醫保參保人員管理制度范文5篇醫保參保人員管理制度1（一）參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。（二）參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。（三）參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。（四）參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的使用提出改進建議。醫保參保人員管理制度2為推進醫療保障領域信用體系建設，省醫保局制定了《福建省醫療保障領域信用管理暫行辦法》，自2020年6月1日起施行。辦法明確規定享受我省醫療保障待遇人員（以下簡稱參保人員）違規行為處理辦法：一、出租轉借本人醫保憑證或持他人醫保憑證冒名就醫的，偽造提供虛假醫療文書、醫療費票據、證明材料等騙取醫保待遇的，已由工傷保險或第三方支付醫療費用后同時隱瞞事實騙取醫保基金的，利用醫保憑證或醫保待遇倒買倒賣藥品耗材的，以上行為騙取醫保基金超過3000元（含）的，改變參保人員醫保結算方式、限制醫保就醫范圍2年；以上行為騙取醫保基金3000元至2000元（含）的，改變參保人員醫保結算方式、限制醫保就醫范圍12個月；以上行為騙取醫保基金2000元至1000元（含）的，改變醫保結算方式6個月；以上行為騙取醫保基金低于1000元的，醫療保障部門予以約談，并對其就醫購藥行為實施重點監控。二、違規行為經約談、警告仍拒不改正的，或違規行為造成醫保基金損失未按要求退回的，改變參保人員醫保結算方式、限制醫保就醫范圍2年。三、應由參保人員個人負擔的醫療費用納入醫保基金結算的，應由工傷保險基金支付或第三人負擔的醫療費用轉由醫保基金支付的，違規重復、超量開藥的，以上行為造成醫保基金損失超過3000元（含）的，改變參保人員醫保結算方式6個月；以上行為造成醫保基金損失低于3000元的，醫療保障部門約談參保人員，并對其就醫購藥行為實施重點監控。四、參保人員不遵守醫療保障相關規定住院期間擅自離開醫療機構的，或不配合醫療機構辦理醫保結算的，或無正當理由不配合醫保管理部門工作的，醫療保障部門約談參保人員，并對其就醫購藥行為實施重點監控。五、參保人員違規事項涉嫌犯罪的，由醫療保障等相關行政部門將案件移送司法機關，依法追究刑事責任。醫保參保人員管理制度3第一章總則第一條為適應我市基本醫療保險參保人員流動性就醫需求，規范運行管理，提升服務水平，根據國家和本市有關規定，結合實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于本市基本醫療保險參保人員，在本市行政區域以外就醫（以下簡稱“異地就醫”），所發生的醫療費用結算及管理，包括異地居住就醫、臨時外出就醫和轉外就醫。第三條堅持簡政放權、放管結合、城鄉統籌、優化服務原則，健全異地就醫管理服務機制，引導形成合理異地就醫秩序，保障醫療保險制度平穩運行。第四條市人力社保行政部門負責異地就醫管理工作。醫療保險經辦機構（以下簡稱“醫保經辦機構”）負責參保人員異地就醫備案登記和費用支付工作。第二章異地居住就醫第五條異地居住就醫是指長期在異地工作、生活的參保人員，經醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記手續，在異地選定醫療機構就醫的情形。包括以下四類人員：（一）異地安置人員：指退休后在異地定居且戶籍遷入定居地的人員。（二）常駐異地工作人員：指用人單位長期派駐異地工作的人員。（三）異地長期居住人員：指長期在異地居住生活的人員。（四）異地生活學生兒童：指隨父母異地生活（或回原籍）的學生兒童。第六條異地居住人員就醫前，應在居住地選擇一至四家定點服務機構（至少一家二級以上醫療機構），持相關證明材料，到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記手續。其中，異地安置人員，需提供本人異地戶口簿復印件；常駐異地工作人員，需提供單位外派證明；異地長期居住人員，需提供本人異地居住證、直系親屬異地戶口簿復印件或公安等部門開具的其它有效證明。學生兒童隨父母異地生活（或回原籍）的，視為異地居住就醫人員，無需辦理登記手續。第七條異地居住就醫人員患有門診特定疾病（以下簡稱“門特”）的，按我市有關規定到具有鑒定資格的本市醫療機構鑒診并辦理門特登記手續；也可經其選定的最高級別醫療機構鑒診，憑診斷證明和相關檢查結果，到參保地醫保經辦機構辦理。第八條異地居住就醫人員因病情需在居住地省內轉診轉院的，由其選定的最高級別醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照異地居住就醫有關政策報銷。第三章臨時外出就醫第九條臨時外出就醫是指參保人員短期出差、學習培訓或度假期間，因急癥在異地醫療機構就醫的情形。第十條臨時外出就醫人員發生的急診、搶救醫療費用，由基本醫療保險基金按國家和本市有關規定予以支付。第十一條臨時外出就醫人員因病情需在當地省內轉診轉院的，由第一家接診醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照臨時外出就醫有關政策報銷。第四章轉外就醫第十二條轉外就醫是指參保人員因診療需要，經本市轉診轉院責任醫院（詳見附件1）辦理轉外就醫手續，轉往異地二級或三級定點醫療機構就醫的情形。第十三條參保人員應優先選擇本市定點醫療機構就醫，確因病情需要轉往異地定點醫療機構住院治療的，應到本市轉診轉院責任醫院鑒診并辦理轉外就醫手續。由副高級以上醫師出具轉診轉院意見，經科室主任核準后，由醫院醫保管理部門將相關信息通過醫保信息系統向醫保經辦機構報送，并為參保人員打印辦理結果。第十四條醫保經辦機構應當在24小時內（節假日順延至下一個工作日），對轉外就醫信息進行審核，并將結果反饋轉診轉院責任醫院。其中，轉往指定的北京市定點醫院的（詳見附件2），由醫保信息系統自動審核確認。第十五條異地居住就醫人員因病情需要跨省轉診轉院的，由其選定的最高級別醫療機構出具轉診轉院意見，到參保地醫保經辦機構辦理轉外就醫手續。第十六條參保人員因急癥搶救后需跨省轉異地醫療機構住院治療的，由第一家接診醫療機構出具轉診轉院意見，發生的醫療費用按照轉外就醫有關政策報銷。第十七條參保人員辦理轉外就醫手續后，有效期為3個月，期滿仍未轉外就醫的，需重新辦理轉外就醫手續。第十八條轉外就醫限一家醫療機構，參保人員因病情需在當地轉省內其他定點醫療機構的，由第一家轉入醫療機構出具轉診轉院意見。參保人員到與轉入醫療機構開展醫療聯合體或分級診療的定點醫療機構就醫的，由轉入醫療機構出具相關證明。第十九條參保人員轉外就醫以及異地居住就醫人員在居住地轉診轉院后，需到轉入醫療機構門診或住院復查治療的，自辦理轉診轉院手續之日起一年內無需再次辦理。第二十條轉診轉院責任醫院要嚴格掌握轉外標準，不得放寬轉診轉院條件。醫保經辦機構應將轉診轉院責任醫院的轉外就醫情況納入協議考核范圍。第五章醫療費用支付第二十一條參保人員異地就醫醫療費用由本人先行墊付，治療結束后到參保地醫保經辦機構申請報銷，申報材料和流程按照本市有關規定執行。其中，學生兒童申報隨父母異地生活（或回原籍）期間墊付醫療費用時，需提供學校或村（居）委會出具的相關證明和醫療機構級別證明；其他參保人員申報轉診轉院墊付醫療費用時，需提供醫療機構級別證明。第二十二條參保人員異地就醫醫療費用，按照本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準報銷。其中，藥品按照實際價格報銷，醫療服務項目以本市醫保支付標準為最高報銷限額。第二十三條異地居住就醫人員和臨時外出就醫人員發生的醫療費用，報銷比例按本市有關規定執行。轉外就醫人員在轉入醫療機構就醫發生的醫療費用，個人自負比例提高5個百分點；在與轉入醫療機構開展醫療聯合體或分級診療的定點醫療機構就醫的，個人自負比例按照轉入醫療機構執行。第二十四條未辦理轉外就醫手續，自行到異地二級或三級定點醫療機構就醫的，個人自負比例提高10個百分點；自行到其他醫療機構就醫的，醫保基金不予報銷。第二十五條轉診轉院視為同一次住院，所發生醫療費用在一個醫保待遇期內的，參保人員按就高原則負擔一個起付標準。第二十六條異地就醫人員應提供真實有效的報銷材料，若查實提供虛假材料的，按照《社會保險法》和我市相關規定處理。醫保經辦機構發現疑似違規異地就醫行為的，應依法依規查實處理。第六章附則第二十七條參保人員經本市轉診轉院責任醫院轉外就醫發生的`醫療費用納入轉診轉院責任醫院總額管理。第二十八條參保人員在與本市實行異地就醫聯網結算的異地定點醫療機構就醫診療的，其費用結算和管理按照本市異地就醫聯網結算的有關規定執行。第二十九條本市生育保險參保人員因生育需要異地就醫的，參照本辦法辦理異地就醫手續，轉外就醫的醫療機構級別可放寬至基層定點醫療機構。發生符合生育保險支付范圍的醫療費用，按照本市生育保險有關規定支付。第三十條參保人員因意外傷害需要異地就醫的，參照本辦法執行。其中，涉及意外傷害的轉外就醫信息，由天津市基本醫療保險意外傷害附加保險服務中心負責審核。第三十一條對于辦理異地居住就醫或轉外就醫手續的參保人員，所參加的基本醫療保險險種發生變化的，相關手續在規定時間內繼續有效。第三十二條中國石油大港油田公司等九家行業企業異地就醫手續，按照市人力社保局、市財政局和市國資委聯合下發的《關于部分行業企業醫療保險納入全市統籌管理的實施方案》（津人社局發〔2015〕55號）有關規定執行。第三十三條本辦法由市人力社保行政部門負責解釋。第三十四條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期五年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法未涉及的相關問題按照本市基本醫療保險有關規定執行。醫保參保人員管理制度4為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《西安市區城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。一、就醫管理1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內，自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。二、醫保用藥管理1、嚴格按《陜西省基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。三、費用結算管理1、嚴格按《陜西省區城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。四、計算機系統維護管理1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。醫保參保人員管理制度5（一）機構管理1、建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備2—3名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。3、貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。4、監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。5、及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。（二）醫療管理制度1、嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。3、藥品使用需嚴格掌握適應癥。4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。5、出院帶藥嚴格按規定執行。（三）患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。①患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，避免一人多號或一號多人的情況發生。②患者入院后，各類醫療