循證醫學證據評價總論第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日循證醫學實踐的五步曲1、確定擬弄清的問題人群/病人干預措施比較結局指標2、全面查找證據檢索策略電子檢索手工檢索3、嚴格評價證據真實性重要性適應性4、做出臨床決策診斷閾值以下：否定該病的診斷治療閾值以上：肯定該病的診斷診斷與治療閾值之間：建議進一步檢查5、后效評價、與時俱進Evidenceisneverenough不斷更新終身教育第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日評價臨床研究證據的重要性證據來源復雜證據質量良莠不齊臨床研究證據必須結合患者具體情況第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日閱讀評價醫學文獻基本知識第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日閱讀評價醫學文獻基本知識1、明確閱讀文獻的目的2、熟悉文獻的基本結構3、選擇性地閱讀文獻第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日1.明確閱讀文獻的目的

例如：要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應用價值，應先查尋有無相關的系統評價或高質量文獻綜述，因為這類文獻濃縮了大量原始文獻信息，特別是系統評價，其嚴格的方法學使文獻的結論具有很高的真實性和可信度，可節省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日2.熟悉文獻的基本結構

例如：大多數原始論著均包括摘要、前言、材料和方法（或對象和方法）、結果、討論（包括結論）和參考文獻6個部分，如果想了解謀篇文獻的結論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學部分了解其設計方案、病例的選擇標準等以判斷其結論的應用范圍，無需從頭讀到尾。第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日3.選擇性地閱讀文獻1.只閱讀感興趣和有臨床應用價值的文獻2.快速瀏覽文獻3.集中閱讀文獻的方法學部分第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日真實性:

提供證據：從試驗設計等方面進行評價。如：是否為隨機對照試驗？是否采用盲法?

使用證據：從納入的證據及納入標準進行評價。如：收集和包括了所有有關試驗嗎？評價了原始單個試驗的真實性嗎？重要性：臨床意義及統計學意義的評價適用性:

這個真實、重要的結果是否具有不確定性？進一步的研究方向如何？可應用于我的病人嗎？證據的評價原則第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日真實性例如：評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不同的治療組？隨機化方法是否完善隱藏？統計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻內在真實性有缺陷，則勿需談論其他方面的價值。第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日重要性

例如：治療性研究可采用相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發生需要治療的病例數等判斷某種治療措施的凈效應及其臨床價值；而診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值。第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日適用性是指文章的結果或結論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應用價值。第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日評價臨床研究證據的步驟可分為3步一、初篩臨床研究證據的真實性和相關性二、確定研究證據的類型三、根據研究證據的類型評價其真實性和相關性第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日初篩臨床研究證據的真實性和相關性這篇文章是否值得花時間精讀是否這篇文章是否來自同行評審的雜志繼續停這篇文章的研究場所是否與你的醫院相似，以便結果真實可應用于你的患者繼續停該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設計或結果是否可能因此受影響暫停繼續閱讀這篇文章摘要的結論部分，確定相關性是否如果文章提供的信息是真實的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關心的問題繼續停是否為臨床實踐中常見的問題，文章中涉及的干預措施或試驗方法在我的醫院是否可行繼續停如果文章提供的信息是真實的，是否會改變現有的醫療實踐繼續停第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設計方案

病因：評價某種因素是否與疾病的發生有關

隊列研究或病例－對照研究診斷：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性？或評價某一試驗在應用于人群時、檢測臨床前期病例的準確性

斷面研究（將新的試驗與金標準進行比較）治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術，或其他干預措施的效果

隨機、雙盲、安慰劑對照實驗預后：確定疾病的結局

隊列研究第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日根據擁有證據的類型

進行證據評價第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日醫學文獻的主要類型1.原始研究證據，即原始論著:作者根據自己的工作實踐經驗和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預后。包括：試驗性研究：給受試對象施加一定的干預措施，如：隨機對照實驗和非隨機對照實驗。觀察性研究：未向受試對象施加干預措施，如：隊列研究、病例-對照研究、斷面調查、描述性研究、病案報道。第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日各類研究證據的評價原則

一、原始研究證據1.病因學/不良反應研究證據2.診斷性研究證據3.治療性研究證據4.預后研究證據第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日病因學/不良反應研究證據

臨床醫師經常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有害因素如環境中的各種危險因素（X射線、物理和化學物質等）或者藥物等醫療干預措施，因此暴露者常常提出各類問題。

如：孕婦長期接觸計算機是否會增加流產的風險？輸精管結扎術是否會增加前列腺癌的風險？心房纖顫患者服用華法林導致出血的風險有多大？要回答這些問題，臨床醫師必須評價臨床研究證據的真實性、可能有害因素與疾病或不良反應間的相關強度以及與患者的相關性。第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日評價病因學/不良反應研究證據的基本原則

研究結果的真實性研究對象是否明確？除暴露的危險因素或干預措施外，其他重要特征在組間是否可比測量各組暴露因素/干預措施和臨床結局的方法是否一致（結果測量是否客觀或采用盲法）研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時間是否足夠長研究結果是否符合病因的條件結果時象關系是否明確劑量-效應關系是否存在危險因素的消長與疾病或不良反應的消長是否一致不同研究的結果是否一致危險因素與疾病或不良反應的關系是否符合生物學規律研究結果的臨床重要性暴露因素與結果之間的聯系強度如何危險度的精確度如何研究結果是否改變你的患者的治療你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導致研究結果不能應用你的患者發生不良反應的危險性如何？從治療中獲得的利益如何你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何是否有備選的治療措施第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日診斷性研究證據要針對每個患者給予有效的治療措施，必須診斷正確。因此，臨床醫師時刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗和解釋其結果，正確判斷患者的疾病情況和嚴重程度；如CT掃描診斷闌尾炎的價值，為此，必須明確每種診斷試驗方法的準確度，解釋試驗結果的真實性、診斷價值和應用性。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日評價診斷性試驗研究證據的基本原則

研究結果的真實性是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較研究對象是否包括了各種類型病例診斷試驗的結果是否影響金標準的應用診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實研究結果的重要性是否計算了似然比或提供了相關數據研究結果的適用性該診斷試驗在你的醫院是否可用？患者是否能支付？準確度和精確度如何根據個人經驗、患病率、臨床實踐的數據資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗前概率研究證據中的研究對象是否與你的患者情況類似此研究證據是否可能改變你的患者某種疾病的可能性根據研究證據提供的試驗結果所計算的驗后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益根據試驗結果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策你的患者是否愿意進行診斷試驗檢查第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

治療性研究證據

有效的治療是患者和醫師的共同愿望，患者總希望咨詢醫師以了解治療方案的利弊。例如，Ⅰ—Ⅱ級心功和射血分數降低的患者問醫師：服用螺內酯是否能延長壽命？為了回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機對照試驗的文章，有研究對象1663例，但該研究的研究對象為Ⅲ—Ⅳ心功的患者，每天服用一次螺內酯（25毫克），隨訪兩年。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日評價治療性研究證據的基本原則研究結果的真實性研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進行了隨訪是否根據隨機分組的情況對所有患者進行結果分析（是否采用意向分析法分析結果）是否對患者和醫師采用盲法除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同組間基線是否可比研究結果的重要性干預措施的效應如何效應值的精確性如何研究結果的適用性你的患者是否與研究證據中的研究對象差異較大，導致結果不能應用于你的患者該治療方案在你的醫院能否實施你的患者從治療中獲得的利弊如何你的患者對治療結果和提供的治療方案的價值觀第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日怎樣看待和使用隨機對照試驗證據？

目前國內發表的隨機對照試驗，有相當數量存在嚴重的質量問題。隨機分組樣本量療效判斷標準盲法判斷療效隨訪等第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日怎樣看待和使用有對照但未隨機分組的證據？

相對于其他類型的證據，RCT

的系統評價或RCT

結果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據（

金標準）若當前沒有這些金標準的研究證據，可依次使用其他類型的證據，但應明確其可靠性降低。當以后出現了更好的證據時則應及時使用更好的證據。這就是循證醫學概念中“依據當前可得到的最好臨床證據”的意思其他臨床研究結果雖是證據但可靠性大大降低。我國目前大量的治療研究屬于這類，包括很多自稱為RCT，實際上是沒有真正隨機分組的研究第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日非隨機的臨床對照研究雖可能控制已知的影響預后的因素但卻不能控制未知因素，這就很難區別兩組療效的差異是治療措施的作用還是未知影響因素的作用。因此與隨機對照試驗相比其可靠性明顯較差，但與無對照的研究相比級別高一些。在臨床上，如果沒有相應的隨機對照試驗存在，也可使用這些證據，但要充分認識其局限性。怎樣看待和使用有對照但未隨機分組的證據？

第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日怎樣看待和使用無對照的病例觀察？

無對照的病例觀察主要用于一些新的、有創傷的、或少見病的初步研究。在這些情況下，設置對照組往往有困難，進行無對照的病例觀察是初步的研究，其價值在于為進一步的深入研究奠定基礎。例如介入治療、外科手術方法的早期研究等。因為沒有對照，可靠性較差，有待進一步研究。在沒有對照研究存在時可以作為參考，但可靠性差。

第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日預后研究證據

臨床醫師可從3個方面為患者提供幫助：確定診斷、提供利大于弊的治療方案和預測疾病的結局例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10—20年間發生不良心血管事件的危險度非常低，沒有必要現在就使用降脂藥物。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日評價預后研究證據的基本原則研究結果的真實性研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象是否采用客觀的標準和盲法判斷結果如果發現亞組間的預后不同，是否校正了重要的預后因素研究結果的重要性研究結果是否隨時間改變對預后估計的精確性如何研究結果的適用性研究證據中的研究對象是否與你的患者相似研究結果是否能改變對患者的治療決策第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日怎樣看待和使用專家意見？

判斷專家意見是否可靠，主要根據其觀點是否有充分的證據基礎，如果沒有證據，則可質疑。在缺乏研究證據時，多個專家達成的共識比個人的觀點相對更可靠。對于沒有研究證據的少見或復雜病情，專家意見有較重要的參考價值。

第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日醫學文獻的主要類型2.二次研究證據：對原始文獻的系統閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述如：Meta-分析、系統評價、綜述、評論、述評、實踐指南、決策分析和經濟學分析等。第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日系統評價：是根據某一具體臨床問題，采用規范標準的方法，系統是根據某一具體問題，采用規范標準的方法，系統全面地收集、選擇、嚴格評價相關原始研究證據，篩選出合格者并從中提取和分析數據，為疾病的診治提供科學依據Meta-分析：是指采用統計方法，將多個獨立、針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進行定量分析。第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日評估系統評價報告質量的量表或指南較多。其中，由Moher領導的專家小組對Meta－分析報告的質量進行了方法學的評價，并提出了一套評價原則稱為QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses),成為目前公認的評估系統評價報告質量的標準。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日評價治療性研究證據系統評價或Meta-分析的基本原則研究結果的真實性是否根據隨機對照試驗進行的系統評價在系統評價的“方法學”部分，是否描述了檢索和納入所有相關研究的方法評價單個研究證據的方法不同研究的結果是否一致統計分析中使用的數據資料是單個患者的資料還是單個研究的綜合資料研究結果的重要性治療效果的強度大小如何治療效果的精確性如何研究結果的適用性你的患者是否與系統評價中的研究對象差異較大，導致結果不可用系統評價中的干預措施在你的醫院是否可行你的患者從治療中獲得的利弊如何對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀和選擇如何第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

怎樣看待和使用系統評價或Meta分析證據所有RCT

的系統評價/

Meta分析證據在循證醫學中排位最高系統評價/

Meta

分析在沒有經過相關臨床流行病學、臨床研究設計、統計學等基礎知識培訓及臨床專業培訓和經歷的情況下是容易出現偏倚的第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日結果是否真實可靠，即是否為隨機對照試驗的系統評價？是否收集和納入了所有相關研究？是否對單個試驗質量進行了評價？各試驗之間的同質性是否好？

結果是否有意義，即效果的幅度和精確性怎樣？

怎樣看待和使用系統評價或Meta分析證據第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日目前國內隨機對照試驗質量普遍較差，系統評價或Meta

分析所納入的試驗多數質量不高，特別需要指出的是，很多研究都未做到真正的隨機分組。這種情況下做系統評價或Meta

分析的重點不應該是描述其結果，而應著重嚴格評價所納入試驗的質量問題，應告訴讀者因為存在質量問題，其結果的可靠性較差，進一步的研究應該注意克服那些問題。怎樣看待和使用系統評價或Meta分析證據第三十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日臨床決策分析（clinicaldecisionanalysis,CDA）：是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產生各種可能結局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。第三十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日例如：電轉復律失敗的心房纖顫患者，為了預防發生心腦并發癥，下一步治療可采用抗凝治療、抗血小板治療和不