中風的康復治療概述腦血管意外發病率、死亡率和致殘率很高發病率為100~300/10萬，患病率：500~740/10萬，死亡率約50~100/10萬，致殘率約86.5%腦梗死的發病率占總發病率的70%，腦出血占20%康復醫學的介入，使得各種后遺癥的恢復率和10年存活率均有明顯提高。2定義指腦動脈系統病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發展的腦局部循環障礙和以偏癱為主的肢體功能損害3腦部解剖（復習）

大腦：灰質+白質基底節區：基底節（豆狀核、尾狀核、帶狀核、杏仁核）內囊（丘腦、豆狀核和尾狀核之間）前肢：額橋束膝部：皮質核束后肢：皮質脊髓束(從前向后：上肢-下肢)丘腦-皮質感覺傳導束聽、視覺神經傳導通路小腦、腦干45腦解剖生理錐體束（皮質脊髓束、皮質腦干束）人體隨意運動錐體外系（由其它運動協調控制、肌張力調節有關的下行纖維束、網狀結構組成）人體的肌張力和各種反射調節6腦的功能

大腦（左、右半球）：運動中樞—中央前回（對側倒置人體）感覺中樞—中央后回（對側倒置人體）言語中樞（位于優勢半球）：運動性言語中樞（額下后回）感覺性言語中樞（顳上后回）聽覺中樞：顳葉視覺中樞：枕葉內臟功能：島葉和邊緣葉7腦的功能小腦：平衡功能肢體同側共濟協同參與肌張力維持腦干：（中腦、腦橋、延髓）：顱神經中樞感覺、運動神經傳導束經路呼吸、血管中樞網狀結構8

腦血管頸內動脈（占4/5血流）大腦前動脈大腦中動脈椎-基底動脈（占1/5血流）大腦后動脈小腦動脈腦干分支9腦血液分布

腦重：1300~1500g，占體重的2.5~3%葡+氧/24h，占全身總耗氧量的1/6和1/5腦血流量：750~1000ml/分Willis環大腦中動脈—豆紋動脈：主要供應基底節區，是好發的出血部位

10常見病因血管壁病變（動脈粥樣硬化、炎癥、損傷、畸形）心臟病變和血流動力學改變（房顫）血液成分和血液流變學改變其它栓子的脫落11危險因素高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、吸煙、避孕藥。飲酒、水的硬度、季節、人種、運動、飲食、個性。年齡是卒中發生的主要危險因素，不可避免的危險因素12發病誘因精神緊張、情緒波動過度疲勞用力過猛用力屏氣溫度驟變生活節律無規則飲食不當、無節制13臨床分類缺血性卒中是由腦血管阻塞所致腦血管痙攣引起短時間內腦供血障礙，在24h內癥狀得到緩解，稱為短暫性腦缺血發作（TIA）由于腦血管內血栓形成引起腦血管阻塞，稱為腦血栓形成從腦部血管以外部位脫落的栓子順血流阻塞了腦部的血管，稱為腦栓塞出血性卒中由腦血管破裂出血引起腦組織受壓所致出血破入腦實質為腦出血出血破入蛛網膜下腔，稱蛛網膜下腔出血14病理變化腦卒中后由于局部腦血供障礙和腦組織受壓，病灶中心出現腦細胞水腫、變性、壞死小病灶出現疤痕機化和多個不規則小腔隙大病灶可以發展為囊腔壞死部位局灶小血管發生破裂出血，會加重病情出血的血塊會逐漸被吸收采用SPECT檢查發現病灶中心周圍有一個低密度區域，稱半暗區，它是由于局部腦組織水腫所致，該部位腦細胞結構尚保持完整，只是細胞電活動消失，及時治療其功能可以恢復15腦卒中臨床表現意識障礙三偏征病變對側肢體癱瘓－偏癱病變對側肢體感覺障礙病變對側偏盲顱高壓癥狀：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認知障礙感覺障礙：淺感覺、本體感覺吞咽障礙平衡、共濟失調大、小便失禁16體格檢查—?？茩z查

神志（強哭強笑，攻擊行為，緘默狀態，晝夜節律顛倒等）言語（自發言語、聽理解、視理解、復述、命名；構音）；認知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算、偏側忽略）顱神經癱瘓體征：口、舌歪斜、鼻唇溝變淺、吹氣漏風等

整體運動能力：被動關節活動范圍（PROM）；肌張力（改良Ashworth）：肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）17腱反射、陣攣（Tardieu量表)；協調、共濟失調病理征：Hoffmann、Babinski等；平衡能力：坐位平衡、立位平衡步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態（支撐相、擺動相、異常步態、步寬），ADL能力評定18實驗室及輔助檢查1、生化檢查：血脂、血糖、血流變2、

腦脊液檢查3、腦血流圖、腦血管超聲多普勒4、

CT或MRI5、

單光子發射計算機斷層顯影（SPECT）6、腦血管造影檢查7、

其它：腦電圖、心電圖、超聲心動圖等19腦卒中運動障礙的特點粗大異常的運動模式反射調節異常肌張力異常平衡功能異常姿勢、步態異常精細、協調控制能力減退20粗大異常的運動模式聯合反應指偏癱時，即使患側完全不能產生隨意收縮，但當健側肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側而引起患側肌肉的收縮反應這種反應是不隨意志控制的異常反應，伴隨著痙攣出現。痙攣程度越高，聯合反應就越強21對側性聯合反應上肢健側屈曲患側屈曲健側伸展患側伸展下肢內收、外展，內外旋（對稱性）健側外展患側外展（外旋）健側內收患側內收（內旋）屈伸運動（相反性）健側屈曲患側伸展健側伸展患側屈曲同側性聯合反應上肢屈曲下肢屈曲下肢伸展上肢伸展聯合反應22粗大異常的運動模式共同運動是由意志誘發而又不隨意志改變的一種固定的運動模式偏癱患者主要表現為上肢屈肌共同運動和下肢伸肌共同運動模式（見表）23共同運動（聯帶運動）上肢屈肌聯帶運動伸肌聯帶運動肩胛帶上抬、抬撤前突肩關節屈曲、外展、外旋伸展、內收、內選肘關節屈曲伸展前臂旋后旋前腕關節掌屈背伸手指屈曲伸展下肢屈肌聯帶運動伸肌聯帶運動髖關節屈曲、外展、外旋伸展、內收、內旋膝關節屈曲伸展踝關節背伸、內翻跖屈、內翻足趾伸展屈曲24反射異常損傷平面以下低位中樞反射亢進脊髓反射——腱反射亢進延髓反射——姿勢反射亢進已被抑制的一些原始反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)損傷平面以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調整反射減弱或消失25姿勢反射亢進指體位改變引起的四肢屈肌、伸肌按一定模式改變。反射中樞在脊髓、腦干，正常情況下受意識控制，失去高位控制則夸張出現。緊張性頸反射（對稱性、不對稱性）緊張性迷路反射緊張性腰反射陽性支撐反射26肌張力異常在發病后的不同時期，肌張力不斷發生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現肌痙攣，后肌張力逐漸恢復正常肌張力降低后很快恢復到正常肌張力一直處于低肌張力狀態肌張力降低，后逐漸增加導致肌痙攣27平衡功能異常大腦皮層平衡反射異常視覺異常（視野偏盲)本體感覺障礙肌張力異常身體兩側肌肉力量不均衡28感覺異常偏身感覺障礙本體感覺功能的異常，關節活動中的位置覺、速度覺減退，影響了患者下肢關節活動和關節控制，容易造成關節的損傷，影響步行能力（穩定性、速度和距離）偏盲復合感覺異常29常見并發癥和伴發癥狀攣縮關節活動障礙（肩、踝）和過度（半脫位）疼痛（痛肩）廢用、誤用、過用綜合癥耐力減退二次損傷（肌肉拉傷）足下垂、內翻吞咽障礙高級腦功能障礙（言語、認知、精神）肢體腫脹30第二部分偏癱功能評定偏癱功能預測偏癱康復規律偏癱康復時機31偏癱功能評定內容綜合運動功能評定肌力評定肌張力評定32綜合運動功能評定理論Brunnstrom功能恢復六階段理論（見圖）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中樞性癱瘓痙攣、僵直、聯合反應聯帶運動的完成分離運動出現33Brunnstrom偏癱上肢功能評價表階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ聯帶運動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯帶運動達到高峰Ⅳ出現部分分離運動手背到腰后肘關節伸展，肩關節屈曲90度肘關節屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出現分離運動肘關節伸展，肩關節外展90度肘關節伸展，肩關節上舉肘關節伸展，肩關節屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ指鼻試驗（比健側慢，小于5秒）34Brunnstrom偏癱下肢功能評價表階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ聯帶運動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯帶運動達到高峰（髖膝踝協同性屈曲）Ⅳ出現部分分離運動坐位屈膝90度足后滑到椅子下方足跟不離地踝背屈仰臥位膝關節伸展位髖關節屈曲Ⅴ出現分離運動立位、患腿先屈膝后伸髖立位踝關節背屈（坐位髖關節內旋）Ⅵ立位髖外展坐位伸直膝內外旋下肢（合并足內外翻）35Brunnstrom偏癱手功能評價表

階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ細微屈伸（痙攣期）Ⅲ聯帶運動達到高峰（鉤狀抓握不能伸）Ⅳ側捏、松開拇指手指小范圍伸Ⅴ球狀、圓柱狀抓握手指同時伸展（不能單獨伸）Ⅵ抓握均能完成，速度及準確性差36肌張力的評定（改良Ashworth法）

-0級：無肌張力增加-1級：輕微增加，表現為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力-1+級：輕度增加，表現為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加-2級：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運動容易-3級：肌張力明顯增加，被動運動困難-4級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直37Barthel指數評定內容：進食10分小便10分洗澡5上廁所10修飾5床椅轉移15穿衣10行走15大便10上下樓1038Barthel總分為100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。評分結果：<20分：生活完全需要依賴；20-40分：生活需要很大幫助；40-60分：生活需要幫助；>60分：生活基本自理;39偏癱的功能預后偏癱預后的三種結局實用功能輔助功能廢用40偏癱手功能評估1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封2、患手拿錢包，健手拿出硬幣3、患手打傘10s4、患手拿剪刀剪健側指甲5、系健側袖口的扣子實用手：5個動作均完成，輔助手只能完成1～4個動作，失用手5個動作均不能完成41偏癱的預后及康復機制 ——對手功能恢復的預測手指能否在全可能度內完成協調的屈伸運動 手功能恢復程度發病當天就能完成 幾乎可以全部恢復為實用手發病1個月之內能完成 大部分恢復為實用手，小部分為輔助手發病2～3個月之內能完成 小部分恢復為實用手，多數為失用手發病3個月仍不能完成 全部為失用手公式意義有功能的實用手地預測N÷（3＋m÷4）（其中0.5<=m>=4）如“大于或等于1”，則將來有可能恢復為完全有使用意義的有功能的手殘廢手的預測N÷（1＋m÷4）（其中1<=m>=4）如“小于或等于1”，則預示將來手殘廢（上式中N為Brunnstrom卒中恢復級，m為發病后月數）42偏癱的預后及康復機制 ——對步行功能恢復的預測發病1個月內仰臥位患側下肢動作 將來步行恢復的程度主動抬起下肢，屈伸膝關節 90%能恢復步行（獨立步行60%～70%，輔 助步行20%～30%），10%左右不能步行下肢伸直抬離床面 90%能恢復步行（獨立步行45%～55%，輔 助步行35%～45%），10%左右不能步行能保持伸膝站立起2～3秒 90%能恢復步行（獨立步行25%～35%，輔 助步行55%～65%），10%左右不能步行上述動作均不能完成或僅能屈膝 60%～65%能恢復步行（獨立步行30%，輔 助步行30%～35%），30%～35%左右不能 步行43康復恢復一般規律近端關節先于遠端關節軀干恢復先于肢體下肢恢復優于上肢（90%、24%）軀干恢復的順序：頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖44偏癱康復時機的選擇腦梗死患者病后2-3天，腦出血1周左右肢體功能康復的最佳時間是在發病后3個月以內，發病后6個月都是有效期病程1年以上，康復療效差及患者肢體功能恢復的速度降低45第三部分康復作用及原則康復基本方法46康復作用調動機體內部的潛能，促進神經功能的重組或功能再現，改善癱瘓肢體的功能防治可能出現的各種并發癥和繼發損害對功能恢復極不理想的患者，采取合適的輔助裝置或替代技術，以恢復其自主能力減少殘疾給患者功能活動帶來的不利影響，使他們盡最大可能地達到生活自理47康復治療原則1應用神經肌肉促進技術等手段，促進偏癱早期軟弱無力肌群的收縮，抑制偏癱后期出現的肌痙攣，恢復肢體的控制能力。治療中不斷糾正異常的運動模式。強調一對一的治療方式，加強對患者的監督與指導，要注意動作完成的質量。要求患者積極配合治療，以主動活動為主，被動活動為輔。提倡重復訓練，強化正確規范的動作。48康復治療原則2應與臨床治療緊密配合，一旦病情穩定，應爭取早期進行康復治療。應根據每個患者的實際情況制訂相應短期、長期康復治療目標。針對病變的不同時期，采取綜合康復治療手段，從不同的方面幫助患者恢復功能。49物理治療(PT)：以神經生理學、神經發育為基礎，利用各種促進、牽拉技術，以改善腦卒中患者的運動控制能力。作業治療(OT)：設計有目的性的活動、工藝、指導腦卒中患者恢復精細協調能力、ADL、各種娛樂能力等康復治療基本方法50物理治療A（神經肌肉促進技術）中樞性促進技術（Brunnstrom

）皮膚感覺促進技術（Rood）神經發育促進技術（Bobath）本體感受性神經肌肉促進技術（PNF）51物理治療A（神經肌肉促進技術）偏癱軟癱期的患者，以Brunnstrom技術為主，調動和利用機體的各種反射，促進軟弱無力的肌群收縮利用Rood技術中的感覺刺激（痛、溫度、觸壓覺），加強受累側肢體感覺信息的輸入，提高中樞的興奮性偏癱后期患者出現的肌痙攣，可用Bobath技術、Rood技術、PNF技術抑制痙攣模式，調整肌張力，建立正確的姿勢和功能活動模式

52幾種促進技術的異同比較53物理治療B（牽伸技術）通過對不同部位關節、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調節肌張力，改善關節的活動范圍，預防關節、肌腱組織的攣縮和畸形當肌肉受到快速牽張時，肌梭敏感性增加，使肌張力增高當肌肉受到緩慢持續牽張時，激發抑制反射，使肌張力降低，痙攣緩解注意早期肌張力較低時，手法操作上要防止肌肉的拉傷或關節的損傷、脫位。有明顯肌痙攣時，避免突然用力過猛造成損傷54被動牽伸肘關節55牽伸國繩肌56牽伸伸屈膝肌群57自我牽拉伸屈膝肌群58牽伸髂腰肌59自我牽拉小腿三頭肌60物理治療C（肌力訓練）中樞性損傷是否肌力訓練腦血管意外引起的癱瘓主要是中樞神經系統對低級中樞及周圍神經協調控制能力的失調單純的肌力訓練會干擾運動控制的協調，特別是痙攣期但肢體的偏癱在不同程度上總會造成肌力的減退肌力的訓練在腦血管意外患者的康復治療中仍不可缺少，尤其是在偏癱的早期和恢復期61中樞性損傷的肌力訓練要點重點加強軟弱無力肌群的力量訓練痙攣期患者應避開加重痙攣的肌力訓練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力訓練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡以多軸位、多關節、多組肌群參與的綜合肌力練習，取代單軸位、單關節、單組肌群參與的肌力練習肌力訓練貫穿于ADL訓練中肌力訓練中，離心訓練較向心訓練更適合于腦卒中的患者肌力訓練的時間不宜過長，注意患者有時過度疲勞或抗阻用力過大，會誘發肌痙攣6263物理治療D（關節活動范圍的訓練）

改善當處于軟癱時，活動各關節范圍不宜過大，不要牽拉關節，尤其是肩關節很容易發生半脫位和損傷髖關節被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應防止髖向外側倒，以免損傷髖關節或內收肌群，從而發生骨化性肌炎對于肌痙攣、關節活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動范圍，反而會加重肌痙攣，造成關節、肌腱、韌帶的損傷64物理治療G(醫療體操)通過體操動作抑制異常的痙攣模式，恢復偏癱肢體的功能提高受累側肢體的協調控制能力，改善受累側肢體的關節活動范圍預防因長期制動所致的關節活動范圍受限及失用性肌萎縮等并發癥降低外周血管阻力，改善外周血液循環65物理治療I（平衡訓練）1級靜態平衡、2級自動態平衡、3級他動態平衡。患者體會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學會在坐位作前后、左右改變重心，加強患側承重練習及左右交替抬負重練習，以后在坐位下向不同方向取物即自動態平衡。在外界推動下保持坐位動態平衡（他動態平衡練習）。6667物理治療F(步行訓練)偏癱患者在功能恢復期中要求具備的條件站立平衡已達到3級或接近3級受累側下肢能支撐身體3/4的重量（可用磅秤測定）受累側下肢具有主動屈伸髖、膝能力68物理治療H（理療）選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預防肌萎縮的作用功能性電刺激，即利用患者自身產生的肌電信息（可能太小，不足以引起功能活動的），通過儀器轉換成電刺激脈沖作用于肌肉，即疊加于肌電之上而產生較強刺激，以引發肌肉收縮。它具有肌電反饋和肌肉電刺激兩種功能，對改善肢體功能有良好作用。69物理治療H-生物反饋治療患者可以通過肌電反