舒適化醫療的新境界

暨分娩鎮痛的新進展中心醫院東區麻醉手術部

雷鵬飛舒適化醫療的概念所謂“舒適化醫療”，是指患者在就醫全過程中感受到愉悅、無痛苦和無恐懼的一種新的醫療發展模式。舒適化醫療所涵蓋的方面分娩鎮痛無痛人流無痛胃腸鏡無痛纖支鏡圍術期的無痛治療癌痛治療高度關注疼痛（Pain）1995年，美國疼痛學會首先提出“疼痛為第五大生命體征”的概念2001年在悉尼召開的第二屆亞太地區疼痛控制學術研討會上提出：“消除疼痛是基本的人權”

2001年1月1日美國執行疼痛管理的新標準，并對疼痛管理進行立法，對患者在診治過程中的疼痛控制提高到人權的高度。國際疼痛研究學會（IASP）將2004年10月11日定為首個“世界鎮痛日”，主題為“緩解疼痛是人的一項權利”。

韓濟生院士宣布本年度世界疼痛日·中國鎮痛周的主題是“關注女性疼痛”分娩鎮痛概述WHO全球策略提出：

2015年人人享有生殖健康

如何減輕分娩疼痛，倡導生殖健康，是現代醫學領域的研究課題之一。

一、分娩鎮痛的發展史1846年10月16日美國Morton醫師最先在麻省總醫院演示了應用乙醚吸入實施外科手術麻醉，這一天成為近代麻醉學歷史的開端。1847年10月,Simpson醫師把三氯甲烷（氯仿）進行分娩鎮痛的觀察結果發表在《柳葉刀》雜志上，至此標志著分娩鎮痛歷史的開端。一、分娩鎮痛的發展史1938年美國的Graffagnino和Seyler行腰部硬膜外阻滯完成了分娩鎮痛。1961年Bromage證明了分娩時產痛的脊髓傳入通路，推動了腰部硬膜外鎮痛技術的應用二、分娩鎮痛國內外概況（一）國內外分娩鎮痛的開展概況美國，產時鎮痛主要以單純硬膜外鎮痛為主，由1981年的9%～22%上升到1997年的21%～50%。英國，1970年后，分娩鎮痛率達98%。二、分娩鎮痛國內外概況（二）中國分娩鎮痛開展概況我國13億人口的大國，每年出生新生兒人數約2000萬，可推斷我國的分娩鎮痛率不足1%，剖宮產率卻高達50%，而西方發達國家的椎管內阻滯的分娩鎮痛率高達60%，剖宮產率卻在20%以下。高剖宮產率的原因

1.社會綜合因素：

擔心分娩疼痛的總計達65.6％

試產后再剖宮產是“吃二遍苦”

百姓對剖宮產認識存在誤區

初產婦增多

選擇時間分娩求個“良辰吉日”

巨大胎兒增多，增加了難產幾率

2.產科醫療糾紛和訴訟增加：

醫患關系緊張

醫護人員自我保護意識增加

采用“事后諸葛亮”的逆向思維方式分娩痛的程度

大多數初產婦和經產婦在陰道分娩時都會感到不同程度的疼痛。大約有50%的產婦分娩時感受到劇烈疼痛，認為難以忍受（其中20%的產婦感到極其嚴重的疼痛，甚至可達“痛不欲生”的地步。分娩疼痛的特點分娩疼痛是“生理性疼痛”屬“急性疼痛”范疇疼痛歷時時間長，可長達10~20多個小時節律性疼痛程度嚴重，僅次于燒灼性疼痛，位居

第二位隨著產程的進展，疼痛進行性加劇分娩結束，產痛緩解三、分娩疼痛的產生機制

（一）

自然分娩的產程

第一產程從有規律的宮縮開始至宮口開全潛伏期：規律宮縮—3cm8小時

活躍期：宮口3cm—10cm4小時第二產程從宮口開全至胎兒娩出1小時第三產程胎兒娩出至胎盤娩出<30分鐘

三、分娩疼痛的產生機制（二）分娩痛的產生機制第一產程疼痛主要來自子宮收縮及宮頸和子宮下段的擴張。疼痛部位主要發生在下腹部和腰部。在宮頸擴張到7～8cm時最為劇烈。

三、分娩疼痛的產生機制第二產程來自宮頸擴張的疼痛逐漸減輕而代之以不自主的排便感。特點為疼痛部位確切，集中在陰道、直腸、會陰，性質如刀割樣銳痛。三、分娩疼痛的產生機制第三產程子宮容積縮小，宮內壓下降，會陰部牽拉消失，產婦感到突然松解，產痛明顯減輕。三、分娩疼痛的產生機制（三）影響分娩痛的因素

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身體因素

◆生理生化反應因素◆心理因素

◆文化和種族因素

三、分娩疼痛的產生機制（四）分娩痛的神經傳導通路

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腰叢神經T12或L1～L4脊神經前支組成。

◆

骶叢神經L4～S5神經的前支組成。

◆

骨盆內臟神經從S2～S4發出，形成子宮陰道叢。三、分娩疼痛的產生機制生理作用對產婦的影響對胎兒的影響基礎代謝率增加氧需增加胎兒氧合減少氧需增加過度通氣呼吸性堿中毒、脫水、間隙性呼吸停頓合低氧血癥氧合減少心動過速、血壓升高有嚴重心血管疾病者可致心血管失代償（尤其在高齡產婦）胎盤血流減少，胎兒酸中毒高糖血癥，血脂肪酸增加酮體增加、酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺（以及ACTH、ADH）增加血管收縮和心血管負荷過大，氧耗增加、子宮收縮受影響胎盤血流減少，胎兒酸中毒代謝性酸中毒加?。ǖ脱跹Y、脫水）代謝性酸中毒胎兒酸中毒兒茶酚胺引起胃泌素增加胃內容物滯留、胃內酸性增加導致惡心嘔吐心理影響焦慮、恐懼、喊叫、不合作（五）分娩痛對母嬰的影響

四、分娩鎮痛的益處和意義緩解分娩疼痛的益處有研究表明，硬膜外鎮痛通過阻斷傷害刺激的傳入和交感神經的傳出，可有效減少兒茶酚胺、?－內啡肽、ACTH和皮質醇的釋放，從而降低產婦的應激反應，并減少由疼痛引起的心輸出量增加和血壓升高。四、分娩鎮痛的益處和意義分娩鎮痛的意義

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分娩鎮痛可真正提高母嬰健康和安全。

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分娩鎮痛是每一位產婦和胎兒的權利。

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分娩鎮痛是向傳統生育觀念發起的挑戰。四、分娩鎮痛的益處和意義●

分娩鎮痛是社會文明程度的標志之一●倡導人性化服務，縮小與國外之間的差距

●產生良好的社會效益

●是對中國現行醫療體制的挑戰有利于學科的發展，提高麻醉科的地位

分娩鎮痛的適應癥分娩鎮痛法

理想的分娩鎮痛必需具備的特征：對母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需要避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動產婦清醒，可參與生產過程必要時可滿足手術的需要五、分娩鎮痛的適應癥

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無中樞神經系統疾患：如腦脊膜炎、脊髓灰質炎、顱內壓增高以及有嚴重頭痛者；無隱性脊柱裂；無腰椎間盤脫出；無椎管狹窄史；無脊柱外傷史；☆無全身化膿性或膿性感染以及在穿刺部位和其臨近組織有炎癥者；分娩鎮痛的適應癥

☆無重癥休克及未糾正的低血容量；☆無敗血癥、凝血機制障礙以及全身肝素化者，血小板≥100×109；

☆無過度肥胖、無穿刺點標志不清；

分娩鎮痛的適應癥

☆

無急性心力衰竭或冠心病發作者；

☆無椎管內腫物和其他病變或經過多次重復穿刺注藥者；☆無癔病、情緒特別緊張不合作者；

☆無貧血（Hb＞80g/L），惡病質、衰弱者六、分娩鎮痛的方法非藥物性分娩鎮痛法☆精神安慰分娩鎮痛法☆針刺鎮痛☆經皮電神經刺激儀☆水中分娩水下分娩鎮痛法（全程實錄）六、分娩鎮痛的方法藥物性鎮痛方法☆吸入性鎮痛法☆全身使用阿片類藥物

笑氣（N2O)吸入法全麻（只有麻醉醫師才有資格使用！）應用方法：面罩吸入優點：1.使用簡便2.對胎兒抑制輕微，不影響宮縮及產程3.血壓穩定，不刺激呼吸道缺點：1.鎮痛效果不確實，尤其在產痛劇烈時2.30-50秒的潛伏期3.抑制咽喉反射，易誤吸

4.污染空氣，紫外線氮氧毒性氣體5.骨髓抑制六、分娩鎮痛的方法局部神經阻滯法☆宮頸旁阻滯☆會陰神經阻滯和會陰浸潤阻滯

六、分娩鎮痛的方法椎管內神經阻滯法☆腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術☆腰麻-硬膜外聯合阻滯分娩鎮痛術六、分娩鎮痛的方法連續腰麻分娩鎮痛術骶管阻滯腰部硬膜外阻滯

分娩鎮痛術腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術什么是無痛分娩？無痛分娩就是維護產婦及胎兒安全的原則下，通過正確用藥，不影響子宮規律性收縮，即可阻斷分娩時的痛覺神經傳遞，從而達到避免或減輕分娩痛苦的目的。目前，“無痛分娩”多采用“硬膜外麻醉”。腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術是國內外麻醉界公認的鎮痛效果最可靠、使用最廣泛的藥物性的分娩鎮痛方法，鎮痛有效率達95%以上作為“可行走的硬膜外分娩鎮痛”即運動阻滯最小的硬膜外鎮痛。腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術需要說明的是，“無痛分娩”并不能達到真正意義上的“無痛”，它的應用是讓難以忍受的子宮收縮鎮痛變為可忍受，或只是感受子宮收縮而不痛。通常麻藥停止注射后，1小時便可恢復。所以說，稱為“可行走的硬膜外分娩鎮痛”。腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術硬膜外鎮痛的優點

●提高產婦的自控能力和自信心，產婦更安全

●減少器械助產的機會

●無誤吸危險●可以消除分娩痛反射對機體的影響●對產程及母嬰無明顯影響●產婦清醒，可參與生產過程

腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術硬膜外鎮痛法的缺點和局限●要求具備熟練的操作技術

●難以避免的操作失敗●可能引起低血壓、頭暈●滿意率及鎮痛效果有時欠佳腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術硬膜外局麻藥物的應用

●布比卡因

●羅哌卡因腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術藥物劑量當宮口開至（即進入活躍期）3cm，可于L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外置管4cm后，先注入1.5%利多卡因3ml的試驗量后，給予上述藥液10～15ml，建立鎮痛平面。起效時間10～20分鐘，持續作用時間60～90分鐘。腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術給藥方式●單次間隔給藥法●持續輸注法●患者自控鎮痛法腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術腰部硬膜外間斷注藥法是手術中硬膜外麻醉最常見的給藥方法，它同樣適用于硬膜外的分娩鎮痛。硬膜外阻滯分娩鎮痛術正常過程的分娩鎮痛標準給藥方法為：

用藥：0.08%羅哌卡因+舒芬太尼10ug共計10--12ml(羅哌卡因8mg—10mg+舒芬太尼10ug)的溶液45秒以上緩慢注入硬膜外隙。硬膜外阻滯分娩鎮痛術潛伏期鎮痛在宮口開至1～2cm時，硬膜外給予10ml或舒芬太尼10微克待進入活躍期后，才加入低濃度的局麻藥物。腰部硬膜外阻滯分娩鎮痛術腰部硬膜外連續注藥法

通過容量泵（持續注入器）持續注入硬膜外的方法。分娩鎮痛的必要性

剖宮產率高居不下的主要原因為孕婦對分娩疼痛的恐懼、缺乏正確的妊娠分娩的知識而造成對分娩方式錯誤地選擇。可以通過孕婦學校講座、宣傳展板或發放宣傳材料等產前教育方式，使孕產婦更多地獲得科學的妊娠分娩和分娩鎮痛的知識，有利于正確選擇分娩方式，而有效降低非醫學指征的剖宮產率。無痛分娩方法的選擇藥物性鎮痛為主要鎮痛方法約占80%，非藥物性鎮痛作為輔助的鎮痛方法，只占20%的比例。其中，椎管內阻滯法的鎮痛有效率最高，達95%以上，其次為N2O吸入法為50%～80%。鎮痛時機的選擇進入活躍期宮口開至3cm以后，方可實施椎管內阻滯鎮痛，過早鎮痛有導致第一產程延長之顧慮，并會增加剖宮產的風險，但是，近幾年，國外一些文獻陸續報道，證實了潛伏期鎮痛同活躍期鎮痛一樣均不延長產程，不增加宮縮素的使用量，也不增加剖宮產率。只要出現有規律的宮縮痛，病人就可以實施分娩鎮痛！分娩鎮痛模式的選擇潛伏期產痛較輕微，應以非藥物性鎮痛（導樂式分娩或韓氏鎮痛法）為主，進入活躍期后，產痛加劇，應以椎管內阻滯鎮痛方法為主。N2O吸入鎮痛法適用于各個產程。推廣分娩鎮痛技術,我們在努力！開展分娩鎮痛的桎梏不是專業技術，而是涉及觀念、體制、價格、利益以及就醫環境等諸多因素要想使得分娩鎮痛技術健康、可持續的發展，需要廣大麻醉科醫師、婦產科醫師甚至還有醫院的領導者們充分認識到這項技術的社會價值，樹立起正確的理念積極開展分娩鎮痛，降低剖宮產率，積極倡導自然分娩，提高我國的人口素質并積極創建適合中國國情的分娩鎮痛的醫療服務體系如何創建適合中國國情的

分娩鎮痛醫療服務體系？指導思想努力協調醫院內部的人力和資源關系，最大限度減少不和諧因素，使發展更科學、利益更兼容、關系更融洽要求醫務人員要樹立良好的職業理念

-敬業理念：-仁愛理念：“醫乃仁術”

-學習理念：

生物醫學模式

生物－心理－社會模式分娩鎮痛醫療服務體系的組成助產士產科麻醉醫師制度

政策建立分娩鎮痛醫療服務體系關鍵工作場所及環境

產房分娩室

——操作場所搶救器械、監護設備、麻醉藥品、新生兒復蘇設備等待產室幽雅、溫馨，緩解心理緊張人力資源的管理擁有一支高素質的、高業務水平，具有進取精神的優秀團隊，而這支團隊最基本的組成是產科和麻醉科的醫護人員人性化服務的實施者——

麻醉科醫師+助產士麻醉學發展正面臨著新的挑戰—