車險理賠部人傷案件調查核損處理規范一、人傷調查工作時效（一）人傷查勘信息錄入/查勘資料上傳/估損立案，系統首次提交人傷跟蹤必須在接到報案后48小時內完成。（二）需后續跟蹤的人傷案件每月至少跟蹤一次，調查信息在跟蹤后24小時錄入系統提交。（三）未決人傷案件全部登記臺賬，每月5日前上報省公司醫療核損審核。醫療核損工作時效對于分支機構提交3萬元以下人傷案件，在工作時間當日內審核完畢或回復意見；（二）對于分支機構提交的損失金額在3萬-5萬元以下的人傷核損案件，在工作時間2日內審核完畢或回復意見；（三）對于分支機構提交的損失金額在5萬元以上的人傷核損案件，在工作時間當日內提交總公司；車險人傷案件處理流程調度調度交強險、第三者、車上人員責任險醫療調查員與被保險人聯系，了解出險情況，醫院名稱、科室、床號、傷情等信息并登記交強險墊付、支付醫療調查員到醫院調查，了解醫療情況，傷者身份，工作情況，護理情況，并告知賠償范圍和標準，同時填好傷殘人員費用表。接收索賠材料醫療查勘人員或核損人員調查傷者、護理人員的誤工情況，涉及殘疾（死亡）的要調查殘（亡）者身份及扶養人情況等理賠內勤繕制賠案醫療核損人員審核索賠材料將所有調查結果告知被保險人住院治療不住院治療結案歸檔醫療核損員審核醫療清單理賠內勤繕制賠案核賠員核賠接交警墊付、支付通知，要醫院費用清單付款給醫院按要求完成3次跟蹤死亡工作規范人傷調查操作規范1、查勘前準備工作A、人身損害賠償調查員接到人身損害賠償案件調度通知后，應及時電話與被保險人聯系，了解傷者姓名、人數、所住醫院、科室、并做好相應記錄。B、認真審核出險車輛信息表及報案記錄，了解事故類型、出險經過、傷亡情況，核對承保信息、投保要素，識別風險點等，進行重點調查。C、準備好查勘使用的相關資料。包括：工作證、介紹信、數碼相機、錄音筆等設備。2、現場查勘傷者（死者）仍在事故現場的，詳細了解事故經過，核實傷者（死者）及標的車輛信息，并拍攝傷者傷情照片、傷者身份證照片、初步判斷傷情、保險責任、責任比例等，同時要求報交警處理。對于傷情輕微的，可主動要求雙方進行現場調解結案，或門診治療排查后結案。對于當場死亡的，確定死亡原因，收集現場相關證據材料，核實事故真實性，了解死者身份信息等。后續應展開詳細調查。對于傷情較重的，應要求傷者及時到醫療機構救治，避免導致救治不及時造成更大損失，后續轉入門診、住院查勘程序。對于案情嚴重、復雜的，需向處理事故交警部門了解出險、施救經過；必要時尋找目擊者或知情者進行詢問調查。案件處理中注意對保單要素和事故經過的調查核實。3、門診、住院查勘A、調查傷亡及治療情況核實傷者與事故的關系，了解出險經過、傷亡人數、身份信息、受傷情況等。對于傷情較輕未住院治療人員，通過電話或面談向當事人了解情況，并詳細填寫《人傷案件醫療調查表》。對于傷情較重的住院治療人員，應當及時向當事人了解受傷人員情況并將《醫療告示單》交給被保險人，記錄收治醫院、科室。對于非急救傷者，在受理報案的兩天內赴醫院向當事人進行了解，了解傷者傷情、醫療用藥、治療項目、治療進程等。對超出范圍的醫療項目和費用，應及時與院方及主治醫師進行溝通；對于處于急救狀況的傷者，可在其急救結束后及時前往調查。與醫院方溝通，全面了解傷者傷情，包括受傷部位、程度以及并發或原有病癥。已經或即將進行的重大手術項目和貴重藥品名稱、醫療器材的產地和檔次等，告知保險理賠范圍和標準。傷者是否需要營養費、康復費及其標準，并詳細記載。對出險時間、地點、人數、以及搶救經過有疑問的，可以到急診室、住院處、病區的病人登記本、病案室部門進一步詢問、核實，并做好取證工作。拍攝醫院照片、病房號、床頭住院卡，在傷者許可下拍攝傷情照片及相關檢查資料。B、調查了解傷亡人員信息及家庭成員信息傷者基本信息：身份信息、戶籍信息、工作收入情況、陪護人員信息、收入情況等，以預估誤工、護理等費用，為后續賠償提供依據。對于住院后死亡或者可能涉及殘疾的，需要調查了解婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業、身體狀況、勞動能力情況。C、履行告知義務向被保險人、傷者及其陪護人員闡明保險理賠原則和理賠范圍、標準，明確各自承擔的費用部分，及所需單證資料。D、根據查勘結果按要求填寫《人傷案件醫療調查表》，將所有單證資料、人傷照片等上傳系統，初步估損系統立案處理，查勘人員在完成首次查勘跟蹤后，需第一時間將案件信息反饋至中支機構人傷崗，由機構人傷崗根據傷者情況指導查勘員立案。案件由查勘人員完成系統立案后，及時將案件平移至機構人傷崗平臺，由人傷崗完成人傷跟蹤系統操作，并進行案件的后續跟蹤。4、后續跟蹤調查對于門診和住院案件要根據傷者治療、事故處理進展情況，適時跟蹤處理?？梢噪娫捀櫥蚯巴榭?，發現異常情況及時調查核實，搜集證據。案件應務必在出險后7天、15天、30天、60天內四個時間點跟蹤落實傷者恢復情況、事故責任、案件進展等，及時向客戶提出指導意見。案件不限于上述時間點跟蹤，需每月至少跟蹤1次，保證案件得到及時有效處理。根據傷者實際情況，對傷亡情況調查核實分為三部分：A、對于涉及到住院治療的，每案均應進行調查核實；對涉及多人傷亡的，必須對每人進行調查核實。B、對于受傷人數在3人以上，以及單個傷者需手術治療的，除在接到報案后進行調查核實外，還應該進一步跟蹤治療過程。C、對于涉及到醫療費用適用范圍、各種賠償費用標準，以及提供相關單據等項目的，應及時告知被保險人，并由被保險人（通過醫療告示單）簽字確認。調查重點包括：①傷亡人數，分別了解各自姓名、年齡、性別、從事職業、戶籍、收入情況等；②了解傷者診斷病情、住院科別、主治醫師、治療方案、是否手術、用何種手術方式及內固定器材，是否需要二次手術取出內固定；醫療費用及誤工時間情況，是否合理治療及用藥；③傷者既往病史、家族病史等，45歲以上傷者是否合并有高血壓、冠心病、糖尿病等慢性或原發性疾病并進行相關治療；是否存在與本次事故無關的其他傷??；④是否可能評殘，可能評殘等級；對可能殘疾或死亡傷者應調查家庭基本情況，包括：婚姻狀況、子女、父母、兄弟姐妹的年齡、職業、身體狀況、勞動能力情況；傷者肢體殘損、顏面損傷、牙齒脫落、體表大面積疤痕形成的，必要時，在征得傷者同意，拍攝傷情相關照片，佐證以后確認傷殘評定的合理性；⑤護理人員數量、姓名、年齡、工作單位、收入情況；⑥對住院醫療費估計超1萬元案件，應進行多次追蹤調查，發現醫療費用或方案超出標準的應及時與主治醫師或醫院主管領導溝通，并向被保險人反饋相關信息；⑦向被保險人反饋傷者不合理的治療方案和超標準用藥情況，以及與本次事故無關疾病的治療情況，指導被保險人在調解中堅持原則；向被保險人反饋傷者工作單位、收入、誤工情況，以及護理人員每月收入情況，防止不合理誤工費、護理費發生：⑧告知被保險人相關賠付標準，如醫保范圍內用藥、床位費用、誤工費、護理費、伙食補助費、死亡賠償費、傷殘補助費等；⑨告知被保險人人身損害賠償案件索賠時所需單證包括：交通事故責任認定書、交通事故調解書或法院判決書或調解書、醫療費發票、收據、醫院收費清單、傷者收入證明、護理人員收入證明、法醫傷殘鑒定書，門急診治療者需提供詳細的門急診病歷、住院病歷，勞動合同、完稅憑證、戶口或身份證明、以及其他相關單據和證明；⑩告知被保險人我司認為合理的誤工時間及二次手術費，防止超標準的誤工時間及二次手術費用產生，造成被保險人不必要的損失；?若涉及傷殘的應及時通知我公司，結合傷者病情決定是否向上一級法醫鑒定部門申訴，在規定時限內申請重新評定傷殘等級；?

對于需要支付營養費、康復費的傷者，與主治醫師及時溝通，了解是否需要、支付標準和支付時間，經司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；?

涉及整容費用的，與院方及時溝通，了解整容項目、費用，經司法鑒定中心審核通過后及時告知被保險人；?

對傷者要求轉院治療的，向院方了解是否需要轉院、是否按照醫保規定程序辦理轉院、轉院收治醫院，了解陪護人員情況；?

對評定傷殘等級的傷者，了解其存在拖延處理的可能性，對存在可能的，與被保險人協商一次性賠付事宜；后期調查由人傷管理崗負責，根據調查結果完成系統內信息補錄和估損金額調整，按要求填寫《人傷案件醫療調查表》，同時將所有單證材料、照片、調查表等上傳系統，并登記歸檔。5、索賠中索賠后補充調查對三者或客戶提供的索賠單證進行核對，對存在疑點的或與前期調查信息不一致的單證要認真取證核實，尤其是對戶籍信息、傷殘鑒定、被撫養人信息等重要的證明材料必要時向民政、戶籍、殘疾鑒定機構等相關部門進行調查取證。人傷管理崗負責安排對以下情況做補充調查：A、住院后未予見致殘案件；B、需進一步明確賠償標準、家庭關系等賠償要素的死亡案件；C、超過48小時報案無第一現場的未報警案件；D、傷情與現場存在不符的案件；E、傷情介于既往史與車禍之間的；F、客戶提交索賠材料與第一手人傷調查材料有明顯不符的；G、上級人傷核損或管理人員認為存有疑問或需進一步落實的案件。6、人傷案件調解人傷崗可以協助被保險人參與事故處理過程，根據法律規定，協助被保險人確定賠償項目及金額，盡可能減少被保險人不合理的費用支出。參照《人傷案件調解標準化流程》進行操作。7、單證收集被保險人在事故處理結案后，提交有關人身損害賠償票據、診斷書、手術記錄、病歷、醫療清單等證明材料以及事故責任認定書及調解書、法院判決書或裁決書等相關資料，由單證搜集人員進行初審，并與被保險人辦理交接手續，轉交中支人傷崗審核后提交上級公司。（二）醫療核損操作規范人身損害賠償案件中重點審核的是《法釋》第十七條規定和保險合同（交強險與商業險不同）規定的項目。這些項目可以分為三大類：第一類為受害人受到一般傷害的損害賠償范圍，有醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、適當的整容費；第二類為受害人因傷殘的損害賠償范圍，除根據搶救治療情況賠償一般傷害的相關費用以外，增加有殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、康復費、護理費、后續治療費；第三類為受害人死亡的損害賠償范圍，除根據搶救治療情況賠償一般傷害的相關費用以外，增加喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失。1、醫療費A、醫療收據發票：就診醫療機構出具的收費收據是否真實、合法，收據是否是傷者本人的，時間是否對應出險時間，收據上顯示金額是否與該醫院出具的費用清單總金額相符，收據顯示時間是否與清單時間一致，收據是否存在連號現象，是否為院外購買藥品或者器械，收據顯示的是否有偏遠地區醫療機構等。B、醫院費用清單：清單要認真審核，包括清單顯示的患者的姓名、性別、年齡等基本要素是否與案件當事人一致，是否有與本次外傷無關診療項目及不合理診療項目，是否存在掛床行為。C、病歷資料：病人的基本信息（姓名、年齡、性別等）是否有涂改，病歷記載的受傷經過是否與出險經過一致（注意受傷部位、傷口大小等），病人是否存在既往病史（注意是否存在與此次事故無關的針對既往病史的治療），“出院小結”對病人的出院情況的描述，出院休息時間是否合理，出院陪護是否合理，針對出院醫囑審核出院帶藥是否正常（有的醫院把一些情況寫在診斷證明上），“診斷證明”（或）“病休證明”是否符合醫療常規，經轉院治療的是否有原治療醫院的“轉院證明”等。D、后續治療費：根據傷情，結合醫療或者鑒定機構意見綜合考慮，原則上不超過已經發生醫療費的30%（拆除內固定除外）。E、不予賠償的醫療費用：治療與此次事故損傷無關的疾病的醫療費用；擴大的檢查、治療費用；醫療機構多收的各種費用；因明確的醫療機構診治不當造成的增加的醫療費用；搭車檢查治療的費用；無醫囑的外購藥品和器械；當地社會醫療保險部門規定的不予報銷的治療項目及藥品費用；無法明確確定的后續醫療費用等。F、藥品及診療項目核定標準：《國家基本醫療保險藥品目錄》和《國家基本醫療保險診療項目范圍》以及當地的社會醫療保險部門所規定的藥品及診療范圍。2、誤工費A、計算主體（受賠償人）：事故受害人。B、計算區間：事故發生到治療終結之日，根據傷情，參考醫療機構或者鑒定機構意見，可以參考公安部下發的《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》進行核定。C、計算標準：當事人有固定收入的，按照誤工減少的實收入計算，當事人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算，當事人不能證明其最近三年的平均收入的狀況的，可參照受訴法院所在地相同或者相近行業上一年度職工的平均工資計算。受訴法院所在地：對于尚未進入訴訟程序的案件，可選擇事故發生地、標的駕駛員所在地、被保險人所在地、保險公司所在地等賠償標準，以有利于公司的原則，選擇相對低的賠償標準處理，下同）。D、計算公式：誤工費賠償金額=誤工收入（日/月/年）×誤工時間月誤工費計算=年誤工費/12日誤工費計算=年誤工費/365E、審核要點：誤工費用主體，誤工時間的真實合理性，誤工收入證明（由受害人單位提供或由人傷調查員到相關部門取得的勞資證明，同時寫明在本單位停發工資的起止日期、共計天數，如單位已發工資的，則不再補償誤工費），完稅證明（誤工費超出國家稅收起征點規定，現為3500元／月，必須提供事故前三個月的完稅證明）。F、特別說明：對于在校學生、無勞動能力、未滿16周歲人員原則上不予賠償誤工費，對于年滿16周歲未滿18周歲、離退休、年滿60周歲（女性為55周歲）人員，若無相關證明其有固定工作（或仍在工作）并因此而得到勞動報酬的，原則上不予賠付誤工費。3、護理費A、計算主體（受賠償人）：受害人家屬或者護工。B、計算區間：受傷開始到受害人恢復生活自理能力時止，當受害人因殘疾不能恢復自理能力的，可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，最長不超過20年，具體時間依據傷情、年齡、醫療機構（或鑒定機構）出具的護理時間證明等確定。C、計算標準：護理人員有收入的，參照誤工費的規定計算，護理人員無固定收入的，參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。雇用護工進行護理的，按照當地護工從事同等級別護理的勞動報酬計算，無固定收入的受害人家屬也參考此方法計算。護理人數原則上按一人計算，確需增加護理人員的，憑醫療機構或法醫鑒定機構出具的證明進行確認。D、護理費計算公式：護理費賠償金額=護理人護理費用×護理天數E、審核要點：護理費用主體，醫療機構（或鑒定機構）出具的護理證明，護理人的有效勞資證明（參照誤工人員證明）。對于在重癥監護(1CU)期間，由于非醫護人員一般不能進入，故在此期間原則上沒有護理人員。4、交通費A、計算主體：受傷者本人，必要的就醫陪護人。B、計算范圍：交通費是受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療所實際發生的用于交通的費用?！斗ㄡ尅分袕娬{交通費是受害人就醫時實際發生的費用，以及死者親屬辦理喪葬事宜支出的合理的交通費。C、計算標準：參照當地國家機關一般工作人員出差的車旅費標準支付交通費，乘坐的交通工具以普通公共汽車為主，特殊情況下可以乘坐出租汽車，但應當有合理的解釋；乘坐火車應當以普通硬座火車為主，特殊情況需要乘坐硬臥的，也應當有合理的解釋：一般情況下不允許乘坐飛機，緊急情況除外，但也需要有合理的解釋。D、交通費計算公式：交通費賠償金額=實際發生的交通費用E、審核要點：交通票據的合理性，一律以正式的交通費用票據為證，有關憑證要與就醫時間、地點、次數、人數符合。交通費的承擔人數，應根據實際情況進行核定，原則上受傷人員在轉院治療時期應承擔一人的交通費；對死者親屬辦理喪葬事宜的交通費，以不超過三人為限。5、住院伙食補助費A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算區間：住院治療期間C、計算方法：當地國家機關一般工作人員出差伙食補助標準D、計算公式住院伙食補助費賠償金額=國家機關一般工作人員出差伙食補助標準×住院天數E、審核要點：住院天數以醫療機構出具的正式發票為依據，剔除掛床天數,住院伙食補助費僅限于住院的受害人。6、營養費A、計算主體：受害人本人。B、計算標準：根據傷情、年齡、醫療機構或鑒定機構出具的關于營養費用的建議等綜合考慮。C、計算公式：營養費賠付金額=醫療機構或鑒定機構的酌情建議D、審核要點：一般只應考慮在住院治療期間，由醫療機構出具相應的意見，并由醫院實施。該項費用必須經認可的司法鑒定機構審核后方可賠付。7、殘疾賠償金A、計算主體（受賠償人）：致殘的受害人本人。B、計算區間：受害人未滿60周歲的，自定殘之日起按照20年計算；受害人60周歲（含60歲）以上的，年齡每增加一歲賠償年限就相應減少一年，受害人75周歲（含75周歲）上的，按5年計算。C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準。D、計算公式：60周歲以下的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準×20年×傷殘賠償指數60周歲-74歲之間的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準×［20年-（受害人實際年齡-60歲）］×傷殘賠償指數75周歲以上的：殘疾賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入標準×5年×傷殘賠償指數說明：傷殘賠償指數是指傷殘者應當得到的賠償的比例，通過傷殘者的傷殘程度比例計算，傷殘共分10級，從第Ⅰ級（100%）到第Ⅹ級（10%），每級相差10%，對于多等級殘疾的計算參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定標準》相關規定計算。E、審核要點：傷殘評定應由有國家資格認可的傷殘評定機構進行，應盡量了解傷殘等級確認的合理性，規避道德風險，核實傷殘者的實際年齡，對臨界點即60周歲以上的年齡應重點核實，應以戶口簿、身份證、戶籍證明為依據，計算標準要明確是城鎮居民可支配收入和農村居民的純收入

，受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響其勞動就業的，可以對殘疾賠償金作相應調整。（對于經常居住生活在城鎮的農村居民，死亡賠償金、殘疾賠償金、被撫養人生活費等相關費用的賠償，應提交經常居住地和收入來源均為城市的證據，二者不能或缺。8、殘疾輔助器具費A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算標準：根據《法釋》規定，殘疾輔助器具費的賠償標準有兩個：（1）普通適用器具的合理費用標準（2）參照輔助器具配制機構的意見確定相應的合理費用標準。對這兩種情形，人民法院的可以根據鑒定機構的意見確定相應的費用標準。我公司在賠付時必須有司法鑒定作依據。C、計算公式：殘疾用具費=國產普通適用器具的合理費用D、審核要點：注意器具購置發票的合理性，器具的普通適用性；盡量一次性賠償。需配置殘疾輔助器具的醫學證明；適格配置地市出具的殘疾用具證明（種類、型號、價格、使用年限、維護費用等）；按普通適用型為標準；殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。9、被扶養人生活費 A、計算主體：受害人依法應當承擔扶養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬.B、計算區間：未滿18周歲的計算到18周歲；無勞動能力的成年人計算20年；但60周歲以上的（含60歲）年齡每增加一歲就減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計算，對于離退休人員不予賠償撫養費。C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準。D、計算公式：18周歲以下的：［受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準×（18-被扶養人實際年齡）］÷對被扶養人承擔扶養義務的人數×傷殘賠償指數18—60周歲的：（受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準×20年）÷對被扶養人承擔扶養義務的人數×傷殘賠償指數60—75周歲的：｛受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準×［20年—（被扶養人實際年齡-60）］｝÷對被扶養人承擔扶養義務的人數×傷殘賠償指數75歲以上（含75）：（受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準×5年）÷對被扶養人承擔扶養義務的人數×傷殘賠償指數說明：若受害人死亡，則不需要乘以傷殘賠償指數。E、審核要點：扶養關系證明的合法性（應參考戶籍機關出具的證明）；被扶養人數、應承擔扶養義務的扶養人數（被扶養人還有其他扶養人的，賠償義務人只賠償依法應當負擔的扶養比例），被扶養人有數人的，年賠償總額累計不超過上一年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額，被扶養人年齡可以計算到月份，也可以計算到年度，以有利于公司的原則進行計算（年齡應以受害人定殘之日或死亡之日為準）。10、死亡賠償金A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算區間：20年；但60周歲以上的（含60歲），年齡每增加一歲減少一年；75周歲以上（含75歲）的，按5年計算。C、計算標準：受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準。D、計算公式：60周歲以下的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入×20年60周歲-74歲之間的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入×［20年-（死亡人實際年齡-60歲）］75周歲以上（含75）的：死亡賠償金=受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或農村居民人均純收入×5年E、審核要點：醫療機構或法醫出具的死亡證明，死亡原因與此次交通事件的關聯性，死者年齡，死者戶籍。住所地要有戶籍證明，經常居住地應有如房屋租賃合同、租金收條、自有房屋產權證、公司單位的合同、工資發放單、單位證明等。11、喪葬費A、計算主體（受賠償人）：受害人本人。B、計算方法：受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以6個月總額計算。C、審核要點：注意地域特點，注意賠償限額。12、處理事故人員費用對于涉及死亡案件，因處理事故需要，家屬或近親屬可以考慮給以誤工費、交通費、住宿費，原則上以3人不超過7天計算，具體標準、計算方法參照上述相關規定進行。13、住宿費A、計算主體（受賠償人）：受害人及其必要的陪護人員B、計算方法：參照當地國家機關一般工作人員的出差住宿費標準C、審核要點：受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發生的住宿費，其合理部分應予賠償?？蛻粜杼峁┯行ё∷拶M票據，注意地域特點，注意賠償限額。14、精神損害撫恤金依據法院判決或者調解在交強險死亡傷殘限額內賠付。死亡賠償金及殘疾賠償金中已包含一定的精神損害撫恤金，若致害人已承擔刑事責任，無須賠償精神損害撫恤金（各地法院規定不一，可參照當地法院規定操作）。人傷案件調解標準化流程（一）概述人傷案件調解是指我司在受理客戶車險人傷報案后，在客戶與受害人結案前，我司對人傷事故的賠償處理的早期介入，在完成查勘以及相關問題的調查基礎上、通過日常人傷案件的跟蹤，主動爭取與客戶及受害人協商的機會，我司依據保險條款和相應的法律法規，與客戶協商確定我司的賠償方案，陪同客戶一同與受害人盡早達成事故調解并結案。（二）目的縮短車險人傷案件的結案周期，管控人傷案件風險，提升客戶滿意度和公司服務品牌形象。（三）調解適用范圍責任明確、交警已出具認定書、治療終結的人傷案件，交通事故雙方均有意愿協商處理，同意我司主導進行的調解賠償的案件。（四）調解流程1、我司接收客戶人傷報案后，在完成查勘和案件相應問題調查的基礎上，被保險人與傷者有意愿進行事故調解處理，被保險人主動要求我司參與陪同調解，應盡可能提供醫療費發票、病歷、誤工證明等能確定人傷損失的材料，以及駕駛證、行駛證、責任認定書等確認保險責任的材料。2、客戶要求我司進行調解服務，需告知調解流程及注意事項，并指導客戶填寫<<機動車輛保險人身損害賠償調解申請書>>，我司留存。如客戶不愿意簽訂，則調解終止。3、單證審核及案件信息的核對機構人傷理賠員登陸系統核對案件信息，并審核客戶提交的材料，初步確定保險責任和審核單證的有效性。4、進行調解和制定調解方案：根據客戶與傷者約定調解時間，我司進行調解，參與調解人員，交通事故雙方當事人或有委托手續（見附件）的代理人、中支公司調解小組成員（理賠負責人為調解小組組長），要求事故雙方提供的相應證明材料，中支公司調解人員、醫療核損人員依據保險合同和相關的法律法規制定交通事故賠償的初步保險賠付方案（見附表），郵件發各級審核人。對于審核通過的調解方案，及時向客戶反饋審核同意的結果，按照確定的協議賠付方案，簽定據各方同意的調解方案擬定的一次性賠償協議（見附件），調解小組成員均應在協議上簽字。協議簽定的同時，調解小組應核對各方當事人的身份信息并將調解小組和各方當事人調解時照片傳入系統。對于退回后的調解方案，根據退回人員的意見進行相應的處理或重新與客戶協商，協商一致后可重新發起審核；如因爭議較大無法達成一致，則終止本次調解，繼續對案件進行跟蹤，爭取下次調解的機會。傷殘評定審核：（1）如傷者組織器官或肢體缺失等有確切的診斷和檢查報告資料的，且能夠明確對應《交通事故受傷人員傷殘等級評定標準》的，報審核后，確定傷殘級別，而不需司法鑒定機構進行鑒定。（2）傷者損傷需要借助法醫專業儀器檢查和測量，通過法醫學分析判斷才能確定傷殘等級的傷殘評定，理賠人員不得進行傷殘評定，可引導傷者到我司認可的鑒定機構進行評殘。5、上報權限及內容超權限調解案件，機構人傷崗將案件資料上傳系統，上報內容：承保信息、事故經過、初步調解方案、機構處理意見，以內部郵件形式逐級上報。案件調解金額3萬元以內，機構人傷崗→三級機構理賠負責人→醫療核損崗→抄送人傷法務室主任崗案件調解金額3萬元-5萬元，機構人傷崗→三級機構理賠負責人→醫療核損崗→人傷法務室主任崗案件調解金額5萬元以上，機構人傷崗→三級機構理賠負責人→醫療核損崗→人傷法務室主任崗→車險理賠部負責人→上報總公司（五）人傷協議賠付的規則：1、醫療費已發生的醫療費不屬于協議賠付項目，以實際發生為準，按照機構的人傷費用核定規則審核。2、誤工費誤工費根據實際的誤工損失證明及病假證明理算；受害人無固定收入的，根據同行業和相近行業的平均工資計算，并說明具體行業；傷者病情未痊愈，無法提供能完整計算損失的病假證明的，病假時間可參考《人身傷害受傷人員誤工損失日評定準則》（中華人民共和國公安部GB/T521-2004），如個案傷者因傷情的客觀原因病假時間需超過《人身傷害受傷人員誤工損失日評定準則》的，應詳細說明。3、護理費根據護理人員實際的誤工損失及住院期間實際的護理時間計算，出院后需要護理的，根據醫院和司法鑒定機構確定的具體時間計算。4、住院伙食補助費根據傷者實際住院時間確定。5、死亡賠償金死亡賠償金根據城鎮或農業標準及死者年齡計算。6、傷殘賠償金已評殘的傷者，在確定傷殘評定合理的基礎上，以相應的傷殘等級、城鎮或農業標準以及年齡計算；對于以下情況傷者尚未進行傷殘評定，但其傷情已明確達到傷殘評定標準的案件，可根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667－2002）對應的傷殘等級理算傷殘賠償金，不需提供傷殘評定證明。①傷者病歷及X線片檢查明確4肋以上骨折或2肋以上缺失；②傷者病歷及X線片檢查明確胸椎或腰椎一椎體1/3以上壓縮性骨折；③傷者病歷及手術記錄已明確傷者脾切除或一側腎切除；④一肢缺失（上肢在腕關節或肘關節以上，下肢在踝關節或膝關節以上），傷者病歷和手術記錄明確記錄，且查勘員已拍照傷者患肢照片。⑤牙齒脫落8枚以上，傷者就診病歷明確記錄，且查勘員已拍照牙齒脫落部位照片。⑥其它因肢體或器官缺失有相應的病歷及輔助檢查支持并經過我司調查屬實的情況。對于傷者因事故傷導致其人體功能出現其它功能障礙且未進行傷殘評定，我司根據查勘情況及病歷的記載，依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（中華人民共和國國家標準GB18667－2002）可明確確定其功能障礙達到10級傷殘的，可根據對應的傷殘級別計算，但必須由審核。超過10級傷殘的原則上必須進行法醫鑒定，否則不能按照超過10級的比例賠償。7、續醫費續醫費審核一是要有原主治醫師和醫療機構的建議或意見，二是結合前期治療情況，三是當地的醫療水平，合理的確定相應的治療費用。該項費用必須經審核后方可賠付。8、被扶養人生活費：嚴格根據相關的法律法規計算，被撫養人生活費必須完整上傳戶籍證明、家庭成員情況證明等單證。9、住宿費和交通費：結合傷者就醫的實際情況及相關法律法規計算。10、精神損害賠償金：精神損失費不屬于協議賠付范圍，如需賠付的可通過合議流程上報。11、營養費：已進入訴訟程序案件，可根據傷者傷情、年齡等情況、治療機構意見決定是否予以賠償12、戶籍標準：戶籍性質確定根據提交戶口本或派出所戶籍證明確定。農村戶口需按城鎮戶口標準賠償死亡賠償金或殘疾賠償金的，必須提供在城鎮連續居住及工作一年以上的相關證明13、現場協議案件：對于事故中傷者的傷情輕微，事故雙方在受害人在事故現場協商結案的，按照小額人傷案件快賠處理規則，查勘人員在權限內處理。（六）注意事項1、人傷調解方案的制定和審核應嚴格以保險合同以及相關法律法規為依據，各項損失盡量有相應的單證支持，如暫時無法提供相應單證的，應在系統中的“本次跟蹤內容說明”中明確說明，并明確具體損失計算的依據。2、人傷調解應一次完成每個傷者所有費用的協議。如對于某項費用因客觀原因無法確定或無法達成一致意見，調解終止，待實際發生后以實際金額為依據進行再次調解。3、人傷調解原則以受害人傷情平穩，預計短期內無明顯的變化，客戶和受害人均有調解結案的意向為前提。4、人傷調解根據客戶及傷者提交材料當時的情況制定的人傷調解方案，以協助客戶與受害人早日達成協商一致的賠償協議結案的目的，須明確告知客戶不作為對客戶最終理賠的承諾和最終案件賠付審核時的唯一依據，亦不構成對客戶和傷者處理交通事故善后處理的強制約束。案件的最終賠付以客戶與受害人結案后提交的索賠材料并依據保險合同和相關法律法規審核的結果為準。5、本項工作的開展不得違反公司的有關規章制度。附件：《機動車輛保險人身損害賠償調解申請書》《人傷案件調解方案明細表》《調解協議書》《道路交通事故賠償憑證》機動車輛保險人身損害賠償調解申請書編號：責任保險股份有限公司中心支公司：茲有被保險人所有車輛在貴司投保，保單號：，該車在年月時分在某處發生交通事故，導致人員傷亡，現雙方當事人有調解意愿。暫定于年月日在處進行調解，特申請貴公司提供陪同調解服務。關于陪同調解服務，申請人特做以下申明及承諾：1、確定人身損害賠償金額的各項證據均以國家相關法律法規的有關規定為準。2、此次交通事故的雙方當事人是調解活動的真正民事主體，調解協議是雙方當事人在平等、自愿的基礎上達成的調解結果。貴司人員陪同系為被保險人提供專業知識和技能協助，以利于達成調解協議、保護雙方的合法權益。3、陪同調解僅為協助本人與對方達成調解協議，調解協議不做為貴司承諾的賠償結論或依據。最終保險賠償方案將根據有效證據，參照國家有關法律法規的規定及保險合同的約定來確定，與陪同調解的結果無關。4、因交通事故調解工作外因多而復雜，可能無法保證本事故順利一次調解成功；但希望貴司可多次陪同調解，若3次陪同仍未成功，案件可通過其他途徑（如訴訟）由雙方當事人處理。5、其它未盡事宜參照國家法律法規解釋。申請人聲明上述內容真實，否則愿意承擔相應法律責任。此致申請人：（被保險人簽名或蓋章）年月日人傷案件調解明細表被保險人：承保險種：聯系方式：事故責任：受害人：保險金額：序號項目受害者訴求計算標準及依據正常核定金額計算標準及依據擬調解方案備注1醫療費2住院伙食補助3后續治療費用4營養費5整容費6誤工費護理費7交通費8殘疾賠償金9殘疾輔助器具10喪葬費11死亡賠償金12被扶養人生活費13精神損失費14住宿費16合計經辦人：理賠負責人：日期：調解協議書甲方：（肇事方）身份證號碼：乙方：（受害方）身份證號碼：丙方(調解方或見證方)一、交通事故基本情況（一）事故概況及責任認定（二）本次事故造成人傷損失和財產損失費用如下：人傷損失：財產損失：上述費用共計元。二、雙方協商情況雙方協商的依據為：《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、《中華人民共和國合同法》、《保險法》等法律法規。經責任保險股份有限公司中心支公司主持調解，各方當事人自愿達成如下協議：（一）乙方因本次事故產生的費用，甲方自愿賠償乙方共計元，該款項履行后，甲方自愿按責任保險股份有限公司中心支公司核定后費用共計元，支付到甲方賬戶，賬號：開戶行。（二）甲方自愿責任保險股份有限公司中心支公司將乙方因傷產生的費用共計元支付到乙方賬戶，賬號：，開戶行：。（三）甲方墊付醫療費等共計元，乙方理應返還。乙方同意責任保險股份有限公司中心支公司將醫療費元支付到甲方賬戶，賬號開戶行：。（四）各方當事人就本次事故保險公司不予賠付的項目及金額自愿放棄賠償，對賠款金額、賠款支付方式及支付對象無任何糾紛與異議。三、履行協議的方式、地點、期限：（一）、以上損害賠償金由甲方現場一次性向乙方支付元（大寫：）。（二）、乙方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當向甲方出具一次性損害賠償金總額元的收條，乙方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處。四、法律效力與違約責任（一）、乙方應配合甲方提供其保險公司必需的理賠材料，如因乙方不提供保險公司理賠必需的理賠單證而導致實際賠款減少或導致不能按時拿到賠款的情況由乙方自行負責。（二）、、乙方同意就此次交通事故做一次性結案，