帕金森病診斷進展第一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

帕金森病

帕金森病（PD）是中老年人的慢性神經系統退行性疾病，發病年齡在40－70歲之間，50－60歲為發病高峰。據我國的一項統計，55歲以上人口發病率為1%。

第二頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病的歷史我國古代醫學的奠基之作《黃帝內經》中早已對震顫麻的癥狀有所描述。

我國唐代的著名醫學家孫思邈在《千金方》中也曾報道了一例震顫麻痹患者。第三頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

【病因與分類】

臨床上將帕金森癥（Parkinsonism)分為四大類：原發性、繼發性、癥狀性和遺傳變性性。

第五頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病綜合征分類（1）原發性帕金森病(Primary)繼發性帕金森病(Secondary)藥物引起（抗精神病藥）感染（腦炎、梅毒）代謝性（肝腦變性、缺氧、甲狀腺功能紊亂）結構性（腦腫瘤、腦積水、腦外傷）中毒性（CO、二硫化碳、錳、氰化物、MPTP）血管性（動脈硬化）第六頁，共五十六頁，2022年，8月28日

繼發性帕金森病又稱帕金森綜合征，可由腦炎、錳、CO中毒、藥物及腦動脈硬化引起，藥物性帕金森綜合征常由抗精神病藥物、止吐藥、降血壓藥及部分鈣拮抗劑引起（見表）。

第七頁，共五十六頁，2022年，8月28日

表引起帕金森綜合征的藥物

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抗精神病藥止吐藥

吩噻嗪類滅吐靈

三氟桂嗪甲哌氟甲嗪

奮乃靜降血壓藥

氟奮乃靜利血平

丁酰苯類甲基多巴

氟哌啶醇鈣通道拮抗劑

達哌啶醇桂利嗪

硫雜蒽類氟桂利嗪

------------------------------------第八頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森癥分類（2）帕金森疊加綜合征(Parkinsonism-plussyndrome)進行性核上性麻痹(Progressivesupranuclearpalsy,PSP)多系統萎縮（Multiplesystematrophy，MSA）紋狀體黑質變性（Striatonigraldegeneration，SND）Shy-Drager綜合征（SDS）橄欖橋腦小腦萎縮（Olivopontocerebellaratrophy，OPCA）皮層基底節變性（Corticobasaldegeneration,CBD）彌散型露易小體病（DiffuseLewybodydisease,LBD）第九頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森癥分類（3）遺傳變性病(Hereditarydegenerativediseases)常顯小腦性共濟失調（如Machado-Joseph病）紋狀體紅核變性（Hallervorden-Spatzdisease)肝豆狀核變性亨廷頓病（Huntington’sdisease)線粒體病家族性帕金森病（FamilialParkinson’sdisease)常顯家族性-Synuclein帕金森病常隱家族性Parkin帕金森病其它第十頁，共五十六頁，2022年，8月28日

病因尚不清楚

1．腦老化本病主要發生于中年人，且隨增齡發病率增高，正常人每10年有13%的黑質多巴胺能神經元死亡，當80%的神經元死亡時就可出現PD癥狀。

第十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日

2．遺傳有報道15%的病人其家族成員至少有一人患有PD。發病的單卵雙生子一致率高于異卵雙生子，也有一部分家族性帕金森病呈常染色體顯性遺傳的報道，第十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

近來發現細胞色素P4502D6基因、谷胱甘肽轉移酶基因、乙酰轉移酶2基因等可能是PD的遺傳易感性基因，α-突觸核蛋白（α-synuclein）及Parkin基因突變可能與少數家族性PD的發病有關，提示遺傳具有一定作用。

第十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日

3．環境因素

大部分帕金森病患者為散發型，單用基因突變難以解釋。一般認為PD是多因素所致，遺傳可使患病的易感性增加，在老化及環境因素的共同作用下而起病。

第十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日

病因---流調結果

散發性PD---環境因素起重要作用。危險性增加的因素：住在農村吃井水殺蟲劑木漿廠MPTP感染鋤草劑第十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日危險性減少的因素咖啡咖啡因吸煙第十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病的可能原因McNaughtKStPetal.AnnNeurol.2003;53(suppl3):S73-S86;OlanowCW,TattonWG.AnnuRevNeurosci.1999;22:123-124;Steece-CollierKetal.ProcNatlAcadSciUSA.2002;99:13972-13974.基因-突觸核蛋白ParkinUCH-L1易感基因環境因素殺蟲劑居住于農村其他(?)

細胞凋亡

病理機制蛋白聚集線粒體功能障礙氧化應激炎癥興奮性毒性UCH-L1=ubiquitinhydrolaseL1.老化第十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病臨床特征運動癥狀：運動緩慢、靜止性震顫、僵直、姿勢平衡障礙非運動癥狀。精神：抑郁，焦慮，認知，幻覺，淡漠，睡眠紊亂自主神經：便秘，血壓偏低，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺障礙。第十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病的病理生化改變選擇性黑質多巴胺神經元喪失（50－70％）;紋狀體多巴胺含量顯著減少（80－99％）;與臨床癥狀的嚴重程度成正比;路易氏（Lewy）小體：含大量突觸核蛋白;膠質細胞增生;進行性多巴胺神經元變性和死亡。

第十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病病理診斷標準：現時應用的主要標準①多巴胺能神經元減少(>50%)和黑質中存在膠質細胞②在黑質或藍斑中至少存在一個路易小體(在這些區域的3~4張病理切片，不重疊)③沒有能導致其他帕金森征的病理證據第二十頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病病理學的新觀點瑞典:ALPHONSEPROBSTNewindightintopathologyandNeurodegerationinParkinson’sdisease

傳統的觀點:黒質致密帶(SNpc)–A9多巴胺能神經元的減少,黒質紋狀體通路變性DA神經元起源于中腦黑質A9和中腦大腦腳被蓋部腹側區A10黑質（A9）—紋狀體通路：控制運動中腦邊緣系統（A10）：投射到杏仁核、隔核、扣帶回中腦皮層通路（A10）：投射到皮層顳葉與精神和行為有關多巴胺通路第二十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日新的觀點:PD是一個多系統的疾病,累及許多黒質以外的系統,如:中腦多巴胺神經元(被蓋腹側A10區)、去甲腎上腺能（籃斑，A6區），5－HT能（dorsalrephenucleus）,膽堿能神經元（Meynert基底核）以及組織胺和神經肽系統第二十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日臨床特征：運動遲緩肌僵直震顫姿勢反射障礙臨床特征：抑郁執行功能障礙癡呆、精神癥狀黑質—紋狀體通路中腦邊緣及皮質通路第二十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日僵直型：投射到背側殼核的SNpc腹外側部的多巴胺能神經元嚴重變性震顫型：SNpc的多巴胺神經元的總數變性較少，而其中間部的神經元變性相對嚴重，并在A-8區的多巴胺神經元受損（該部分在僵直型中通常正常）臨床類型與病損部位的關系第二十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病：一種多系統的神經變性疾病

荷蘭的Erikch.wolters許多回顧性研究表明:PD患者在確診為PD之前3－5年，就有一些非運動的健康問題，如：便秘52％尿頻、尿失禁22％吞咽困難5％直立性頭暈5％感覺異常、麻木、疼痛，痙攣40％睡眠障礙27％第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京第二十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日HeikoBraak的新觀點PD是一種在腦內形成LEWY體和LEWY神經突的多系統突觸蛋白病（Synucleinopathy)，始于延髓逐漸依次進展到橋腦、中腦、最后到間腦和皮層，損害邊緣系統、內臟運動系統和感覺運動系統。第二十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日Braak臨床分期（2003）前運動障礙期：stage1&II

stage1：(IX,X運動神經背核)嗅覺；

stageII：(延髓)睡眠，頭痛，運動減少，情感；

stageIII：(橋腦被蓋)體溫調節，認知，抑郁，背疼；運動障礙期：(致密部)stageIVstageIV：四主癥；運動－精神障礙期：stageV&VI

stageV：(新皮層)運動波動，頻發疲勞；

stageVI：(新皮層)錯亂，視幻覺，癡呆，精神癥狀第二十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第二十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日診斷步驟

1.詳盡的病史

起病，癥狀的類型，分布，發展速度，誘因（包括用藥史），既往的檢查，對抗PD藥物的反應。

2.體格檢查

內科，

神經精神。第二十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日3.輔助檢查實驗室檢查目的是鑒別診斷：常規的實驗室檢查均在正常范圍內。腦脊液中多巴胺代謝產物高香草酸和5－羥色胺代謝產物5－羥吲哚醋酸含量降低。應用帕金森病的生物學標志進行診斷，意義有限：嗅覺功能測試,基因檢查。第三十頁，共五十六頁，2022年，8月28日嗅覺與帕金森病荷蘭Berends報道:幾乎所有帕金森病患者早期均有嗅覺減退的出現,而且隨著病情的發展,嗅覺障礙愈發嚴重.因此,他認為嗅覺損害在帕金森病的早期診斷中有重要意義.加拿大Smithones等比較了80例ET與96例PD患者的嗅覺功能,結果顯示:PD組嗅覺障礙遠高于對照組,而ET組和對照組相近.第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京第三十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日結構影像學檢查

MRI檢查對PD無幫助，但可作為鑒別診斷。PET、SPECT功能顯像：突觸前黑質紋狀體DA能神經元顯像、DA轉運蛋白（DAT）顯像、DA能神經元突觸后D2受體顯像。早期PD患者D2受體上調或正常，而PSP、MSA患者的D2受體下降。

第三十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日MarekKetal.Science.2000;289:409-411.第三十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日健康被試

Hoehn-Yahr1級PD患者

功能成像：健康對照vs帕金森病CourtesyofKLMarek.第三十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日經顱超聲(TCS)用于PD的早期和鑒別診斷TCS可以監測到黒質區增高的鐵水平和降低的神經黑色素水平。TCS在90%的PD患者的黒質區可見到其增強的回聲信號,在非典型或帕金森綜合癥中很少見到。TCS回聲信號的增強在健康人群出現是黒質紋狀體易于損傷的生物信號。TCS是錐體外系疾病的生物標志。回聲高信號有助于PD早期診斷和鑒別診斷。原發性肌張力障礙回聲高信號常見于豆狀核,亨廷頓在尾狀核。

第16屆國際帕金森病與相關疾病會議，2006，東京德國tubingen大學BergDaniela教授：第四十頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日第四十二頁，共五十六頁，2022年，8月28日

【診斷】

一、診斷帕金森病生前診斷目前主要依賴臨床。第四十三頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森病的UK腦庫診斷標準UKParkinson’sDiseaseSocietyBrainBankClinicalDiagnosticCriteria第四十四頁，共五十六頁，2022年，8月28日步驟Ⅰ：帕金森癥的診斷

運動減少：隨意運動在始動時緩慢，疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均降低。至少符合下述一項：

A.肌肉強直B.靜止性震顫（4－6Hz）C.直立不穩（非原發性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）第四十五頁，共五十六頁，2022年，8月28日步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準

反復的腦卒中發作史，后逐步出現帕金森癥狀反復的腦損傷史確切的腦炎病史有眼球運動障礙在癥狀出現時，應用精神抑制藥物1個以上的親屬患病病情持續性緩解第四十六頁，共五十六頁，2022年，8月28日步驟Ⅱ：帕金森病的排除標準（續）

發病三年后，仍是嚴格的單側受累核上性麻痹小腦征早期即有嚴重的自主神經受累早期即有嚴重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性（Babinski+）CT掃描可見顱內腫瘤或阻塞性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）接觸過MPTP，一種阿片類鎮痛劑的衍生物，對黑質細胞有特異性毒性第四十七頁，共五十六頁，2022年，8月28日步驟Ⅲ：帕金森病的支持性標準確診為帕金森病需要至少符合下列3項以上：單側起病靜止性震顫疾病逐漸進展發病后多為持續性的不對稱性受累對左旋多巴的治療反應非常好（70-100％）應用左旋多巴導致的嚴重異動癥左旋多巴的治療效果持續5年以上（含5年）臨床病程10年以上（含10年）第四十八頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森綜合征的診斷準確性研究

德國腦庫臨床病理研究結果

德國Roeber教授：

病理診斷臨床診斷帕金森病（35例）帕金森病（32例）多系統萎縮（3例）多系統萎縮（20例）多系統萎縮（13例）帕金森綜合癥？（2例）

PSP（1例）帕金森病（1例）第四十九頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森綜合征的診斷準確性研究

德國腦庫臨床病理研究結果

病理診斷臨床診斷

PSP（20例）PSP（12例）帕金森病（5例）帕金森病綜合癥？（2例）血管性帕金森病綜合征（1）皮質基底節變性（6例）皮質基底節變性（3例）帕金森病綜合癥？（2例）

PSP（1例）

第16屆國際帕金森病與相關疾病會議,2006,東京第五十頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森綜合征的診斷準確性研究

德國腦庫臨床病理研究結果病理診斷臨床診斷

血管性帕金森病綜合征（2）帕金森病（1例）皮質基底節變性（1例）

FTLD（1例）皮質基底節變性（1例）

第五十一頁，共五十六頁，2022年，8月28日帕金森綜合征的診斷準確性研究

德國腦庫臨床病理研究結果病理診斷臨床診斷

運動神經元病MSA(1)

神經纖維病（1例）PSP(1例）(Neurofilamentopathy)