第九章外科營養歷史回顧

1967年Dudrick和Wilmore通過小狗的實驗證實，經腔靜脈輸高熱量與氮源可促進動物生長發育，并在小兒外科病人中應用成功外科營養：由于外科醫師是臨床營養支持的先驅，故稱為---臨床營養包括腸外營養（PN）與腸內營養（EN），是指由腸外或腸內補充病人需要的營養，氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等，均系中小分子營養素組成現代營養支持不再是單純共給營養的療法、而是治療疾病的措施之一，如：腸外樓、炎性腸道疾病等第一節外科病人的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化機體對代謝進行調整,不太重要的逐步減緩或停止、僅維持與生命關聯的代謝

1、饑餓過程中，體內的代謝變化都是神經-內分泌系統的調解下進行

2、長期饑餓時，脂肪進一步動員，經肝代謝產生大量酮體，血中酮體升高，大腦等組織逐漸適應以酮體作為能源，減少了糖的需要量，從而減少了肌蛋白的分解

3、肌釋放的氨基酸減少，乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生的主要原料

4、肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少

5、肌釋放的谷氨酰胺主要被腎攝取，通過糖異生合成葡萄糖，而脫下的氮以氨的形式隨尿排出，以改善酮癥引起酸中毒

第一節外科病人的代謝變化（二）手術創傷對機體代謝的影響

1、機體處于應激狀態，體內促分解代謝激素分泌增多，如：兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素等，而胰島素的分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，出現高血糖

2、由于血液循環中兒茶酚胺直接抑制胰島β細胞以及腎清除增加等多種因素，致體內出現胰島素抵抗現象，葡萄糖的利用障礙

3、體內分解激素增加致機體蛋白質分解加劇，骨骼肌等組織釋放出氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸第二節營養狀態的評定與監測（一）臨床指標

1、身高與體重身高可用以估算營養需求量；體重可以直接評定營養狀態

2、機體脂肪儲存脂肪組織是機體儲存能量的主要組織，可通過測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計算測量方法：略正常參考值：男性8.3mm;女性15.3mm

重度營養不良：較正常減少35%-40%

中度營養不良：較正常減少25%-34%

輕度營養不良：較正常減少24%

第二節營養狀態的評定與監測（一）臨床指標

3、機體肌肉儲存可測量上臂肌周經來判斷測定部位：與上述的肱三頭肌皮膚褶折厚度相同臂肌圍（cm）：臂圍經（cm）-肱三頭肌皮膚褶折厚度（cm）Ⅹ3.14第二節營養狀態的評定與監測（二）實驗室檢測

1、內臟蛋白質狀況：主要的營養監測指標之一，半衰期短的蛋白質，能在營養支持的短期內發生改變，而半衰期長的蛋白質代表體內較恒定的蛋白質情況。清蛋白轉鐵蛋白纖維連接蛋白

前白蛋白：半衰期短、特異性高的特點，與病人的營養狀態及預后明顯相關，可以作為判斷病人營養狀態的可靠指標第二節營養狀態的評定與監測（二）實驗室檢測

3、氮平衡測定：監測營養支持效果的有效方法，可動態反映蛋白質和能量平衡，也可用于了解機體代謝的情況正常口服飲食情況下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮膚丟失0.5g+糞便丟失1.0~1.5g+尿中為測定的蛋白分解終產物2.0g）凱氏定氮的方法測定,氮平衡=氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白質每6.25g含1.0g氮，在營養支持的病人，糞便中氮量僅0.5g第二節營養狀態的評定與監測

（二）實驗室檢測

4、尿3-甲基組氨酸：肌原纖維蛋白的分解產物，不再參與蛋白質的合成而100%經尿排出。尿中3-甲基組氨酸的排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態，既能表示因能量不足蛋白質仍在分解，也可以提示病人仍處于應激狀態。當應激狀態減輕，或機體進入合成狀態，尿中3-甲基組氨酸的排出量減少，故也可以作為應激程度的敏感指標

5、人體組成分析生物電阻抗法（BIA）：利用多個頻率電阻抗可以準確評價總體水、細胞外液和細胞內液，適用于成人和兒童的測量第二節營養狀態的評定與監測（三）營養不良的診斷①蛋白質營養不良：營養良好的病人患嚴重疾病時，因應激狀態下的分解代謝和營養素的攝取不足，導致血清清蛋白、轉鐵蛋白降低，細胞免疫與總淋巴細胞計數也降低，但人體測量數值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常②蛋白質-能量營養不良：蛋白質-能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪。表現為體重下降，人體測量數值及肌酐身高指數均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍③混合型營養不良：由長期營養不良而表現有上述兩種營養不良的某些特征，是一種非常嚴重、危及生命的營養不良第三節營養物質的需要量嚴重應激狀態下的危重病人營養支持的原則：

1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

2、減少葡萄糖負荷，40%的非蛋白的熱量由脂肪乳劑供給

3、每日蛋白質的供給增至2~3g/kg4、每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418KJ(100Kcal):1.0g第四節營養支持的方法營養支持的方法分為腸外與腸內，選擇的依據：

1、病人的病情是否允許經胃腸道進食，如胃腸道穿孔等

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需求

3、病人的胃腸功能是否紊亂，

4、病人有無腸外營養支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等腸內營養途徑：口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內營養：病人所需的全部營養素完全經胃腸道供給，適用于胃腸道功能正常或有部分功能的病人腸外營養途徑：腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營養：病人所需的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營養素第四節營養支持的方法選擇營養支持方法的原則：

1、腸外營養與腸內營養兩者之間應優先選擇腸內營養

2、周圍靜脈營養與中心靜脈營養兩者之間應優先選用周圍靜脈營養

3、腸內營養不足時，可用腸外營養加強

4、營養需要量較高或期望短期內改善營養狀況時可用腸外營養

5、營養支持時間較長應設法應用腸內營養第四節營養支持的方法

2、能源的選擇（1）葡萄糖：最符合人體生理上的要求，體內代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經細胞、紅細胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100~150克嚴重應激狀況下的病人，特別是合并有多器官功能障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一的能源會產生有害的結果：

a、靜息能量消耗增加

b、CO2產生過多

c、脂肪肝綜合癥

d、高血糖和高滲性并發癥

e、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經內分泌系統反應

f、機體脂肪增多，而蛋白質持續分解

g、抑制體內有限的糖異生***對高代謝器官衰竭者，葡萄糖的輸注不應超過4mg/(kg.min)第四節營養支持的方法

2、能源的選擇（2）脂肪：是一種提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的較理想靜脈制劑，其作用特點：

a、所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kjb、可提供機體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機體脂肪組織的恒定

c、脂肪乳劑的滲克分子濃度與血液相似，對靜脈壁無刺激。可經周圍靜脈輸入，極少發生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應

d、脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可減少脂溶性維生素的氧化

e、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去第四節營養支持的方法脂肪乳劑甘油三脂按組成的脂肪酸碳鏈長度分為長鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT）

LCT：進入線粒體內代謝需借助肉毒堿；創傷、感染等多種因素及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，導致LCT的代謝和利用障礙；以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞單核-吞噬細胞系統，致機體免疫功能下降

MCT：進入線粒體內代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸

*目前提倡使用1：1的LCT/MCT混合液*脂肪所供給的能量占總能量的30~50%為合適*我國成人脂肪乳劑的常用量為1~2g/kg第四節營養支持的方法（二）腸內營養

2、腸內營養制劑的分類

a、要素制劑（又稱化學成分明確制劑）：是由單體物質氨基酸或蛋白質水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質、微量元素組成。既能為人體提供必需的熱能和營養素，又無須消化即可直接或接近直接吸收和利用

b、非要素制劑：整蛋白或游離大分子蛋白質為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強的特點，適用于胃腸功能較好的病人

c、組件制劑（也稱不完全制劑）：僅以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑，它可對完全制劑補充或強化；也可用兩種或兩種以上組件構成配方，以適合病人的特殊需要。主要包括蛋白質組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質組件

d、特殊治療用制劑：根據疾病的不同特點給予病人個體化的營養支持，如肝功能衰竭制劑、腎病專用制劑等第四節營養支持的方法（二）腸內營養

3、腸內營養物質的選擇

a、評定病人的營養狀況，確定營養需求量，如高代謝狀態的病人應選擇高能量類型

b、根據病人的消化能力，確定配方中營養物質的形式，如消化功能受損（胰腺炎）或吸收功能障礙（廣泛場切除）的病人可能需要簡單、易吸收的配方(如水解蛋白、肽或氨基酸等）

c、應考慮腸內營養輸入途徑，如直接輸入小腸的營養液應盡可能選用等滲的配方

d、應考慮病人對某些營養物質過敏或不能耐受

第四節營養支持的方法（二）腸內營養

4、腸內營養的輸入途徑有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經內鏡胃（腸）造口等，常用的有：（1）鼻胃插管喂養途徑優點：胃的容量大，對營養液的滲透壓不敏感，適用于各種營養液的輸入缺點：有反流及吸入氣管的危險（2）空腸造口喂養途徑優點：較少發生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時進行；喂養管可長期放置；病人能同時經口攝食；病人無明顯不適，機體和心理負擔小，活動方便

空腸造口有兩種方法：空腸穿刺插管造口和空場切開插管造口第五節營養支持并發癥的防治（一）腸外營養并發癥的防治

2、代謝性并發癥最常見的是糖代謝紊亂，其它有電解質紊亂、酸堿平衡失衡、氮質血癥等糖代謝紊亂嚴重者可發生高糖高滲非酮性昏迷，其發生的原因：輸入的總糖量或單位時間內輸入的糖過多；病人原有糖尿病或隱性糖尿病；應激狀態下體內糖異生增加，并出現胰島素阻抗現象；應用腎上腺皮質激素，促進糖異生；病人有肝疾病或肝功能障礙，體內糖的利用受限病人接受TPN支持時應注意：逐步調解輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監測血糖水平在4.4~6.7mmol/L；改變能源的結構，以脂肪乳劑提供30~50%的非蛋白能量；加強臨床監測，觀察水、電解質的出入平衡狀態；適當補充外源性胰島素，促進葡萄糖的利用和轉化；若發現高糖滲透性利尿作用明顯而采取相應措