第十七章分娩期并發癥

PregnancyComplications第一節產后出血

PostpartumHemorrhage第十七章分娩期并發癥

3產后出血產后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml。分娩期嚴重并發癥居我國產婦死亡原因首位發病率占分娩總數的2％～3％因估計失血量偏少實際發病率更高產后出血第十七章分娩期并發癥

5

子宮收縮乏力（UterineAtony）是產后出血最常見的原因全身因素：精神過度緊張，體質虛弱，合并慢性全身性疾病等產科因素：產程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等使子宮肌水腫或滲血，影響收縮子宮因素：肌纖維過度伸展、子宮肌壁損傷（剖宮產史、肌瘤剔除術后、產次過多等）、子宮病變（肌瘤、畸形、肌纖維變性）藥物因素：鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑產后出血第十七章分娩期并發癥

6完全前置胎盤宮頸胎兒子宮內膜胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內膜胎盤臍帶宮頸出血產后出血第十七章分娩期并發癥

7雙胎單胎盤胎兒胎兒胎盤宮頸臍帶臍帶陰道子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤內膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內膜下肌瘤子宮畸形產后出血第十七章分娩期并發癥

9

胎盤因素穿透性胎盤植入胎盤粘連胎盤植入產后出血第十七章分娩期并發癥

10第十七章分娩期并發癥

11

軟產道裂傷產鉗助產、臀牽引術等陰道手術助產巨大兒分娩、急產軟產道靜脈曲張、外陰水腫、組織彈性差而產力過強產后出血第十七章分娩期并發癥

13臨床表現胎兒娩出后陰道多量流血及失血性休克是產后出血的主要臨床表現陰道多量流血胎兒娩出后立即發生陰道流血，色鮮紅，應考慮軟產道裂傷伴陰道疼痛而陰道流血不多，應考慮隱匿性軟產道損傷，如陰道血腫胎兒娩出后數分鐘出現陰道流血，色暗紅，應考慮胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應考慮子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道持續流血，且血液不凝，應考慮凝血功能障礙產后出血第十七章分娩期并發癥

14臨床表現低血壓癥狀皮膚蒼白濕冷、脈搏細數、脈壓縮小時，產婦可能已處于休克早期。產后出血第十七章分娩期并發癥

15診斷（測量失血量）稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每50cm2血濕面積約等于1ml血液(為粗略估計)。產后出血第十七章分娩期并發癥

17產后出血的臨床表現第十七章分娩期并發癥

失血量占血容量比例（%）脈搏（次）呼吸（次）收縮壓脈壓差毛細血管再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經系統癥狀＜20正常14～20正常正常正常＞30正常20～30＞10020～30稍下降偏低延遲20～30不安31～40＞12031～40下降低延遲＜20煩躁＞40＞140＞40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷18稱重法測量失血量產后出血第十七章分娩期并發癥

19容積法測量失血量產后出血第十七章分娩期并發癥

21產后出血原因的診斷軟產道裂傷宮頸裂傷陰道、會陰裂傷分為4度凝血功能障礙：產婦持續陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血時：根據病史、血小板計數、纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功能檢測可作出診斷I度II度III度IV度產后出血第十七章分娩期并發癥

22處理原則針對出血原因，迅速止血補充血容量，糾正失血性休克防止感染產后出血第十七章分娩期并發癥

23處理（子宮收縮乏力）按摩子宮應用宮縮劑宮腔紗條填塞法B-Lynch縫合法結扎盆腔血管髂內動脈或子宮動脈栓塞切除子宮產后出血第十七章分娩期并發癥

25

應用宮縮劑縮宮素(oxytocin)

10-20u+生理鹽水500ml受體飽和現象24h＜60u前列腺素類藥物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地諾前列醇產后出血第十七章分娩期并發癥

26產后出血宮腔紗布填塞第十七章分娩期并發癥

6-8cm寬1.5-2.0m長4-6層紗布24小時后取出29處理（胎盤因素）檢查胎盤滯留原因胎盤已剝離：應立即取出胎盤胎盤粘連：徒手剝離胎盤后取出胎盤植入：出血少保守治療，出血多止血困難，以手術切除子宮，不能強行牽拉臍帶，避免子宮內翻等并發癥胎盤和胎膜殘留：鉗刮術或刮宮術產后出血第十七章分娩期并發癥

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手取胎盤1.術者將一只手沿著臍帶經陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣2.另一只手扶住宮底，術者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個胎盤從子宮壁分離3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出4.探查宮腔，胎盤殘留5.給予縮宮素20units產后出血第十七章分娩期并發癥

31第十七章分娩期并發癥

32

處理（軟產道損傷）應徹底止血按解剖層次逐層縫合裂傷軟產道血腫應切開血腫清除積血止血、縫合必要時可置橡皮引流產后出血第十七章分娩期并發癥

33

處理（凝血功能障礙）輸新鮮全血凝血因子(新鮮血漿/冷沉淀/8因子)補充血小板纖維蛋白原凝血酶原復合物處理DIC產后出血第十七章分娩期并發癥

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處理（出血性休克處理）估計出血量判斷休克程度休克指數＝脈搏/收縮壓

0.5為正常,表示血容量正常

＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克,>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%產后出血第十七章分娩期并發癥

35處理（出血性休克處理）針對病因止血，搶救休克建立靜脈通道，補充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質激素糾正酸中毒，改善心、腎功能預防和治療感染第十七章分娩期并發癥

36

預防重視產前保健正確處理產程加強產后觀察

產后出血第十七章分娩期并發癥

37思考題導致產后出血的四大原因各有哪些臨床表現？子宮收縮乏力所致的產后出血有哪些治療方法？第十七章分娩期并發癥

第二節羊水栓塞第二十二章分娩期并發癥

第十七章分娩期并發癥

39一、定義

羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發癥。第十七章分娩期并發癥

40二、病因胎糞污染的羊水中的有形物質（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進入母體循環所引起。基本條件：羊膜腔內壓力過高、胎膜破裂、宮頸或宮體損傷處有開放的靜脈或血竇誘發因素：高齡初產、多產婦、宮縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產術。第十七章分娩期并發癥

41三、病理生理肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內凝血（DIC）急性腎衰第十七章分娩期并發癥

42四、臨床表現典型羊水栓塞：心肺功能衰竭和休克；出血；急性腎衰竭不典型羊水栓塞：缺乏急性呼吸循環系統癥狀或癥狀較輕；有些患者破水時嗆咳，后緩解；幾小時后出現大量陰道流血，并出現休克。第十七章分娩期并發癥

43五、診斷1、臨床表現及病史在產程中或分娩、剖宮產術中或產后短時間內出現下列情況：血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發紺、或呼吸停止；凝血機制障礙或無法解釋的嚴重出血。2、輔助檢查下腔靜脈血涂片床旁胸部X線床旁心電或心臟彩超DIC相關指標尸檢第十七章分娩期并發癥

44六、處理原則：抗過敏、糾正呼吸循環功能衰竭、改善低血氧癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭第十七章分娩期并發癥

451、抗過敏、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥供氧：面罩給氧或氣管插管抗過敏：氫化可的松100-200mg加入5%葡萄糖50-100ml快速靜脈滴注，再用300-800mg加入5%葡萄糖250-500ml靜點，日量可達500-1000mg，或地塞米松20mg加糖靜推繼而20mg加糖靜點。解除肺動脈高壓：鹽酸罌粟堿、阿托品、氨茶堿、酚妥拉明。六、處理第十七章分娩期并發癥

462、抗休克補充血容量升壓藥：多巴胺糾正酸中毒糾正心衰3、防治DIC4、預防腎衰竭5、預防感染6、產科處理六、處理第十七章分娩期并發癥

第三節子宮破裂

RuptureofUterus第二十二章分娩期并發癥

第十七章分娩期并發癥

48子宮破裂（RuptureofUterus）子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生裂開，是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥。未及時診治可導致胎兒及產婦死亡是產科的嚴重并發癥國外報道其發生率為0.08%～0.005%ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宮破裂第十七章分娩期并發癥

49病因瘢痕子宮是近年來常見的原因剖宮產或子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、子宮成形術后宮腔內壓力增高可使瘢痕破裂前次手術術后伴感染、切口愈合不良、剖宮產時間短再次妊娠破裂風險增加

梗阻性難產高齡孕婦、骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產道阻塞、宮頸瘢痕、胎位異常胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄子宮破裂第十七章分娩期并發癥

50病因子宮收縮藥物使用不當

胎兒娩出前縮宮素使用指征及劑量不當未正規使用前列腺素劑導致子宮收縮過強造成子宮破裂產科手術損傷宮頸口未開全時行產鉗或臀牽引術毀胎術、穿顱術損傷子宮導致破裂強行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂子宮發育異常或多次宮腔操作，子宮肌層菲薄子宮破裂第十七章分娩期并發癥

51臨床表現（先兆子宮破裂）先兆子宮破裂的四大主要表現：下腹部壓痛子宮病理縮復環（pathologicretractionring）排尿異常或血尿胎心率異常子宮破裂第十七章分娩期并發癥

52病理縮復環因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強，子宮體部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環狀凹陷，稱為病理縮復環(pathologicretractionring)子宮破裂第十七章分娩期并發癥

53臨床表現（子宮破裂）不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全層破裂但漿膜層完整宮腔與腹腔不相通子宮下段剖宮產切口瘢痕破裂多見常缺乏先兆破裂癥狀僅不全破裂處有明顯壓痛子宮破裂第十七章分娩期并發癥

54臨床表現（子宮破裂）完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止脈搏細數血壓下降休克征象腹腔內出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側方胎心胎動消失胎先露部升高，開大的宮頸口縮小子宮破裂第十七章分娩期并發癥

55診斷子宮切口瘢痕破裂診斷有困難前次剖宮產手術史子宮下段壓痛、陰道流血胎心改變、胎先露部上升宮頸口縮小觸及子宮下段破口可確診超聲確定破口部位及胎兒與子宮的關系子宮破裂第十七章分娩期并發癥

56鑒別診斷胎盤早剝急性胰腺炎臨產時妊娠期高血壓疾病史或外傷史子宮呈板狀硬無病理縮復環B型超聲檢查常有胎盤后血腫難產并發腹腔感染

胎先露部無上升、宮頸口無回縮胎兒位于宮腔內、子宮無縮小體溫升高和白細胞計數增多子宮破裂第十七章分娩期并發癥

57處理（先兆子宮破裂）立即抑制子宮收縮肌注哌替啶100mg或靜脈全身麻醉立即行剖宮產術子宮破裂第十七章分娩期并發癥

58處理（子宮破裂）在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應盡快手術治療手術治療破口整齊無明顯感染者可行修補術破口大不整齊有感染者行子宮次全切除術破口大撕傷超過宮頸者行子宮全切除術手術前后給予大量廣譜抗生素控制感染嚴重休克者應就地搶救，須轉院者應輸血輸液、包扎腹部后方可轉送子宮破裂第十七章分娩期并發癥

59預防做好產前檢查，高危因素者提前入院待產。前次剖宮產切口為體部、或下段有延裂、術后感染愈合不良均應行剖宮產術。嚴密觀察產程進展，盡早發現先兆子宮破裂。掌握縮宮素及前列腺素應用指征。掌握產科助產技術的指征及操作常規。子宮破裂第十七章分娩期并發癥

第十九章產褥期并發癥第一節產褥感染

PuerperalInfection第十九章產褥期并發癥

62一、定義產褥感染(puerperalinfection)指分娩及產褥期生殖道受病、原體侵襲，引起局部或全身感染。產褥病率（puerperalmorbidity）指分娩24小時以后的10日內每日測量體溫4次，間隔時間4小時，有2次體溫≥38℃。第十九章產褥期并發癥

63二、病因1、誘因產婦體質虛弱、營養不良、孕期貧血、衛生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、產科手術、產程延長、產前產后出血過多、多次宮頸檢查等。2、病原體種類需氧菌：鏈球菌、桿菌、葡萄球菌厭氧菌：革蘭氏陽性球菌、桿菌屬、芽胞梭菌、支原體與衣原體。3、感染途徑外源性感染：醫源性或污染的物品或臨產前性生活等內源性感染：條件致病菌第十九章產褥期并發癥

64三、病理及臨床表現急性外陰、陰道宮頸炎子宮感染急性盆腔結締組織炎和急性輸卵管炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓靜脈炎膿毒血癥及敗血癥第十九章產褥期并發癥

65四、診斷病史、查體、輔助檢查、確定病原體。第十