營養支持≠營養治療12021/4/26重癥感染：強大的SIRS風暴，劇烈的代謝紊亂支持[熱卡補充]≠治療[代謝調理]補不足，損有余可行性評估+目標指導喂養腸內營養的重要在于先喂菌以固腸，再養人22021/4/26內分泌紊亂：尚可代償或容忍外分泌紊亂：炎性介質循環休克：器官失衡，容量重分布，灌流和氧和障礙GI功能損傷：殃及菌群，不動則淤，不通則痛營養治療：代謝調理——補不足，損有余，先喂菌重癥感染時32021/4/26肺循環僅僅是個[小]循環42021/4/26液體復蘇是有代價的——為什么受傷的總是“肺”52021/4/26組織器官的毛細血管靜水壓∝CO心臟CO腦肝、胰腎20%15-20%10%62021/4/26休眠——病理性or適應性72021/4/26REE未必明顯增加甚至處于代謝休眠狀態大量炎性介質，急性相蛋白，脂質，激素……循環中底物構成變化，Aa，FFA底物來源變化，組織器官分解供應，外界攝取原有的疾病和病理性肥胖——代謝負擔重不僅是單純供給能量底物（熱卡）危重病人未必是饑餓病人82021/4/26提供能源底物（糖水化合物，脂肪，蛋白質）調劑機體內環境（水-電，酸-堿，Tes，vits）調整代謝底物，影響代謝產物，控制炎癥反應改善維持腸道環境，保護免疫屏障保證（協同）營養治療的效果營養支持vs營養治療92021/4/26炎癥反應(應激)時：合成代謝并非被抑制——常相蛋白——急性相蛋白代謝底物的來源：機體組織（蛋白質）分解分解底物≠合成產物：器官負擔加重對策：補不足，損有余監測：被利用狀況炎癥反應的[急性相蛋白]102021/4/269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:57:3716:57:3716:572/3/20234:57:37PM11、人總是珍惜為得到。2月-2316:57:3716:57Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:57:3716:57:3716:57Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2月-232月-2316:57:3716:57:37February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:57:37下午16:57:372月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月234:57下午2月-2316:57February3,202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/316:57:3716:57:3703February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。4:57:37下午4:57下午16:57:372月-23目的：調節反應，平衡器官功能，保持GI定量前體：恢復組織有效的灌注，無ACS方法：早期PEEN（過Treitzlig；）：asipOEwater監測：GRVGI定量BGTGBVN脂肪酶重癥感染病人的營養治療122021/4/26異常的途徑

腔靜脈-----肺循環——體循環——肝動脈（一針見血：跨越幾多屏障）大量的浪費：肝動脈血流（2—5%）循環內環境紊亂：高滲高糖高脂高底物PN的反應性：無奈的替代132021/4/26ToomuchToolittleLackingGlycineVallineGlulamine(orasdipeptide)PhanylalanineStsarineTyrosine(aspeptide)LeucineLysineCyst(e)inepeptideThrecnineHistidineTaurineclirullineArecurrentintravenousaminoacidpreparationssuitable?工藝限制底物不足成分滲透壓142021/4/26機體（各個器官組織細胞）需要什么？機體能夠利用什么（所給即所得）被需要的物質的彼此間關系：巨大的圖譜故：在機體的能力限度內——發揮機體自己的調節能力PNvsEN不僅是途徑的差異營養之前的思考準備152021/4/26最大的表面積：20㎡——200㎡最多的外部物質：食物微生物最多的營養（）菌群：10^3——10^12最復雜的屏障“機械化學免疫生物最大的免疫系統：GALT（Gut-AssociatedLymphaticTissue）GI免疫饑餓——En的必要性

胃腸道——人體“最大”的器官162021/4/26BM，Splean，LN2.5*10^10lg

producingcellsGut8.5*10^10lgproducingcellsGALT:AssociatedLymphoidTissue免疫屏障——機體最大的淋巴組織172021/4/26生物屏障：“相依為命”的定植共生菌

INTESTINALMICROFLORA182021/4/26Where“manmeetsmicrobe”adynamicinterplay192021/4/26與外環境接觸的最大面積的器官最復雜的屏障（物理化學生物免疫）最長久且高效的免疫學習器官（活到老學到老）最大的免疫器官最安全的營養（能量）攝取、利用器官（攝入消化吸收轉化水解合成分泌滲透）最的微生物共存器官胃腸道：人體之最202021/4/26腸道內環境的維持——微生物的作用212021/4/26益生菌：人類健康必須伙伴222021/4/26不溶性纖維：吸收水分，保持腸內，刺激蠕動Cellulose,Hemicellulose,Lignin…可溶性纖維：細菌酵解——SCFA供能Inulin,Pectin,Psyllium,β-Glucan,Guar,Arabic,Gum—益生菌[腸道固有菌群（益生元）合生元=益生元+益生素]給予病人平時最愛吃的（）喂菌而非熱卡人體基本營養底物：膳食纖維232021/4/26生物屏障是腸黏膜屏障的有機調節者先喂菌后喂人（先服水土）穩固內環境腸黏膜上皮細胞的旺盛代謝更新益生菌是喂養腸黏膜上皮的必須基礎絕不單純追求“喂人”的熱卡灌注氧和解決之后

腸道（內環境）屏障即成為主要因素242021/4/26先喂菌（所需）：纖維水化合物再固腸（上皮）：Gln纖維（SCFA）循序喂人：支鏈淀粉氨基酸MCT

直鏈淀粉蛋白LCT菌之所需≠腸之所需≠人之所需252021/4/26Bettlertoleranceandmorephysiologicalroute→incretinsecretin(GLPI,PYY……)=increasetheinsulinrelease→Trophicdffectongastrointestionalcells→LersercomplicationsthanPN(infections)→Lonercost菌——人

Tubefeeding(orONS):assoonaspossible262021/4/26腸道共營（共生）細菌人類將會怎樣？CropharyngealcandidiasisHepatosplenicinfectionColonizedMicroorganisms272021/4/26葡萄糖：外周節約（受體下降）保障Vitalcells應激性高血糖（9——10mmol/l）脂肪：增加廓清利用（外周組織）蛋白質：需求譜變化（急性相蛋白）氨基酸譜變化（GlnArgTyrTaurine）腸內庫動員體外攝入補充需求能源物質的利用：應激的變化282021/4/26應激性高血糖是機體的重要防御反應應激性高血糖過“度”需要控制絕對的“度”應小于“腎糖閾”（9mmol/L）低血糖的危害遠大于高血糖智能化的（反饋聯動）控制具有前景重要的是要避免人為的損害適當減少脂肪/肌肉群—減少胰島素負擔應激性高血糖兼具利弊292021/4/26成人1200-2000kcal/d（900kacl/d）需求（kcal/kg/d）靜息狀態-20-25日?；顒?25-30重體力活動-35-50嚴重燒傷-50-5550年代外科病人年齡<60歲老年/危重病人15-20提供熱卡不是臨床營養治療=唯一目的-甚至不是主要目的302021/4/26不一定追求能量熱卡（一定不強求）以正氮平衡評價營養療效的概念不適于危重病人調節神經內分泌（底物激素終產物反饋…）調節免疫反應（載體Gln/Arg/FishOil…）減低器官代謝負擔喂養腸道：先喂菌后喂人（菌為主-腸固-人康）營養治療的重點在于調節內環境312021/4/26NutritionalSupportinmultipletraumaTraditional＆moderngoals營養代謝治療：認識的演變322021/4/26藥補不如食補——EN的方向332021/4/26GI是人體與外界接觸—最大面積體（表腔）GI是人體內穩態—最重要的影響因素GI是人體應激時觸發炎性反應的主要器官所以EN的實質是免疫（消化系統）功能支持早期實施EN：不在于量而在于用

先喂菌后喂人Ifthegutwork,useit342021/4/26消化吸收排泄轉化代謝合成防御過濾篩選學習識別記憶—脾胃乃后天之之本—之水土消化系統多為首發器官352021/4/26營—構建組成：形態靜止養—維持發展：功能運動維持機體基本能量代謝與物質交換保護并重新構建細胞組織結構維持機體內環境的穩定（內穩態）喂菌—固腸—內穩態—器官支持—人康臨床營養治療的目的362021/4/26Nutrient:AnyfoodsubstancethataffectsthenutritionalormetabolicprocersesofthebodyDrug:Chemicalcompoundusedtocontrolorimproveanyphysiologicorpathologiccondition藥理學營養phamacologica/nutrition營養治療如藥物治療“是藥三分毒”用藥需謹慎營養支持基礎在于正確評價NutrientorDrug372021/4/26EGDT：口號萬歲but：目標（G）與時俱進無監測勿治療—該不該用（指征）：營養狀態營養風險—能不能用（禁忌）：灌注氧和代謝狀態器官功能

物質攝取利用：血糖TGBUN/Cr肝功能

物質轉化合成：前白蛋白膽固醇

一個好漢三個幫：保護好我們的朋友—GutFlora

目標指導的（腸內）營養治療：GDENT382021/4/26細胞代謝變化劇烈組織環境變化劇烈（緩沖對水—電解質）器官功能變化劇烈因勢—評估可行性循序漸進減輕（不加重）器官負擔利導—調理治療補充所需減少所系（補不足損有余）

—切勿強行扭轉生理生化的代謝過程營：構建物質基礎（氣血）養：和諧器官功能（不僅是熱卡）總結：重癥病人的代謝特點與營養治療392021/4/26提供足量（甚至超量）的能源底物—傳統的靜脈內營養概念已被廢棄關注各種營養物質對于機體組織器官代謝及其對疾病的病理生理過程影響梳理病人的代謝需求與代謝能力提供適應的能量甚至允許性地熱卡攝入不但要評估必要性還要評估可行性（GluTG電解質肝腎功能）盡可能的利用腸道：盡可能接近生理攝食途徑用Gl養細菌不求量保護腸道各種免疫、內分泌、物質代謝功能及其對其的良性影響（例如肝臟的膽汁分泌，腸肝循環）總結：臨床營養概念的發展402021/4/2620to30years人類在其歷史上任何時期都更需要正確的營養支持EvolutionFromArcheophysio