妊娠期臨床用藥合理選擇儀隴縣婦幼保健院醫務科、藥劑科主要內容一、背景知識二、妊娠期感冒藥的合理選擇三、妊娠期抗菌藥物的合理選擇四、妊娠期避孕藥的安全性五、先兆性流產和習慣性流產保胎藥的安全性六、妊娠期亞臨床型甲狀腺功能減退的藥物選擇七、其他妊娠期治療藥物選擇一、背景知識人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天著床:受精后6-8天胎兒血液循環箭頭圖胎盤臍靜脈靜脈導管下腔靜脈右心房卵園孔左心房左心室主動脈弓頭,頸,上肢上腔靜脈右心室肺動脈動脈導管肺肺靜脈降主動脈臍動脈腹、盆部,下肢妊娠期藥代動力學特點吸收1.胃腸道蠕動減慢，藥物吸收總量增加，達峰濃度時間后延；2.早孕時嘔吐頻繁可使藥物吸收降低；3.妊娠晚期下肢血液回流不暢，會影響藥物經皮下或肌注的吸收，應采用靜脈注射。分布1.藥物與白蛋白結合能力下降；2.藥物分布容積增加；3.游離型藥物比例增加，用藥效率增高。代謝1.高雌激素水平使膽汁淤積，藥物從肝臟廓清減慢；2.藥物羥化過程加快。排泄早期妊娠開始，腎血流量增加35%，腎小球率過濾增加50%，加速了藥物的排泄藥物在胎盤中的轉運轉運部位：胎盤血管合體膜影響因素：

1.合體膜的厚度和絨毛面積。

2.分子量小（<500），脂溶性高，游離濃度高，

非離子化程度高的藥物易通過胎盤。胎盤的藥物代謝：

存在CYP450酶，具有氧化、還原、水解和結合等代謝形式。胎兒藥代動力學特點吸收藥物進入胎兒體內主要通過胎盤，也可通過吞咽羊水或通過皮膚吸收。分布1.藥物分布與血流分布一致，肝臟和腦組織中較多；2.血腦屏障薄弱，藥物易進入中樞神經系統；3.脂溶性藥物隨脂肪分布。代謝主要由胎盤轉運，從胎兒重返母體，再有母體解毒排泄排泄腎小球率過濾低，排泄緩慢，（羊水腸道循環）藥物對妊娠的影響1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產或無影響。2.受精后3-8周是大多數器官分化，發育，形成的階段，最容易受藥物影響，發生嚴重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結構和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現為功能異?；虺錾笊孢m應不良。人胚胎發育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周內（末次月經的第3-4周）敏感期：受孕后3-8周（末次月經的第5-10周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月經的第11-40周）。藥物對胎兒危害的分類標準美國FDA于1979年，根據動物實驗和臨床實踐經驗及對胎兒(fetal)的不良影響，將藥物分為A、B、C、D、X五類。藥物對胎兒危害的分類標準A類：動物實驗和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類B類：對人類無危害證據，動物實驗對胎仔無害，但在人類尚無充分研究。多種臨床常用藥屬此類。C類：不能除外危害性，動物實驗可能對胎仔有害或缺乏研究，在人類尚無有關研究。D類：有對胎兒危害的明確證據。但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權衡利弊后再應用。X類：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用的藥物臨床實踐證明有致畸作用的藥物：乙醇；抗腫瘤藥物：苯丁酸氮芥、氮芥、環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等?？股兀核沫h素、氯霉素等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。丙戊酸鈉、苯妥英鈉、三甲雙酮、沙立度胺(反應停)及香豆素類(如華法林)等。二、妊娠期感冒藥的合理選擇感冒藥復方制劑可能含有的主要成分藥品分類主要代表藥物作用解熱鎮痛藥對乙酰氨基酚、乙酰水楊酸通過減少前列腺素合成起退熱止痛作用縮血管藥物鹽酸偽麻黃堿收縮鼻粘膜血管，緩解鼻塞癥狀鎮咳祛痰藥右美沙芬抑制延髓咳嗽中樞起鎮咳作用抗組胺藥苯海拉明、氯苯那敏減輕毛細血管擴張，降低通透性，緩解流涕、噴嚏等癥狀中樞鎮靜藥咖啡因、人工牛黃加強解熱鎮痛藥的療效,同時也可以部分消炎抗菌抗病毒藥物金剛烷胺、利巴韋林預防流感解熱鎮痛藥藥品名稱妊娠期分級備注對乙酰氨基酚B對孕婦而言是最安全的退熱藥，推薦小劑量短療程使用乙酰水楊酸（阿司匹林）C；D（妊娠晚期）妊娠晚期（第28周后）禁用吲哚美辛B；D（持續使用超過48小時，或在妊娠34周以后用藥）妊娠晚期禁用布洛芬B；D（妊娠晚期或臨分娩時用藥）妊娠晚期禁用雙氯芬酸B；D（妊娠晚期或臨分娩時用藥）妊娠晚期禁用鎮咳祛痰藥藥品名稱妊娠期分級備注右美沙芬C妊娠3個月以內的婦女禁用愈創甘油醚C妊娠3個月內禁用氨溴索C妊娠初始3個月婦女及胃潰瘍患者慎用其他藥品名稱妊娠期分級備注鹽酸偽麻黃堿C慎用苯海拉明B慎用，妊娠早期使用本藥嬰兒腭裂、腹股溝疝和泌尿生殖系統畸形發生率有增多的可能性。氯苯那敏B慎用咖啡因B根據報道：咖啡因在孕期使用未見畸形率增加。但孕婦如果每天喝7杯以上的咖啡可能引起新生兒低體重。金剛烷胺C本品可通過胎盤，在動物實驗已發現大鼠每日用50mg/kg(為人類常用量的12倍)時，對胚胎有毒性且能致畸胎，不推薦使用。利巴韋林X有明顯的致突變和胚胎毒性作用，故孕婦和可能妊娠的婦女禁用目前的常用感冒復方制劑藥品名稱主要成分及含量備注美撲偽麻片（新康泰克）對乙酰氨基酚500mg、氫溴酸右美沙芬15mg、鹽酸偽麻黃堿30mg和馬來酸氯苯那敏2mg妊娠3個月以內的婦女禁用酚麻美敏片（泰諾）對乙酰氨基酚325mg、鹽酸偽麻黃堿30mg、氫溴酸右美沙芬15mg、馬來酸氯苯那敏2mg妊娠3個月以內的婦女禁用復方氨酚那敏顆粒每袋含對乙酰氨基酚250mg，咖啡因15mg，馬來酸氯苯那敏1mg，人工牛黃10mg孕婦慎用感冒靈顆粒三叉苦、金盞銀盤、野菊花、崗梅、咖啡因、對乙酰氨基酚（每袋含0.2g）、馬來酸氯苯那敏、薄荷油孕婦慎用抗病毒顆粒板藍根、連翹、石膏、知母、蘆根、地黃、廣藿香、石菖蒲、郁金孕婦禁用目前的常用感冒復方制劑藥品名稱主要成分及含量備注復方酚咖偽麻膠囊對乙酰氨基酚150mg，馬來酸氯苯那敏1.25mg，鹽酸氯哌丁6mg，鹽酸偽麻黃堿15mg，咖啡因12.5mg，菠蘿酶1.6萬單位孕婦慎用復方氨酚烷胺片對乙酰氨基酚250mg，鹽酸金剛烷胺100mg，人工牛黃10mg，咖啡因15mg，馬來酸氯苯那敏2mg孕婦慎用氨酚偽麻美芬片（日夜百服寧日片）對乙酰氨基酚500mg，氫溴酸右美沙芬15mg，鹽酸偽麻黃堿30mg妊娠3個月以內的婦女禁用氨麻美敏片Ⅱ（日夜百服寧夜片）對乙酰氨基酚500mg，氫溴酸右美沙芬15mg，鹽酸偽麻黃堿30mg，馬來酸氯苯那敏2mg妊娠3個月以內的婦女禁用氨咖黃敏膠囊（速效傷風膠囊）對乙酰氨基酚250mg，咖啡因15mg，馬來酸氯苯那敏2.5mg，人工牛黃10mg孕婦慎用目前的常用感冒復方制劑藥品名稱主要成分及含量備注白加黑（白片）對乙酰氨基酚325mg，鹽酸偽麻黃堿30mg，無水氫溴酸右美沙芬15mg妊娠3個月以內的婦女禁用白加黑（黑片）對乙酰氨基酚325mg，鹽酸偽麻黃堿30mg，無水氫溴酸右美沙芬15mg，鹽酸苯海拉明25mg妊娠3個月以內的婦女禁用感康對乙酰氨基酚0.25g、鹽酸金剛烷胺0.1g、咖啡因15mg、人工牛黃10mg、馬來酸氯苯那敏2mg孕婦禁用復方氨酚葡鋅片（康必得）對乙酰氨基酚100mg，葡萄糖酸鋅70mg孕婦慎用感冒清膠囊南板藍根、大青葉、金盞銀盤、崗梅、山芝麻、穿心蓮葉、鹽酸嗎啉胍、馬來酸氯苯那敏、對乙酰氨基酚（24mg）孕婦慎用妊娠期發熱時幾種非甾體抗炎藥選擇？常用NSAIDs：對乙酰氨基酚（B級）、阿司匹林（C級）、吲哚美辛（B/D級）、布洛芬（B/D級）、雙氯芬酸（B/C級）。推薦使用：對乙酰氨基酚，小劑量短療程使用。阿司匹林（C級）、吲哚美辛（B/D級）、布洛芬（B/D級），妊娠晚期禁用。三、妊娠期抗菌藥物的合理選擇FDA分類抗菌藥物種類AB青霉素類頭孢菌素類β-內酰胺類＋β-內酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D氨基糖苷類

四環素類X奎寧乙硫異煙胺利巴韋林妊娠期抗菌藥物的合理選擇青霉素類（B）毒性小，已應用多年，認為是孕婦最安全的抗感染藥物。首選青霉素或者氨芐西林、羧芐西林，對胎兒無致畸和其它不良作用。頭孢菌素類（B）

此類藥物FDA分類多屬B類，可通過胎盤，由于孕期清除率增高，藥物半衰期較非孕期短，故較安全。孕期可用。妊娠期抗菌藥物的合理選擇大環內酯類（B）

應用較為安全，毒性小，新一代的大環內酯類藥物，如羅紅霉素，阿奇霉素除對一般細菌引起感染有效，還對支原體、衣原體、弓形蟲等也有效；

對青霉素過敏合并感染的孕婦可選此類藥物；

但琥乙紅霉素、克拉霉素有增加新生兒先天畸形發生率的報道，不推薦使用。

克林霉素（B）

FDA分類為B級，可通過胎盤，胎兒血內有明顯血藥濃度，但孕期運用無致畸報道，故孕期用藥相對安全。妊娠期抗菌藥物的合理選擇喹諾酮類（C）

動物實驗中可引起年幼動物的關節病變，影響軟骨發育，故妊娠期避免使用。

氯霉素（C）

可通過胎盤，也可進入乳汁。因胎兒肝臟中缺乏葡萄糖醛酸轉移酶，故對此類藥物的解毒功能受到影響可引起“灰嬰綜合征”，孕期和哺乳期均禁用。妊娠期抗菌藥物的合理選擇四環素類（D）

易通過胎盤和進入乳汁，為孕期典型致畸藥?？墒固貉烙再|發育不良，四環素熒光物質沉積在牙釉，并影響胎兒骨質和體格發育，導致胎兒生長受限。

氨基糖苷類（D）

具有耳、腎毒性，妊娠期應用后可使嬰兒出現聽力障礙。使用前必須充分權衡利弊。妊娠期抗菌藥物的合理選擇抗真菌藥：

兩性霉素B（B級）應作為妊娠期間真菌感染首選藥物，但仍應謹慎使用，尤其是在妊娠期前3個月。主要是引起母親低鉀血癥和胎兒血肌酐濃度升高；尚未見制霉菌素和克霉唑對孕婦及胎兒有害的報道，均被歸為妊娠B類，可按需要慎用；伊曲康唑（C級）嚙齒類動物試驗提示可發生子代異常，沒有關于對人類妊娠影響的報道，應慎用。妊娠期抗菌藥物的合理選擇抗真菌藥：妊娠期間陰道霉菌感染,在治療上推薦使用外用藥物陰道局部治療,禁用口服藥物,可選用制霉菌素栓劑、克霉唑栓及硝酸咪康唑栓。氟康唑可能導致胎兒缺陷,不推薦用于孕婦；

灰黃霉素用于治療皮膚、指甲、頭皮感染,有報告聯體雙胎,動物實驗子代神經系統、骨骼系統有異常,對母體和胎兒有毒性,禁用于孕婦妊娠期抗菌藥物的合理選擇抗結核藥物妊娠期合并結核：異煙肼、乙胺丁醇

禁用：(1)利福霉素類(3個月以內孕婦禁用)(2)異煙胺類(3)氟喹諾酮類(4)氨基糖甙類(5)對氨水楊酸(6)垂體后葉素

中國實用婦科與產科雜志2008年6月第24卷第6期四、妊娠期避孕藥的安全性避孕藥：能阻止受孕，中斷妊娠的藥物機制：1）抑制排卵

2）抗著床作

3）使宮頸粘液粘稠度增加，不利于精子進入宮腔。

4）其他：影響子宮和輸卵管平滑肌的正?；顒樱淖兪芫言谳斅压艿倪\行速度，以致受精卵不能適時地到達子宮。妊娠期避孕藥的安全性

分類：復方短效口服避孕藥復方長效口服避孕藥長效避孕針探親避孕藥緩釋避孕藥:皮下埋植、陰道避孕環、避孕貼片常用復方短效口服避孕藥藥品主要成分劑量（mg/片）FDA妊娠分類復方炔諾酮片炔諾酮炔雌醇0.6250.035X級復方醋酸甲地孕酮片甲地孕酮炔雌醇

10.035口服避孕片（0號）炔諾酮甲地孕酮炔雌醇0.03120.050.035復方18—甲基炔諾酮片炔諾孕酮炔雌醇0.30.03復方去氧孕烯片炔雌醇去氧孕酮0.020.15復方孕二烯酮片炔雌醇孕二烯酮0.030.075常用復方長效口服避孕藥藥品主要成分全量片（mg/片）減量片（mg/片）FDA妊娠分類復方18—甲基炔諾酮月服片炔諾孕酮炔雌醇環戊醚123102X級復方炔雌醚酮月服片氯地孕酮炔雌醚18-甲基炔諾酮123626復方16-次甲基氯地孕酮月服片16-次甲基氯地孕酮炔雌醚123122.5常用速效口服避孕藥名稱

激素含量（mg)FDA妊娠分類名稱

激素含量（mg)FDA妊娠分類炔諾酮片炔諾酮5.0X甲地孕酮片多種規格十八甲速效口服避孕片炔諾孕酮

3.0X米非司酮片多種規格X諾孕烯酮片諾孕烯酮

3.0孕三烯酮片多種規格避孕藥對胎兒的風險評估1.口服避孕藥對胎兒有以下幾方面的潛在的問題：先天性心臟缺陷、中樞神經系統缺陷、肢體短缺畸形、全身畸形和性器官發育改變；2.如因服用口服避孕藥失敗而致孕者應終止妊娠；長期服用口服避孕藥作為避孕方法者應在停藥6個月后妊娠；3.復方短效口服避孕藥停藥后不增加胎兒畸形的發生率；4.女嬰男性化與炔諾酮、異炔諾酮、羥孕酮、甲孕酮和己烯雌酚有關，接觸合成孕激素的女嬰發生男性化的概率大致是0.3%。口服避孕藥中雌激素含量低，男嬰很少發生假兩性畸形；五、先兆性流產和習慣性流產保胎藥的安全性先兆性流產和習慣性流產保胎藥的安全性對于先兆性流產和習慣性流產的患者，優先選擇天然孕酮（黃體酮）人工合成的孕激素如炔諾酮、甲羥孕酮均有弱的致畸作用。孕激素

FDA妊娠分類妊娠的影響黃體酮B可通過胎盤，慎用炔諾酮X可使女胎外陰男性化，可導致嬰兒畸形左炔諾孕酮X可致胎兒畸形甲羥孕酮X可能與先天性心臟病有關甲地孕酮D（片劑）/X（混懸液）導致后代生殖道畸形，女性男性化地屈孕酮尚不明確尚無充分資料表明妊娠期婦女不能使用（《柳葉刀》有報道母親妊娠期服用地屈孕酮后出現嬰兒泌尿生殖道異常1）常用的保胎藥病種藥品劑量用法療程先兆流產黃體酮注射液10～20mg/次Qd

im用至疼痛及出血停止習慣性流產10～20mg/次每周2～3次im至妊娠第4個月先兆流產地屈諾酮片首劑40mg，隨后10mg/次Tid

po用至癥狀消失習慣性流產10/次Bidpo至妊娠20周六、妊娠期亞臨床型甲狀腺功能減退的藥物選擇妊娠期亞臨床型甲狀腺功能減退的藥物選擇診斷標準：FT4正常，TSH>妊娠期特異的參考值上限治療指征：妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性者應當接受藥物治療。治療目標：T1期TSH0.1～2.5mIU/LT2期TSH0.2～3.0mIU/LT3期TSH0.3～3.0mIU/L治療藥物:首選藥物為L-T4（左甲狀腺素片）

該藥物不透過胎盤屏障，美國FDA妊娠分級為A級

不建議使用三碘甲狀腺原氨酸和干甲狀腺片治療妊娠期亞臨床型甲狀腺功能減退的藥物選擇治療劑量：妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加。母體對甲狀腺激素需要量的增加發生在妊娠4～6周，以后逐漸升高，直至妊娠20周達到穩定狀態，持續保持至分娩。L-T4的起始劑量根據TSH升高程度選擇：

TSH>妊娠特異參考值上限（97.5th），L-T4的起始劑量50ug/天

TSH>8.0mlU/L，L-T4的起始劑量75ug/天

TSH>10mlU/L，L-T4的起始劑量100ug/天根據TSH的治療目標調整L-T4的劑量，完全替代劑量可以達到2.0～2.4ug/kg/d.監測頻度：妊娠前半期（1～20周）應當每4周監測一次包括血清TSH在內的甲狀腺功能。在妊娠26~32周應當檢測一次血清甲狀腺功能指標。七、其他妊娠期治療藥物其他妊娠期治療藥物1)妊娠期合并哮喘治療藥物一線治療方法：吸入皮質激素布地奈德（B）潑尼松和氫化可的松用于布地奈德效果欠佳的治療早產兒：地塞米松有明顯的促胎肺成熟的作用主要參考：美國哮喘教育和預防項目(NAEPP)在JAllergyClin

Immunol(2005,115∶34)公布的妊娠期間哮喘治療指南和February7,2008—TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists(ACOG)

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GuidelinesIssuedforManagementofAsthmaDuringPregnancy

其他妊娠期治療藥物2)保肝藥

丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸：妊娠期肝內膽汁淤積。多烯磷脂酰膽堿：妊娠導致肝臟損害如妊娠中毒3)抗高血壓藥一線推薦藥物：甲基多巴（B級）；替代藥物：拉貝洛爾（C級）、硝苯地平（C級）、肼屈嗪（B級禁用：ACEI和ARB（胎兒發育不全、新生兒腎功不全）

其他妊娠期治療藥物