關于論肝性腦病患者護理第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日概念

肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合征，其主要臨床表現是意識障礙，行為失常和昏迷，也稱為肝昏迷。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日病因大部分由各型肝硬化引起，肝炎后肝硬化最多見。原發性肝癌重癥病毒性和中毒性肝炎長期的阻塞性黃疸肝膿腫門體分流術第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日誘因常見誘因有：

1、上消化道大量出血

2、攝入過高的蛋白質飲食

3、大量排鉀利尿和腹腔放液

4、感染

5、鎮靜催眠和麻醉藥

6、便秘

7、低血糖等第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日發病機制氨中毒學說假神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說

第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日氨中毒學說

正常情況下，血氨濃度穩定，一般不超過1mg/L，這依賴于血氨來源和去路之間的動態平衡。肝臟通過鳥氨酸循環將氨轉化為尿素是維持血氨來源與去路之間平衡的關鍵。當肝臟功能嚴重受損時，尿素合成發生障礙，致使血氨水平升高；增高的血氨通過血腦屏障進入腦組織，主要干擾腦細胞的功能和代謝，從而引起腦功能障礙。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日血氨來源主要來源于腸道內含氮物質的分解。各種消化液

氨基酸食物蛋白質腸道細菌氨血氨肝臟

體外腎尿素鳥氨酸循環尿素腸肝循環被尿素酶分解產氨。

第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日氨的吸收增加除產氨增多外，腸道中氨的吸收增加也可升高血氨水平。當腸道pH較低時，NH3與H+結合成不被吸收的NH4+而隨糞便排出體外。實驗證明，當結腸內環境pH降至5.O時，不但不再從腸腔吸收氨，反而可向腸道內排氨，此情況稱為酸透析。反之，當腸道處于堿性環境時，腸道吸收氨增多，從而促進血氨濃度增高。

PH降低

NH3

+H+NH4

PH升高

第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日假神經遞質學說

神經沖動的傳導是通過遞質來完成的。神經遞質分興奮性遞質和抑制性遞質，興奮性遞質有多巴胺、去甲腎上腺素，抑制性遞質有5-羥色胺等。正常時興奮性遞質和抑制性遞質保持生理平衡。肝衰竭時食物中的芳香族氨基酸不能被肝清除而進入腦組織，經腦細胞作用形成β-羥酪胺和苯乙醇胺，這些生物胺的化學結構與去甲腎上腺素和多巴膠等正常神經遞質結構相似，但其生理效應遠較正常神經遞質為弱，故稱為假神經遞質。當假神經遞質被腦細胞攝取而取代正常遞質時，神經傳導發生障礙，興奮沖動不能正常傳至大腦皮質而產生抑制，出現意識障礙而昏迷。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日正常神經遞質與假性神經遞質的

化學構造第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日腎上脈素與假性神經遞質形成過程

示意圖

第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日血漿氨基酸失衡學說

研究發現，在肝性昏迷發生之前或發生中，腦內假性神經遞質和（或）抑制性神經遞質增多。這種變化與血漿中氨基酸的改變有關。血漿支鏈氨基酸／芳香族氨基酸之比值在正常人接近3～3.5，而肝性腦病患者血中氨基酸含量有明顯的改變，表現為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）減少，而芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多，兩者比值為0.6～1.20。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日臨床表現一期（前驅期）輕度性格改變和行為失常，可有撲翼樣震顫，腦電圖多正常。二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。撲翼樣震顫存在，腦電圖異常，可出現不隨意運動及運動失調。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，常有神志不清和幻覺，撲翼樣震顫可引出，肌張力增加，錐體束陽性，腦電圖異常。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日輔助檢查

首先要確定有無腦病存在。即患者有無意識、精神異常和神經肌肉的異常表現。血氨增高腦電圖檢查節律變慢，出現δ波。心理智能測驗第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日治療要點

去除病因，避免誘發和加重因素減少腸內毒物的生成和吸收昏迷時嚴禁蛋白質的攝入；灌腸或導瀉；抑制腸道細菌的生長。促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂對癥治療肝移植第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日護理診斷和合作性問題感知改變與血氨增高，干擾腦細胞的能量代謝和神經傳導有關照顧者角色困難與病人意識障礙等有關營養失調：低于機體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、控制蛋白質攝入有關知識缺乏：缺乏預防肝性腦病有關知識第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日護理措施一般護理加強飲食護理，注意保護病人病情觀察及時發現肝性腦病的早期表現去除和避免誘發因素用藥護理昏迷病人的護理心理護理保健指導第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日飲食護理因食物中的蛋白質可被腸菌分解產氨，故應限制蛋白質的攝入?；杳哉呓车鞍踪|，每日供給熱量1200～1600大卡，以碳水化合物為主要食物，以減少蛋白質的分解。神志清楚后，可逐步增加蛋白質至40～50g/d，以植物蛋白為好。植物蛋白富含支鏈氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產酸有利于氨的排除，且有利通便，故適用于肝性腦病患者。脂肪攝入要適量。補充足量維生素，但不宜用維生素B6。

第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日灌腸或導瀉灌腸液：

☆生理鹽水

☆弱酸性溶液

☆忌用肥皂水導瀉：

☆硫酸鎂

☆乳果糖

☆乳梨醇第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日抑制腸道細菌生長口服新霉素、巴龍霉素、卡那霉素均有良效?？诜紫踹?.2g，每日4次，療效和新霉素相等，適用于腎功能不良者。乳果糖、乳山梨醇口服后在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。對忌用新霉素或需長期治療的患者，乳果糖或乳山梨醇為首選藥物。從小劑量開始，以調節到每日排糞2～3次，糞pH5～6為宜。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日迅速去除和避免誘發因素避免應用安眠藥、麻醉藥等；防止大量輸液；避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嘔吐和腹瀉；防止感染，抑制腸菌生長；保持大便通暢，防止便秘；上消化道出血，出血停止后灌腸和導瀉；禁食或限食者，避免發生低血糖。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日誘發肝性腦病的機理消化道出血

1.增加氨的產生。消化道積血，含蛋白質150～200g/L，經腸道細菌作用產生氨等毒性物質并吸收入血

2.低血容量可損害肝、腎腦功能。腎功能障礙使尿素的肝腸環增強，因而產氨較多

3.輸入庫存血含氨較多

4.休克或/和缺氧時組織分解增強、產氨增多，加重了肝細胞的損害與腦組織對毒性物質的敏感性。水、電解質平衡失調

1.利尿劑導致低鉀性堿中毒，增加腎靜脈中氨含量使血氨增高，通過血腦屏障的氨量增多。

2.利尿、放腹水、腹瀉等使血容量減少，加重腦、肝缺氧，易形成腎前性氮質血癥。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日誘發肝性腦病的機理鎮靜劑麻醉劑

1.對腦的直接抑制作用

2.用后加重腦組織缺氧尿毒癥

1.增加尿素的腸肝循環，產氨增多

2.對腦有直接毒性作用

感染

1.組織分解增強，產氨增多

2.脫水和腎功能受損

3.微生物的內外毒素加重肝損害

4.缺氧和發燒均可加重氨的毒性便秘氨和其它含氮毒物產生和吸收增多第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日用藥護理應用谷氨酸鉀或谷氨酸鈉時，應注意觀察尿量、腹水和水腫狀況，尿少時慎用鉀劑，明顯水腫和腹水時慎用鈉鹽；長期服用新霉素注意有無聽力和腎功能的損害；精氨酸滴注時速度不宜過快，不可與堿性溶液配伍；乳果糖產氣較多，可引起腹脹、惡心等不適，應從小劑量開始。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日思考題名詞解釋肝性腦病肝性腦病可分為那幾期？各有何表現？肝性腦病者為何提倡