多學生發生流感樣癥狀，覺得事態嚴重，未經深入核實緊急向上級報告。三所學校實際發病人數、波及范圍尚需進一步調查核實。2020/12/1823思考6：你將從哪些方面深入調查，查明疫情的波及范圍、病例的三間分布？當地醫療機構流感樣病人就診、住院情況；（國外：在藥店了解藥品銷售使用情況）。在學校和社區搜索病例。按統一調查表調查病例。目前已知的只是通過學校老師報告有病的師生人數，要查明病例的三間分布：2020/12/1824（1）學校：A.了解全縣學校，重點是C鎮或附近學校，9月1日以來，師生發病缺勤情況（縣教育局負責）；a.全縣范圍內，可電話了解；b.C鎮及附近學校，要各校統計填報9月1日以來，每日發病數或缺勤數（以班級為單位）B.調查統計三間學校發病情況：a.每一個師生9月1日以來發病情況、缺勤，參加集體活動情況，流感疫苗接種情況；b.設計一覽表：基本情況、癥狀體征、缺勤、參加某活動情況；c.通過老師、學生自填、詢問調查了解。2020/12/1825（2）醫院診所、藥房了解縣醫院、鎮醫院、個體診所，近期收治流感樣病人的情況A.問：醫生，是否近期發熱感冒病人增多？B.看：門診登記、處方，統計或推測發熱感冒病人數、分布等。C.藥店抗感冒藥銷售情況？（3）村民社區調查了解其他鎮區、村莊流感樣病例發生情況（鎮政府負責初步了解，重點入戶調查）。2020/12/1826思考7：你將從哪些方面深入調查，查明本起暴發的病因？

1、流行因素調查：病例聚集情況，接觸情況，個人衛生；疫苗接種史等；2、環境衛生學調查：住宿、教室通風情況調查；3、病原學調查：如有快速診斷試劑，對部分病人進行快速診斷；（2）抗原檢查；（3）急性期和恢復期雙份血清檢查；（4）采集發病3天內的病例咽拭子等標本進行流感病毒分離。（5）調查禽間流感情況。2020/12/1827請學員說說什么叫病因？（1）流行病學病因A.分析學校、班級、村莊、家庭聚集性，初步分析可疑因素；B.選擇重點學校重點班級（？），對每一個學生（發病與未發病）進行重點調查，或者采用病例對照研究；C.選擇重點村莊（？），入戶調查，了解村民發病情況，分析學生發病與家人發病的先后時間關系等。（2）病原學病因A.檢測病人的外周血常規，了解白細胞計數等；B.采集現癥病人的咽拭培養呼吸道細菌；C.采集發病3天內，未使用抗菌素的病例的咽拭分離流感病毒；D.同時采集現癥病人血清、或已處于恢復期病人的血清，檢測流感病毒抗體；E.對于已采集發病早期的血清的病人，再采集其恢復期血清。2020/12/1828思考8：針對本次暴發疫情，請你提出在進一步深入調查的同時，要采取哪些措施？請你對教育部門提出預防控制建議。2020/12/1829一、采取措施：1、醫療機構加強監測，每日報告，學校加強晨檢，每日報告。2、做好健康教育咨詢，強化洗手。3、對高危人群進行預防性服藥。4、宿舍、教室保持良好通風。5、病人及時隔離、治療。6、醫療機構要采集病人標本進行，送實驗室進行病毒分離，做好院內感染控制。7、疫苗接種可行性？。2020/12/1830二、教育部門提出預防控制建議1、強化報病意識，依法報告疫情；2、改善環境；3、教育學生養成勤洗手等良好衛生習慣；4、推薦學生接種疫苗。2020/12/1831（1）應該采取的措施：A.針對傳染源：B.針對傳播途徑：C.針對易感人群：（2）對教育部門的建議：負責落實疫情監測、預防、控制工作，協助衛生部門開展相關調查。A.縣教育局負責縣內各學校統計上報近期流感病人情況；B.C鎮各中小學，尤其是三所學校；2020/12/1832a.回顧調查9月1日，師生發病情況；b.每天上報新發病例；c.采取消毒；d.學校實行晨檢制度，對發熱病人要勸導及時就診，在癥狀消失后才恢復上學。2020/12/1833背景四A市領導指示各部門今后上報疫情要慎重，同時布置各部門工作，嚴防疫情擴散。衛生部門組織疾控中心、縣級醫院專家到C鎮繼續指導治療與流行病學調查處理工作。2004年9月30日下午，省、市、縣疾控中心組成聯合調查組：2020/12/18341、調整調查病例定義為：2004年9月1日以來，C鎮一中、二中、中心小學出現發熱、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒等流感癥狀之一者。2020/12/18352、學校基本情況：三所學校：一中為初中學校，分三個年級共18個班，學生1458人（住宿生1000人）、教師67人；二中為初中學校，分三個年級共19個班，學生1696人（住宿生1100人）、教師70人；中心小學分六個年級和幼兒園共21個班，學生1188人（住宿生84人）、教師53人。三所學校普遍存在教室、宿舍擁擠，通風差。一間80m2教室容納80～90名學生，一間36m2宿舍住30名學生。2020/12/18363、制定新的調查一覽表，開展進一步調查。依據病例定義調查，在9月9～30日期間，該鎮三所學校病例調查統計情況見表1。2020/12/1837表1B縣C鎮三所學校流感樣病例發病率學校學生

老師合計人數病例％人數病例％人數病例％二中169622213.09702535.71176624713.99一中1458845.766768.961525905.9中心小學1188302.2353001241302.42合計43423367.741903116.3145323678.12020/12/18384、臨床特征：被調查的367例病人，主要臨床表現為發病急，發熱（在38℃以上）、咳嗽、咽痛、流涕、畏寒，其中出現咳嗽200例，占54.50%；發熱194例，占52.86%；咽痛93例，占25.34%；流涕88例，占23.98%；畏寒35例，占9.54%。(見圖1)2020/12/18392020/12/18405、學校班級分布：（略）6、時間分布：統計367例病例的發病時間，9月9日為首例病例發病時間；9月26-27日發病最多，共142例，占總病例數38.69%；9月29、30日病例明顯減少，只有16例，占4.36%。二中：9月9日，首例（男，初三3班學生，16歲）；9月17日后病例逐日遞增；一中：9月25日出現首例；中心小學：9月20日出現首例。（見圖2）2020/12/18412020/12/18427、性別、年齡、職業分布：在367例病人中，男性占232例，女性占135例，男:女為1.72:1；發病年齡最大的60歲，最小的9歲，發病年齡集中在14、15、16歲，占77.93%；教師罹患率為16.32%，學生為7.74%，兩者有顯著性差異（P=0.00）。2020/12/1843思考9：請你評價以上資料和統計分析（1）病例定義問題基本同上。（2）按照病例定義核實病例，確定病例數敏感性高，疫情可能高估。（3）查找首例的意義？無實際意義。（4）分析三間分布：發病數構成及罹患率比較？學校之間罹患率的比較；教師、學生罹患率比較；住校生和非住校生的比較；差異提示什么？學校之間發病時間曲線比較；發病高峰有先有后的假設？（流行曲線制作不正確）2020/12/18441、罹患率差別提示：教師與學生差異：（1）信息偏倚：回憶偏倚；（2）疫苗接種率不同。學校不同：（1）流行時間不一樣；（2）疫苗接種不一樣。

2、發病高峰先后提示：（1）中心小學是否為爆發？（2）疫苗接種水平不同。（3）疫情傳入先后不一樣。三所學校之間，是否存在在不同學校讀書的兄弟姐妹間傳染流感，把疫情帶到其他學校；教師罹患率高，是否與教師到不同班級上課、接觸學生多有關；住校生罹患率高提示可能與學生接觸多，住宿擁擠有關。2020/12/1845思考10：除了學校報告病例外，如何快速調查社區居民發病情況？1、醫院調查；2、學生家庭發病調查；3、電話調查。（1）選取重點村莊：入戶調查（2）從學校入手：比較發病學生與未發病學生家人發病情況，了解村民發病情況，分析學生發病與家人發病的關系2020/12/1846背景五為了解居民區是否存在流感流行、以及無發生流感的人血清抗體情況（本地區流感抗體本底調查），我們進行了如下的調查：2020/12/18471、家庭聚集性：2004年10月8日，再次調查C鎮二中初一（5）、初二（1）、初三（3）班及教師的病例共87例與三個班級無發病31人的家庭發病情況。發現87名病例中，1戶1人發病有46戶，1戶2人有27戶，1戶3人有14戶；無發病的31人中，1戶1人發病有7戶，1戶3人有1戶，1戶4人有1戶。2、10月1～7日的發病情況要求鎮內各衛生站每日下午4時報疫情，但報告的只是2間鎮內較大診所收治的病例數，居民流行情況仍摸不清。10月8日學生回校后病例明顯減少。2020/12/18483、入戶調查情況：9月30日，對毗鄰C鎮城區的某村進行入戶調查，該村共390人、50多戶，入戶調查30戶、158人，結果有7戶曾有流感病人，占總戶數的23.33%；4戶每戶1人發病，2戶每戶2人發病，1戶有4人發病，共12個病人，罹患率為7.6%，均在9月下旬發病，其中中心小學學生8人，老人2人，幼兒2人。2020/12/18494、衛生站調查情況：9月30日，調查C鎮某村村委衛生站，該衛生站無門診日志，查閱9月20～30日處方，共有53例流感樣病人就診，其中20～21日無病例，9月27日最多為11例，其次9月30日10例，其他每天為少于5例，大部份病人為成年人。衛生站醫生對病人使用先鋒、抗病毒藥、柴胡注射液后均能退熱，病人預后良好。5、采取病人、未發病者相關標本：9月28日采集病人咽拭子15份，急性期血清13份；9月30日采集病人咽拭子7份，急性期血清7份，恢復期血清4份，未發病者血清20份。以上標本均送省疾控中心檢測，檢測結果為：22份病人咽拭子中，流感抗原快速檢測4份陽性，PCR檢測4份陽性，病毒分離3份陽性并經鑒定均為H3N2型流感病毒。血清檢測結果尚未檢測。2020/12/1850思考11：流感樣病例暴發的采樣、檢測：（1）確定一起流感樣病例暴發的病原為流感的依據有哪些？抗原、抗體、病毒分離。（2）對以上采樣進行評價？急性期、恢復期應配套；未發病者血清20份有無實際意義？咽拭子發病3天內，用藥情況，典型病人。（3）如何快速地檢測、確定流感樣病例暴發的病原，應如何采樣檢測？快速診斷方法。（4）如果臨床、流行病學懷疑為流感暴發，但實驗室檢測陰性，如何分析檢測結果？采集的對象、方法，運送、處理、檢測技術水平、方法、試劑。其他疾病。2020/12/1851實驗室