第十六章

利尿藥與脫水藥目的要求：掌握常用利尿藥的分類、藥理作用，臨床應用及主要不良反應。了解利尿藥作用機制及腎臟生理學基礎第一節利尿藥（diuretics）定義：利尿藥是作用于腎臟，增加電解質和水的排出，使尿量增多的藥物。應用廣泛：

各種水腫、高血壓、腎結石、腎功能衰竭，加速毒物的排泄等。尿道輸尿管腎一、利尿藥作用的腎臟生理學基礎尿液的生成過程：

*腎小球濾過

*腎小管、集合管的重吸收

*腎小管、集合管的分泌大部分利尿藥抑制該過程一、利尿藥作用的腎臟生理學基礎腎小管和集合管的重吸收：近曲小管髓袢遠曲小管集合管近曲小管（一）近曲小管：吸收原尿中65%-70%的Na+。由于以下各段對Na+的再吸收代償性增多所以，不能產生明顯的利尿效果—故稱低效能利尿藥。腎小管和集合管的重吸收：遠曲小管皮質低滲髓質高滲近曲小管K+Na+Cl-Na+Cl-Na+H+Na+集合管降支升支Cl-Na+K+遠曲小管：再吸收10%原尿中Na+由醛固酮的調節

—螺內酯的作用部位，產生低效的利尿作用。（3）遠曲小管和集合管遠曲小管利尿藥分類類型高效中效低效作用部位代表藥髓袢升支粗段髓質和皮質部髓袢升支粗段髓質(遠曲小管近端)1.遠曲小管和集合管2.近曲小管呋塞米、布美他尼依他尼酸噻嗪類1.螺內酯、氨苯蝶啶、2.乙酰唑胺(一)高效利尿藥藥物：呋噻咪、依他尼、布美他尼

呋噻咪（Furosemide，速尿）

【藥理作用】1.利尿作用:快、強、短。●作用部位：髓袢升枝粗段髓質部和皮質部【藥理作用】1作用機制與Cl-競爭髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同轉運載體蛋白的Cl-結合部位,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收減少。（一）、高效能利尿藥高效能利尿藥不良反應：1、水電解質紊亂：低血容量、低血鈉、低血鉀、低氯堿血癥等，低血鎂及時補鉀，

2、耳毒性：耳鳴、聽力下降

3、胃腸道反應；

4、其它：高尿酸血癥：誘發痛風過敏反應呋噻米（一）高效利尿藥（二）中效利尿藥噻嗪類利尿藥：

氫氯噻嗪環戊噻嗪氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）藥理作用：1.利尿作用：溫和、持久部位：髓袢升粗段皮質部（遠曲小管近端）

機制：抑制Na+-CL-共同轉運載體，抑制NaCl的重吸收。2.抗利尿3.降壓【臨床應用】

1各種水腫對心性和腎性水腫療效好

2高血壓基礎降壓藥，多與其它降壓藥合用，增強療效，減少不良反應。

3尿崩癥對腎性尿崩癥和加壓素無效的中樞性尿崩癥有效。氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）不良反應：電解質紊亂:低血K+、Na+、Mg2+高尿酸血癥:

痛風者慎用。高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂：↑血清膽固醇和LDL，并伴有HDL的↓其他：過敏反應，胃腸道反應（三）低效利尿藥

作用弱，少單用，一般不作首選。包括保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥。

（三）低效利尿藥螺內酯（spironolactone，安體舒通)用途：

1.治療與醛固酮升高有關的頑固性水腫如:充血性心衰肝硬化和腎病綜合征水腫；

2.用于原發性醛固酮增多癥醛固酮增多時,才有效（三）低效利尿藥螺內酯（spironolactone，安體舒通)不良反應：久用可致高血鉀，腎功能不全者慎用。性激素樣副作用，如男子乳腺發育，婦女多毛癥等。第二節脫水藥

共同特點：靜注后不易通過毛細血管進入組織易經腎小球濾過不被或少被腎小管重吸收在體內幾乎不代謝

甘露醇（mannitol）藥理作用：脫水作用：

靜脈注射不易通過毛細血管壁,血漿滲透壓↑→組織間水分移向血漿→顱內壓,眼內壓↓。

甘露醇（mannitol）藥理作用：利尿作用：

1）組織脫水→血容量及腎小球濾過率↑2）在腎小管中幾乎不吸收→原尿滲透壓↑→使近曲小管和髓袢降支細段對水的重吸收↓3）抑制髓袢升支再吸收Na+→髓質高滲區的滲透壓↓→抑制集合管對水的再吸收。

甘露醇（mannitol）臨床應用：1.腦水腫、青光眼：

治療腦水腫，降低顱內壓的首選藥

2.預防急性腎功能衰竭：

脫水可減輕腎間質水腫，阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質，保護腎小管免于壞死。山梨醇(sorbitol)其作用、應用及不良反應等均與甘露醇相似。進入人體后一部分在肝臟內轉化為果糖，故作用較甘露醇弱。葡萄糖(glucose)可部分從血管彌散進入組織中，并易被代謝利用，故作用弱而不持久。與甘露醇合用，治療腦水腫。

思考