連云港市專科護士培訓基地

專業化個案護理實施與案例撰寫什么是個案護理1如何撰寫個案護理報告2個案護理報告的基本格式3案例分享4主要內容什么是個案護理個案護理是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊性或典型代表性的成功病例，總結在護理過程中的經驗和體會，是對一個病例的深入剖析，以探索疾病在醫護工作中的個性特征和共性規律如何撰寫個案護理報告—選擇病例選擇具有特殊性的病例病例本身特殊，經過成功的護理取得良好的效果1例誤服汽車防凍液致嚴重代謝性酸中毒患者的護理.doc如何撰寫個案護理報告—選擇病例選擇具有特殊性的病例在護理措施上突破常規，有所創新，經驗可供分享1例PCI術后尿潴留行膀胱造瘺術患者的護理.DOC如何撰寫個案護理報告—收集資料全面收集資料查閱文獻：所選病例是否特殊或做法上有無創新，了解他人的相關研究和經驗，獲得某些理論上的依據采集病例資料：準確、全面、通過訪談、觀察、拍攝等形式什么是個案護理1如何撰寫個案護理報告2個案護理報告的基本格式3案例分享4主要內容個案護理報告的基本格式前言

（疾病相關概念、發病情況、意義等）臨床資料（病例介紹、疾病的發生、變化和結局）護理

-護理評估（病因病理、原因分析）-護理診斷、護理目標（現存的、潛在的）-護理措施及效果（怎么做的）小結或體會參考文獻個案護理報告的基本格式文題1.以護理為主題2.概括、準確、新穎、精煉3.不宜超過20個漢字4.避免使用簡稱、縮寫、標點符號5.題中數字盡量用阿拉伯數字表示1.指出個案的立題依據和目的2.300字左右3.無需標出“引言”二字引言個案護理報告的基本格式每幅圖、表應有簡明的題目合理安排表的縱、橫標目，并將數據的含義表達清楚表內數據同一指標保留的小數位數相同圖不宜過大，高與寬的比例應在5：7左右圖的類型應與資料性質匹配并使數軸上刻度值的標法符合數學原則照片圖要求有良好的清晰度和對比度圖表個案護理報告的基本格式詳略得當，突出護理，與主題相呼應包括：1.患者的一般資料；2.疾病的發生、變化和結局；3.與護理措施相關的病例資料4.提出護理問題和護理措施護理措施突出特殊性、注重細節，強調“做了什么”而非“應該怎么做”個案正文個案護理報告的基本格式討論在該個案護理實施中做的好的地方及不足之處,總結通過該個案護理積累到的知識與經驗用患者的反應評價護理效果內容：(1)解釋概念與機制、理論依據；(2)闡明因果關系,分析采取措施的原因(3)分享護理工作的體會和感受個案護理報告的基本格式討論什么是個案護理1如何撰寫個案護理報告2個案護理報告的基本格式3案例分享4主要內容一例PCI術后尿潴留行

膀胱造瘺術患者的護理個案護理導尿未成功行尿道擴張后導尿仍未成功病例介紹14:00：患者突發心前區不適、出汗

，血壓70/40mmHg，心率50次/分，考慮迷走神經反射，予補液、升壓治療后血壓90/58mmHg，隨后再次出現心前區不適，血壓降至54/32mmHg，予治療后血壓108/66mmHg。

膀胱造瘺術后再次嘗試留置導尿成功病例介紹造瘺術后：膀胱沖洗液為淡紅色，暫停低分子肝素，予阿司10月20日：膀胱沖洗液轉為清亮，轉出CCU病房。10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。10月28日：拔除造瘺管，予以出院。匹林、波立維等藥物治療。

出院指導心理護理護理對策護理過程病情觀察院內轉運膀胱造瘺的護理急救護理

排尿并發癥生命體征應觀察有無造瘺口、牙齦及皮膚粘膜出血、血尿、血便患者膀胱出血，暫停低分子肝素應用，應注意觀察有無心血管急性事件，做好搶救準備觀察患者的生命體征，面色及精神狀態出現兩次心前區不適，心電圖提示：竇緩心電報警：全面心律失常報警病情觀察術后觀察患者尿量、尿液顏色、性質患者排尿困難，用聽流水聲、濕熱敷、改變體位等方法誘導排尿；家屬協助滿足患者心理需求院內轉運完善膀胱造瘺術術前準備，如備皮、術前備血等解釋手術的目的，患者對膀胱造瘺術既寄托希望，又懷恐懼心理，要消除病人的顧慮備搶救箱，攜帶有儲備電的靜脈泵、監護儀，密切觀察病情變化，醫護人員全程陪護填寫手術交接單，并與手術室護士做好治療、生命體征等六交清院內轉運心電圖、化驗勿憋尿遵醫囑用藥清淡易消化飲食良好的排尿習慣定期復診依從性出院指導避免刺激性食物討論術后要做到盡早干預患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者如已存在尿潴留者，誘導時間要縮短，以免錯失排尿的最佳時機，避免誘發患者發生迷走神經反射心血管疾病患者常合并其它專科疾病，心內科護士不應只局限于本專科，要拓展自己的知識，使護理服務同質化1例誤服汽車防凍液中毒的護理

個案護理現病史：患者男，61歲，誤服汽車防凍液約100ml19小時后因意識不清，大小便失禁就診既往史：長期嗜酒史，有高血壓病、糖尿病主要診斷：防凍液中毒入院時：HR119次/分，R22次/分，BP145/92mmHg，神智昏迷，雙肺呼吸音粗，有粗濕羅音，心率119次/分，律齊。血氣分析：PH6.85PCO29mmHgPO2138mmHgLac>15.0mmol/LHCO3-<3.0mmol/LBE過低測不出病例介紹病例介紹治療：洗胃、導瀉、連續性血液凈化（模式CVVH）、糾酸、臟器保護等治療，血液凈化持續17小時，次日患者神志由昏迷轉為恍惚后清楚，血氣分析正常，酸中毒無反復

5月17日：病情穩定，轉至普通

病房5月21日：患者出院病例介紹

05-1401:3805-1406:2005-1410:4305-1415:3705-1418:0405-1423:0005-1504:4305-1515:57PH6.857.247.277.377.287.487.507.48PCO2918222531253037PO21381518073105859978Lac>15.0>15.0>15.0>15.0>15.010.37.63.2HCO3-<3.07.710.114.514.618.623.427.6BE—-17.5-14.6-9.1-11.0-3.71.23.9附表1：患者的血氣檢查結果乙二醇的作用機制乙二醇屬低毒類，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸與鈣結合可引起低血鈣。草酸鈣結晶易堵塞腎小管。乙二醇及其代謝中間產物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代謝和蛋白質合成，并能特異地抑制中樞神經系統，對人的心、肺、腎等臟器有直接損害作用。人口服致死量為70-100ml。參考文獻：高海，吳蔚，董芳輝。急診中毒匯編。上海：上海市第六人民醫院急診電子書庫，2003.267-268。呼吸道的護理血液凈化的護理酸中毒的護理心理護理護理要點呼吸道護理酸中毒的護理血PH值上升，使血清鉀下降，5%碳酸氫鈉200ml可降低血鉀0.2—0.5mmol／L每4小時監測血鉀的變化，防低血鉀的發生遵醫囑給予目標值半量的5%的碳酸氫鈉靜脈滴注糾正酸中毒，4小時監測血氣分析、酸中毒程度、乳酸、電解質的變化防止抽搐血PH值上升，游離鈣就減少，易出現抽搐現象。在患者床邊備好壓舌板、開口器，以防止舌咬傷每4小時檢測鈣的變化，防止抽搐發生。防止低血鉀糾酸治療密切觀察CBP機器的各項參數的變化血管通路的管理

防止空氣栓塞

做好靜脈導管護理

參考文獻：李桂芳，張曦，陳孔香。床旁持續靜脈—靜脈血液濾過的護理15例。實用護理雜志，2002,18（11）：17血液凈化的護理根據該患者的心理狀態，采用語言和非語言溝通方式，耐心地做好心理疏導。使患者充分了解病情、治療方法、護理措施及預后，減少其焦慮及恐懼感家屬是患者的精神支柱，多用鼓勵語言，避免