抗癲癇藥和抗驚厥藥2023/2/5癲癇（epilepsy）:大腦神經元異常放電，向周圍擴散，所引起短暫中樞神經系統功能失常,慢性腦部疾病。癲癇屬神經科常見疾病，發病率較高。

臨床表現：突發、短暫、反復發作；運動、感覺、意識、行為和自主神經等不同程度的障礙。

2023/2/5病理基礎：

大腦皮質病灶神經元的異常放電。腦部存在病灶，異常高頻放電，病灶所處部位，放電侵犯區域大小，決定臨床發作類型及癥狀輕重。分類：原發性：（病因未明）繼發性：腦瘤、腦寄生蟲、腦血管畸形、腦外傷所致。

2023/2/5

正常腦細胞異常高頻放電病灶藥物作用抑制放電穩定膜、抑制放電擴散（主要的）2023/2/51．局限性發作

僅限于一側大腦的某一部分。⑴單純局限性發作：

又稱局灶性癲癇。多無意識障礙。①運動癥狀，如口角、眼瞼、手指和足趾等局部重復動作；

②特殊感覺癥狀，如麻木感、針刺感和幻覺等；③自主神經癥狀，上腹不適、排便感，嘔吐；④精神癥狀，遺忘、情感異常。

2023/2/5⑵復合局限性發作又稱精神運動性發作，伴有意識障礙，即對環境接觸不良，對別人言語無反應，做出無意識動作和搓手、撫面等，事后不能回憶。⑶局限性發作繼發為全面性強直陣攣性發作，又稱為先兆。2023/2/52．全身性發作兩側大腦半球自開始同時受累，意識障礙。⑴失神性發作:以意識障礙為主。典型發作（小發作）：意識喪失，突然發生和突然停止，一次發作持續5~30s，清醒后對發作無記憶。

非典型發作：意識障礙的發生和休止比典型者緩慢；肌張力改變則較明顯。2023/2/5⑵強直陣攣性發作(大發作)

意識喪失和全身強直性,最后陣攣性抽搐.開始到恢復5~10min。

癲癇持續狀態：一次發作持續30min以上或連續多次發作，發作間期意識或神經功能未恢復至通常水平。⑶肌陣攣性發作：

突然、短暫、快速的肌肉收縮，可能遍及全身，也可能限于面部、軀干或者肢體。2023/2/5TheEEGinseizureofEpilepsy

2023/2/5抗癲癇藥（antiepilepticdrugs）發展較慢，自1912年發現苯巴比妥后，直到1938年才發現苯妥英。兩種傳統藥物一直應用至今。1964年發現了丙戊酸鈉。近20余年，又合成了很多新的藥物，仍停留在對癥治療水平。

第一節抗癲癇藥

抗癲癇藥物的分類

:按藥物作用方式分（1）作用于神經細胞膜，干擾Na+、Ca2+的內流，降低神經細胞膜的通透性。（2）增強GABA介導的抑制性突觸的傳遞功能，提高突觸前或突觸后抑制。2023/2/5苯妥英鈉(phenytoinsodium)

大侖丁(dilantin)***體內過程1、起效慢,po約12h達峰濃,5～14d達穩態。2、個體差異大，吸收慢不規則，不同制劑生物利用度顯著不同。肝藥酶誘導劑。3、60%～70%經肝藥酶代謝為無活性衍生物

>10g/ml,零級動力學消除，t1/2約20～60h。

<10μg/ml,一級動力學消除,t1/2約20h個體間差異較大，血藥濃度監測，合理用藥2023/2/5作用機制1、膜穩定作用,穩定膜電位，降低興奮性（如神經元、心肌細胞）。阻止病灶放電向正常組織擴散,抑制突觸傳遞的強直后增強。

突觸傳遞的強直后增強（posttetanic

potentiation,PTP）。PTP是指反復高頻電刺激突觸前神經纖維后，引起的突觸傳遞易化，使突觸后纖維反應增強的現象。PTP在癲癇病灶異常放電的擴散過程中也起易化作用。2、高濃度增強中樞GABA功能（抑制GABA再攝取，誘導GABA受體增生）使Cl-內流，出現超極化，抑制高頻放電。2023/2/5作用機制膜穩定作用機制概括如下：

①與失活態的Na+通道結合，抑制Na+內流，阻止癲癇病灶異常放電的擴散，對病灶異常高頻放電無抑制作用。抑制L-、N-型Ca2+通道，抑制Ca2+內流。②大劑量，抑制K+內流，延長動作電位時程和不應期。③對鈣調素激酶系統的影響抑制鈣調素激酶活性，影響突觸傳遞；抑制突觸前膜磷酸化，減少Ca2+依賴的興奮性遞質的釋放；抑制突觸后膜磷酸化，減弱突觸后膜去極化。2023/2/5臨床應用：1、癲癇強直陣攣性發作(大發作)首選藥，對復雜部分性發作和單純部分性發作有一定療效，對失神發作（小發作）無效（興奮小腦，可誘發）。

2、治療外周神經痛：三叉神經、坐骨神經、舌咽神經痛（機理：膜穩定作用）

3、抗心律失常室性，特別是強心苷中毒（首選）2023/2/5不良反應

1.局部刺激堿性較強，對胃腸道有刺激性，宜飯后服，靜脈注射易引起靜脈炎。2.長期用藥可致牙齦增生，為膠原代謝改變，引起結締組織增生的結果。

注意口腔衛生，經常按摩牙齦，可防止或減輕。一般停藥3～6個月后可恢復。不良反應3.神經系統反應：

>20g/ml眼球震顫

>30g/ml小腦前庭系統功能障礙(共濟失調)

>40g/ml可引起精神改變。

>50μg/ml

時以上出現嚴重昏睡以至昏迷2023/2/5不良反應4.造血系統反應:用藥后1～3周巨幼細胞性貧血：抑制二氫葉酸還原酶，影響葉酸代謝。（補充甲酰四氫葉酸）5、低鈣血癥、軟骨病和佝僂病加速VD的代謝不良反應6、過敏反應：皮疹亦較常見。粒細胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血。應定期作血常規和肝功能檢查。7、致畸反應：妊娠早期用藥偶致畸胎，出現“胎兒妥因綜合征”。8、其他偶見男性乳房增大、女性多毛等。

靜脈注射過快時，可致心律失常、心臟抑制和血壓下降，宜在心電圖監護下進行。2023/2/5藥物相互作用

1、苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑，能加速多種藥物代謝而降低藥效。

2、卡馬西平能降低苯妥英鈉的血濃度，苯妥英鈉也能降低卡馬西平的血濃度。2023/2/5卡馬西平（carbamazepine）

酰胺咪嗪、得理多***1.對癲癇大發作和單純部分性發作首選藥之一；對復雜部分性發作也有一定療效。

機制：主要抑制神經細胞膜對Na+的通透性；

使谷氨酸釋放減少。2.外周神經痛

如三叉神經痛和舌咽神經痛，其療效優于苯妥英鈉。3.對防治躁狂抑郁有一定療效。4.尿崩癥2023/2/5不良反應1、用藥早期可出現多種不良反應如頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調等，亦可有皮疹和心血管反應。但一般并不嚴重，不須中斷治療，一周左右逐漸消退。2、少見而嚴重:包括骨髓抑制（再生障礙性貧血、粒細胞、血小板減少）。苯巴比妥（魯米那）抗癲癇作用。電生理研究表明，苯巴比妥既能抑制病灶異常高頻放電，又能提高病灶周圍正常組織的興奮閾值，限制病灶放電擴散。近年來發現該藥可增強腦內GABA的功能。用于癲癇大發作及癲癇持續狀態，也可以用于局限性和精神運動性發作。因中樞抑制作用明顯，一般不作首選。2023/2/5乙琥胺

ehosuximide*1、僅對失神發作有效,為首選藥。2、選擇性阻滯丘腦神經元T型Ca2+通道有關。3、常見副作用為嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振和惡心嘔吐等。偶見嗜酸性白細胞減少和粒細胞缺乏癥。2023/2/5丙戊酸鈉（敵百痙）sodiumvalproate1、失神性發作療效最好,不作首選，是大發作合并小發作時的首選藥物。2、機制：①抑制電壓敏感性Na+通道；

②抑制GABA轉氨酶活性(代謝?），增強谷氨酸脫羧

酶活性（合成?），腦內GABA含量增高。3、不良反應輕微而短暫,治療早期多見惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發等。

嚴重毒性為肝臟損害，肝臟毒性，一般不做首選。用藥期間定期檢查肝功能。2023/2/5苯二氮卓類地西泮:癲癇持續狀態首選藥。硝西泮:失神性發作(小發作）。氯硝西泮（clobazam，氯巴占）抗癲癇譜較廣，可用于對其他抗癲癇藥無效的各種癲癇發作，尤其對失神性發作和肌陣攣性發作療效突出。2023/2/5拉莫三嗪lamotrigine（利必通）

阻斷Na+通道，并減少谷氨酸的釋放。癲癇單純部分性、復雜部分性及失神性發作。托吡酯

topiramate（妥泰）1、抑制鈉通道，提高GABA激活GABAA受體的頻率，從而加強GABA誘導氯離子內流的能力，表明托吡酯可增強抑制性神經遞質作用。2、用于伴有和不伴有繼發性全身發作的部分癲癇發作的輔助治療。2023/2/5抗癇靈antiepilepsirin1、機制可能與升高腦內5-HT含量有關，可促進5-HT合成和釋放。2、廣譜抗癲癇藥，對各型癲癇均有不同程度的療效，主要對強直陣攣性發作效果好。發揮作用時不產生精神抑制。左乙拉西坦（開浦蘭）抑制海馬癲癇樣放電，對正常神經元興奮性無影響。2023/2/5抗癲癇藥物應用的一般原則

一、正確選藥

正確選藥來源于正確診斷。

臨床類型（癥狀特點、腦電圖）大發作：苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等癲癇持續狀態：地西泮首選（iv）精神運動性發作：卡馬西平、苯妥英鈉等小發作：乙琥胺（首選）、丙戊酸鈉、硝西泮等2023/2/5苯妥英鈉苯巴比妥乙琥胺地西泮卡馬西平丙戊酸鈉機制應用特點膜穩定作用抑制擴散大發作、部分性發作、精神運動性發作；小發作無效阻斷丘腦神經元T-Ca2+通道小發作；對其他癲癇無效增強GABA；阻斷Ca2+攝取抑制放電及擴散肝藥酶誘導劑肝藥酶誘導劑肝藥酶誘導劑大發作、持續性發作、精神運動性發作。增強GABA；提高K+電導癲癇持續狀態增強GABA抑制Na+

、

L-Ca2+肝損廣譜（精神運動性發作）；三叉神經痛廣譜阻滯Na+通道抗躁狂2023/2/5二、長期、規律用藥

抗癲癇病藥物治療，目前仍是一種對癥治療，用藥時可控制癥狀，停藥后癥狀復發，甚至惡化，導致癲癇持續狀態。一般說，大發作減藥過程至少需要1年，失神性發作6個月，有少數病人需終身用藥，要長期規律服藥，以保證有效藥物濃度。2023/2/5三、劑量個體化抗癲癇藥物的有效劑量個體差異很大，一般先由小量開始，逐漸加量，直至完全控制發作而無毒性反應為止。在急診情況下，開始可用負荷量。由于許多抗癲癇藥需要連用數日才能達穩態血濃，故增量不宜太急。根據血藥濃度和臨床指征每隔1周調整一次劑量。四、關于停藥換藥

癲癇治療過程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用更換時，應采取逐漸過渡的方法，先在原藥基礎上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現癲癇持續狀態。五、關于毒副作用

大多數抗癲癇藥物在長期應用中，可致粒細胞減少，注意定期查血象，有少數患者可出現過敏反應，肝、腎損傷等，在治療過程中，要認真觀察，及時處理。2023/2/5第二節抗驚厥藥

驚厥：是各種原因引起的中樞過度興奮的一種癥狀，表現全身骨骼肌不自主的強烈收縮小兒高熱、破傷風、癲癇大發作、癲癇持續狀態、子癇和中樞興奮藥中毒等

常用藥物：巴比妥類、水合氯醛、地西泮