利尿藥和脫水藥DiureticsandDehydrantAgents

第13章

利尿藥概述一、利尿藥物的分類1.高效能利尿藥（highefficacydiuretics,又稱袢利尿藥）作用于髓袢升支粗段，干擾Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，利尿作用強大。呋塞米、依他尼酸、布美他尼。2.中效利尿藥（moderateefficacydiuretics

）作用于遠(yuǎn)曲小管近端，影響Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，利尿作用中等。氫氯噻嗪、氯噻酮。3.低效利尿藥（lowefficacydiuretics

）保鉀利尿藥氨苯蝶啶、阿米洛爾醛固酮受體拮抗藥螺內(nèi)酯碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺第一節(jié)利尿藥作用的的生理學(xué)和藥理學(xué)基礎(chǔ)一、尿的生成（一）腎小球的過濾（二）腎小管和集合管中各種物質(zhì)的重吸收：無機鹽、水、糖等有用物質(zhì)（也包括腎小管分泌）皮質(zhì)髓質(zhì)（水、無機鹽、葡萄糖、尿素）（水、無機鹽、尿素、氨）（水、無機鹽、尿素、血細(xì)胞、大分子蛋白質(zhì)、葡萄糖）血液腎小球的濾過在腎小囊腔形成原尿腎小管重吸收腎小管分泌形成尿（血細(xì)胞、大分子蛋白質(zhì)）（大部分水、全部葡萄糖、部分無機鹽）（氨）二、常用利尿藥（一）高效利尿藥Furosemide呋塞米布美他尼依他尼酸托拉塞米鈉重吸收：50-60L99.4%-70～80%分子結(jié)構(gòu)如右圖高效利尿機制作用部位：髓袢升枝粗段腎小管腔側(cè)血管作用機制：抑制Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運體擴張血管（可能與促進(jìn)PG合成有關(guān)）3.作用：NaCl、KCl排泄增多利尿（水從哪里來？離子帶水）鈣鎂排泄也增多（管腔膜正電位下降所致）血鉀丟失最顯著？（遠(yuǎn)曲和集合管Na+、K+

交換增加）血鉀丟失最顯著？最多？高效利尿藥的體內(nèi)過程呋塞米、布美他尼常用，依他尼酸毒性大少用；2.口服：呋塞米作用時間長（6-8h），布美他尼時間短（4h）。3.布美他尼的作用為呋塞米的20-60倍不良反應(yīng)輕微。4.依他尼酸：結(jié)構(gòu)特殊，耳毒大，很少過敏；作用與呋塞米相似。5.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥能降低本藥的利尿作用，腎損害機會也增加。高效利尿藥的臨床應(yīng)用心力衰竭其他嚴(yán)重水腫（心、肝、腎和腦水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥高血壓急性藥物中毒排泄毒物（二）噻嗪類中效利尿藥氫氯噻嗪吲噠帕胺氯太酮美托拉宗喹乙宗-SO2-NH2（磺胺）作用部位與機制：抑制遠(yuǎn)曲小管內(nèi)測Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運體。2.利尿，血鉀減少比較顯著.(Na+-K+交換)3.抗利尿作用減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀。4.降壓作用。5.血流動力學(xué)作用：早期血容量、細(xì)胞外液、心排出量及腎血流量均減少。中效利尿藥的臨床應(yīng)用水腫：輕中度心源性水腫效果好肝性水腫注意低血鉀誘發(fā)肝昏迷2.高血壓病3.腎臟性尿崩癥加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥。高尿鈣伴有腎結(jié)石。中效利尿藥的不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂：低血鈣？2.高尿酸血癥；3.高血糖，糾正低血鉀，部分反轉(zhuǎn)高血糖效應(yīng)4.

促進(jìn)動脈硬化5.過敏反應(yīng)：偶見嚴(yán)重AD，溶血性貧血血小板減少壞死性胰腺炎COMBINEDUSEOFTHIAZIDESANDLOOPAGENTS?一般選擇原則是，腎功能正常者以中效為主，并酌情補充鉀鹽，必要時加用保鉀利尿劑；腎功能減退者適量選用高效利尿藥為宜。保鉀利尿藥有引起高血鉀的危險。對頑固性水腫者選用袢利尿藥、噻嗪類、和保鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用，但應(yīng)注意密切觀察。（三）低效利尿藥-保鉀利尿藥1.螺內(nèi)酯2.氨苯喋啶阿米洛利醛固酮抗醛固酮抑制心肌纖維化鈉通道阻滯劑保鉀利尿藥的臨床應(yīng)用螺內(nèi)酯治療與醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫2.充血性心力衰竭3.高血壓輔助用藥4.低鉀血癥的預(yù)防氨苯喋啶阿米洛利1.與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫2.低鉀血癥的預(yù)防3.與抗高血壓藥合用（四）碳酸酐酶抑制藥乙酰唑胺Acetazolamide碳酸酐酶抑制劑利尿作用弱降低眼內(nèi)壓減少腦脊液形成堿化尿液1.青光眼2.急性高山病3.酸性藥物中毒4.代謝性堿中毒5.其他（癲癇、低鉀麻痹、高磷血癥）第三節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥osmoticdiuretics）特點:1.不易從毛細(xì)血管透入組織液。

2.不易被腎小管再吸收。

3.易經(jīng)腎小球濾過,不易被代謝。作用：脫水、利尿。

甘露醇（mannitol）一藥理作用：

1脫水作用,口服不吸收。靜脈注射不易通過毛細(xì)血管壁,血漿滲透壓↑,組織水向血漿轉(zhuǎn)移,顱內(nèi)壓,眼內(nèi)壓↓。

2利尿作用↑→

循環(huán)血量

腎血流量↑→濾過↑→不吸收→尿量↑。

抗利尿素↓,醛固酮↓→尿量↑。

二臨床應(yīng)用

1.腦水腫,青光眼。

2.預(yù)防急性腎功衰竭。通過脫水可減輕腎間質(zhì)水腫。

三不良反應(yīng)水電解質(zhì)紊亂接觸性皮炎、皮疹、急性腎衰、皮膚過敏和全身性蕁麻疹靜脈注射過快,出現(xiàn)眩暈,頭痛,視力模糊。持續(xù)大劑量，高滲性腎病、水腫和高滲性昏迷。藥物相互作用與禁忌證急性腎小管壞死的無尿尿閉者、心功不全,活動性顱內(nèi)出血,禁用。不能與卡那霉素合用，加重第八對腦神經(jīng)損傷。

山梨醇(sorbitol)1為甘露醇的同分異構(gòu)體。2作用,應(yīng)用,不良反應(yīng)與甘露醇相似。3部分經(jīng)肝代謝,療效較差。

高滲葡萄糖(hypertonicgluc