踝關(guān)節(jié)損傷中下脛腓聯(lián)合分離診斷及治療

下脛腓韌帶復(fù)合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠(yuǎn)端部分，這些韌帶協(xié)同作用可對(duì)抗造成脛腓骨分離趨勢(shì)的軸向、旋轉(zhuǎn)、平移應(yīng)力。解剖下脛腓韌帶復(fù)合體下脛腓前韌帶anteriorinferiortibiofibularligamentAITFL下脛腓后韌帶posteriorinferiortibiofibularligamentPITFL骨間韌帶interosseousligamentIOL脛腓橫韌帶inferiortransverseligamentITL損傷機(jī)制外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷分離的最重要機(jī)制。當(dāng)外旋扭轉(zhuǎn)力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨遠(yuǎn)端主要發(fā)生外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸升高直至斷裂，而下脛腓后韌帶保持完整并作為鉸鏈連接脛骨和腓骨遠(yuǎn)端，使兩者之間保持最低分離。當(dāng)外旋暴力過(guò)大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓聯(lián)合主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。損傷機(jī)制Supination-adduction旋后內(nèi)收Supination-externalrotation旋后外旋Pronation-abduction旋前外展Pronation-externalrotation旋前外旋.旋后外旋型(Ⅳ度可伴有下脛腓分離)足的位置：旋后位 距骨移動(dòng)方向：外旋Supinaton-externalrotation旋后外旋損傷機(jī)制IIIIIIIVAITFL下脛腓前韌帶PITFL下脛腓后韌帶LMspiralFracture外踝螺旋形骨折Deltoidligament三角韌帶MMfractureX線表現(xiàn)：外踝螺旋形骨折＋內(nèi)踝骨折（或三角韌帶斷裂）

隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂Supinaton-externalrotation旋后外旋診斷：1術(shù)中固定外踝，固定內(nèi)踝或修復(fù)三角韌帶，2Cotton試驗(yàn)，外旋試驗(yàn)。第Ⅳ度可以合并有下脛腓分離,但程度往往較輕。

旋前外展型（極度外翻/外展損傷）足的位置：旋前距骨移動(dòng)方向：外展損傷機(jī)制Pronation-abduction旋前外展IIIIIIDeltoidligament三角韌帶MMfractureAITFL+PITFLLMfracture關(guān)節(jié)面上0.5-1cm9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3Pronation-abduction旋前外展

X線表現(xiàn)：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂＋臨近關(guān)節(jié)面水平外踝粉碎性骨折

隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂診斷：韌帶損傷水平極少超過(guò)外踝骨折水平，外踝粉碎骨折水平較高時(shí)往往有下脛腓分離(Dupuytrenfractureanddislocation)，如無(wú)明顯分離與旋后外旋型處理相同。旋前外旋型（外旋損傷伴下脛腓分離）足的位置：旋前 距骨移動(dòng)方向：外旋IIIIIIIVPronation-externalrotation旋前外旋骨折線在下脛腓聯(lián)合以上2.5cm

X線表現(xiàn)：內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂＋明顯高于關(guān)節(jié)面水平的外踝骨折（Maisonneuve骨折）

隱藏的損傷：下脛腓前（后）韌帶撕裂＋骨間韌帶撕裂診斷：III、IV度損傷往往有明顯下脛腓分離

如無(wú)明顯分離，固定內(nèi)外踝后做Cotton試驗(yàn)往往為陽(yáng)性診斷

單純性目前國(guó)內(nèi)外對(duì)下脛腓聯(lián)合分離的x線診斷標(biāo)準(zhǔn)較多，尚無(wú)定論。1、Amendola等總結(jié)：x線片上正常下脛腓解剖關(guān)系：①前后位或踝穴位片上下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm；若超過(guò)上述范圍，則認(rèn)為損傷或分離。2、Rose等認(rèn)為在沒(méi)有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的x線表現(xiàn)。3、脛腓骨間隙(脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)緣、前外側(cè)緣或腓切跡與腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣之間的距離)、脛腓骨重疊陰影(腓骨內(nèi)側(cè)緣與脛骨前結(jié)節(jié)外側(cè)緣之間水平距離)、距骨內(nèi)踝間隙(距骨頭關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣與內(nèi)踝外側(cè)緣之間的最寬距離)及距骨脛骨間隙(距骨頂與脛骨關(guān)節(jié)面之間的距離)的測(cè)量。4、MRI、關(guān)節(jié)鏡、超聲。在常規(guī)x線片不能明確而又高度懷疑的情況下，雙側(cè)x線片對(duì)比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位x線片有一定價(jià)值。診斷

伴有踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中Cotton試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、腓骨橫移試驗(yàn)、側(cè)向試驗(yàn)等Pronation-abduction旋前外展IIISupinaton-externalrotation旋后外旋IVCotton試驗(yàn)SkeletalTraumaP:2372Cottontest擠壓試驗(yàn)無(wú)應(yīng)力片治療

單純性下脛腓分離下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過(guò)保守治療(石膏或負(fù)重石膏固定6～8周)恢復(fù)Weening等報(bào)道多數(shù)單純下脛腓聯(lián)合損傷經(jīng)保守治療后預(yù)后良好。顯性下脛腓聯(lián)合分離則需行下脛腓螺釘固定。治療

伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無(wú)需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：

①對(duì)于腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。

②術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3~4mm者；

③距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；

④陳舊的下脛腓脫位。

方法AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30°，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。除AO所建議的螺釘橫向固定方式外，有學(xué)者仍在研究和實(shí)踐其他固定方式，如骨栓、縫線以及下脛腓鉤、下脛腓鉤板等。CASE1Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture+MMfracture韌帶損傷：AITFL

+

PITFLCASE2Supinaton-externalrotation旋后外旋IVX-ray：LMspiralFracture韌帶損傷：AITFL

+

PITFL+DeltoidligamentruptureCASE3Pronation-abduction旋前外展IIICASE4Pronation-externalrotation旋前外旋IIICottontest擠壓試驗(yàn)無(wú)應(yīng)力片CASE4Pronation-externalrotationIIICase5Pronation-externalrotation旋前外旋IVPronation-externalrotation旋前外旋IV有學(xué)者提出橫穿釘穿透四層皮質(zhì)的做法。注意點(diǎn)術(shù)后需制動(dòng)，負(fù)重過(guò)早可能引起橫穿釘斷裂，一般在術(shù)后8-12周取出內(nèi)固定。取出時(shí)間過(guò)早會(huì)引起下脛腓再次分離，過(guò)晚將影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。45678謝謝謝謝9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:34:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314