血栓與止血檢驗臨床血液學教研室血管中流動的血液為什么不凝固？破損的血管為什么能止血？生理狀態下機體內存在著復雜的凝血系統和抗凝系統凝血血栓抗凝出血正常止血機能兩個方面六個因素凝血機制抗凝機制血管壁血小板凝血系統抗凝纖溶系統血流狀態

凝血與抗凝機制的病理生理基礎生理性止血一期止血：血管和血小板二期止血：凝血和抗凝血纖維蛋白溶解

第一節血管壁及其檢驗一、結構內皮層:vWF、ET、PAI、EPCR、t-PA、AT

中膜層:由基底膜、膠原、平滑肌、彈力纖維組成。

外膜層:由結締組織組成，起支持和分隔作用二、內皮細胞止血作用

1.血管收縮反應增強：ET2.血管壁的抗纖溶作用：PAI3.血管壁的促栓作用增強：PLT,TF三、內皮細胞的抗血栓作用：自學

四、血管壁的檢驗

P187

(一)毛細血管脆性試驗(capillaryfragilitytest,CFT)（二）出血時間（BT）測定（TBT法）（三）血漿血管性血友病因子(vWF)檢測（四）血漿內皮素-1（ET-1）檢測（五）血漿血栓調節蛋白（TM）檢測（六）血漿6-酮-前列環素F1α（PGF1α）后三種指標的檢測采用ELISA血管性血友病因子（vwF）vwF：是一種多聚體大分子蛋白，由內皮細胞胞質中的棒桿狀小體（W-P小體）加工和儲存。vwF具有與膠原、肝素、FⅧ輕鏈、GPⅠb、GPⅡb-Ⅲa、瑞斯托酶素結合的功能區。vWF檢測1.vWF抗原:

膠乳顆粒增強的免疫比濁法(LPEITA)2.vWF活性3.vWF功能分析3.1血漿vWF瑞斯托酶素輔因子檢測3.2瑞斯托酶素誘導的血小板聚集試驗4.基因診斷：PCR用途：血管性血友病（vwD）的診斷與分型第二節血小板及其檢驗P43血小板：thrombocyte,platelet一、血小板的一般特性二、血小板的超微結構三、血小板的止血功能四、血小板功能的檢驗一、血小板的一般特性血小板：雙面微凸的圓盤狀，是無核細胞，但胞漿有mRNA并有完整的蛋白翻譯能力。2.4μm,7.2fl。4天～10天，巨核細胞的分化與成熟，2000～5000個血小板，異質性。

<50×109/L有出血傾向

Megakaryocytes原始、幼稚巨核細胞產板型巨核細胞（成熟巨核細胞）

二、血小板的超微結構1.表面結構（細胞外衣＋細胞膜）血小板膜糖蛋白GP作為多種物質的受體

GPⅡb/Ⅲa：CD41/CD61，數量最多，纖維蛋白原受體、參與血小板聚集反應，同時也是vWF和Fn受體。抗GPⅡb/Ⅲa復合物單抗是一新型的抗血小板藥物，通過阻斷Ⅱb/Ⅲa與纖維蛋白原的結合抑制了血小板的聚集。

GPⅠb/Ⅸ：CD42c/a，vWF受體、參與血小板的粘附血小板膜脂質磷脂膽固醇糖脂在血小板靜息狀態下，磷脂酰絲氨酸（PS）主要位于內側面，當血小板被激活時，PS外翻成為血小板第3因子（PF3）參與凝血。膜磷脂代謝（TXB2，MDA檢測）2.骨架系統和收縮蛋白

包括：膜內側的微管、微絲和膜下細絲。在維持血小板的形態、釋放反應和收縮起重要作用。3.細胞器和內容物P45，表2-3

α顆粒：100個α顆粒/血小板。貯存分泌的蛋白質（β-TG，PF4，多種凝血因子）。在血小板活化時釋放因子加強局部的凝血活性。P-選擇素（P-selectin）位于α顆粒膜上。致密顆粒（δ顆粒）：4～8個/血小板。貯存：ADP、5-HT等低分子量的活性物質。溶酶體顆粒（λ顆粒）：內含多種酶是血小板的消化結構。4.特殊膜系統開放管道系統(opencanalicularsystem,OCS)

在釋放反應中血小板貯存顆粒內容物經0CS排至細胞外。致密管道系統（densetubularsystem,DTS）

DTS是Ca2+的貯存部位

5.血小板的活化什么是血小板的活化？P46活化反應:血小板激活后表現出形態和多種生理活性的改變，是血小板的止血作用和多種生理功能的基礎。激活表現:

失去圓盤形而產生多個偽足細胞膜表面出現新的蛋白（P-selectin）

對誘聚劑的聚集反應增強血漿中血小板釋放反應產物增高

（β-TG，PF4）流式細胞儀可有效評估離體血小板活化程度。偽足伸出，發生形態改變三、血小板的止血功能1.粘附（adhension）功能

GPIb-IX

GPIIb-IIIa

vWFⅠ型和Ⅲ型膠原2.聚集（aggregation）功能

GPIIb-IIIa

血漿Fg

細胞外鈣離子3.釋放反應（releasereaction）

大部分血小板聚集誘導劑均能誘導血小板的釋放反應。

釋放產物4.血塊收縮功能5.促凝作用:PF3提供凝血因子催化表面血小板止血功能（小結）①維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性②粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓③釋放活性物質，促進血小板聚集，增強血管收縮④促進凝血過程⑤血塊收縮，形成穩固血栓動畫\血小板凝血機制.swf

四、血小板檢驗

目的：1.確定止血受損時異常出血的原因；2.監測血小板高活性狀態，估計血栓形成趨向的可能性；3.確保機體在手術過程中正常止血功能1.PLT計數、平均PLT體積（MPV）2.測定出血時間（BT）：小于100×

109/L，BT延長3.PLT生存時間(PST)檢測：見P196放射性核素法

檢測TXB2和MDA生成量的恢復時間4.PLT功能檢測

4.1粘附試驗（PAdT）

4.2聚集試驗(PAgT)：最常用，ADP4.3釋放試驗：PF4、P-selectin測定

血小板檢測方法P186血小板計數方法顯微鏡手工計數法血細胞分析儀計數流式細胞儀分析血小板聚集試驗(PAgT)

不同疾病的聚集圖，見P192

PAgT報告單4.4血小板促凝活性檢測PF3aT：血小板第3因子有效性檢測

（1）PF3a提供凝血途徑的催化表面，加速凝血活酶生成，根據血漿凝固時間延長來判斷PF3是否有缺陷。

（2）FCM：熒光標記檢測PS的外翻4.5血塊收縮檢測（clotretractiontest,CRT）

血小板功能的檢驗5.血小板代謝產物檢測：TXB26.血小板膜糖蛋白檢測：GPFCM檢測：GPⅡb(CD41)

，GPⅢa（CD61），GPIb（CD42），P-selectin（CD62P）7.血小板自身抗體檢測：血小板相關抗體PAIgG、PAIgM、

PAIgA

血小板自身抗體

血小板檢測的注意事項1.抽血：1周前未服影響PLT功能的藥物2.抗凝：枸櫞酸鈉；3.防溶，紅細胞釋放誘導劑ADP；4.器皿：塑料容器或硅化；5.溫度：室溫放置，不能置于4℃。血小板與凝血因子的相互作用血小板與凝血因子是止血的主要成分。經典的止血理論是血管破損后，血小板黏附于內皮下并進一步活化與聚集，形成血小板止血栓(初期止血)。在凝血因子活化時，活化血小板的膜磷脂酰絲氨酸（PS）外露促進了凝血過程，最后導致纖維蛋白的形成，加固初期的止血栓(二期止血)第三節凝血因子及其檢驗P51

血液由流動狀態變為凝膠狀態稱血液凝固。是由一系列凝血因子參加的、復雜的酶促反應和分子聚合過程.凝血因子，14個＝I～XIII＋2個激肽系統因子（PK，HMWK）

凝血因子的一般特性P52表2-7（一）依賴維生素K凝血因子凝血酶原（FⅡ）、FⅦ、FⅨ、FⅩ（二）接觸激活因子FⅪ、FⅫ、PK、HMWK（三）凝血酶敏感因子纖維蛋白原（FⅠ）、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ（四）其他因子：

FⅢ(TF)、FⅣ(Ca2+)、vWF

血液凝固的基本步驟:

凝血酶原激活物形成↓凝血酶原(Ⅱ)→凝血酶(Ⅱa)↓

纖維蛋白原(Fg)→纖維蛋白(Fb)

動畫\凝血大致過程.swf動畫\血管損傷的內源性凝血機制.swf內外源性凝血途徑1.外源性凝血途徑:血漿凝血酶原（PT）FII、FV、FVII、FX

單獨或聯合缺乏2.

內源性凝血途徑：活化部分凝血活酶時間（APTT）血友病

hemophilia，缺乏FⅧ.FⅨ.FⅪ3.共同途徑：凝血酶時間（TT）

凝血因子的檢驗P197

1.凝血因子篩選試驗APTT、PT試驗2.凝血因子促凝活性（F:C）檢測

FII、FV、FVII、FX,FⅧ.FⅨ.FⅪ,FⅫ3.凝血因子抗原含量（F:Ag）檢測

纖維蛋白原，組織因子，FXIII4.凝血因子激活標志物檢測凝血酶原片段F1＋2,纖維蛋白肽A（FPA）“血凝常規”－凝血因子篩選試驗第四節抗凝蛋白及其檢驗

P57

抗凝系統

針對凝血反應過程，機體有相應的抗凝和纖溶功能來防止血栓形成、保證血循環中血液正常運行。

1.細胞抗凝系統：單核-巨噬系統吞噬與凝血相關物質內皮細胞分泌抗凝物質2.體液抗凝系統：

(1)抗凝血酶（AT）:(2)蛋白質C系統：組成，功能

(3)組織因子途徑抑制物（TFPI）P59：能抑制Ⅹa，又能滅活Ⅶa-TF復合物，是體內主要的抗凝物質。

抗凝血酶（AT）滅活IIa、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽釋放酶（約占生理抗凝活性的60%）蛋白質C系統的組成、活化

PC、PS、TM、EPCR二、抗凝蛋白的檢驗

P2061.凝血酶時間（TT）測定2.抗凝血酶（AT）測定3.蛋白C、蛋白S抗原檢測4.TFPI檢測5.病理性抗凝物質檢測：

FⅧ抑制物，LAC第五節纖維蛋白溶解系統及其檢驗P61

一、纖溶系統功能

(一)纖溶系統的主要組成纖溶酶原(PLG)及纖溶酶(PL)纖溶酶原激活劑：t-PA，u-PA

纖溶系統的抑制物：PAI-1，PAI,2

（二）纖維蛋白溶解機制

1.纖溶酶原的激活途徑

a.內激活途徑：ＦⅫａ激活，繼發性纖溶b.外激活途徑：內皮細胞ｔ-ＰＡ激活，原發性纖溶c.外源激活途徑：SK、UK激活：溶栓治療

2.纖維蛋白（原）溶解

a.纖維蛋白原降解（Fg）：原發性纖溶b.纖維蛋白（Fb）降解：繼發性纖溶3.纖維蛋白（原）降解產物的作用(FDP)

FDP:抑制血液凝固和抗血小板的功能動畫\凝血+纖溶的詳細過程.swf二、纖溶活性檢驗P2101.纖溶系統成分抗原或活性檢測纖溶酶原含量測定激活物、抑制物的測定纖溶酶活性測定3.纖維蛋白(原)降解產物檢測：3P，FDP,D－二聚體，纖維蛋白肽Bβ15-42

止血過程新的認識經典的兩相止血過程與瀑布學說發展為血小板一凝血一抗凝一纖溶的網絡學說。第六節血栓與止血檢驗的臨床應用1.出血性疾病的概念P3212.出血性疾病的分類：血管因素:過敏性紫癜血小板因素:血小板減少性紫癜凝血因子因素:血友病抗凝物質:病理性抗凝物質增多纖溶亢進:DIC一、出血性疾病的檢驗

可分為初篩試驗、確診試驗和分子標志物檢測三大類。1.初篩試驗1.1血管、血小板及凝血因素的初篩試驗臨床意義CFTBTPLTCRTCT血管因素陽性正常/延長正常正常正常血小板減少陽性延長下降不佳正常血小板功能異常陽性延長正常不佳正常凝血異常陰性正常正常正常延長1.2.凝血系統的初篩試驗

臨床意義APTTPTTT血友病A、B及FXI缺乏延長正常正常外源性凝血系統中有一個或幾個凝血因子缺乏正常延長正常異常抗凝物質存在、纖維蛋白原缺乏血癥、纖溶亢進延長延長延長1.3.纖溶系統的初篩試驗

D-二聚體+FDP檢測項目原發性纖溶DIC繼發性纖溶P355BPC正常減低β-TG正常增高PF4正常增高P選擇素正常增高F1+2正常增高FPA正常增高D-二聚體正常增高Bβ15-42正常增高2、確診試驗2.1.血管因素

（1）vWF：vWF含量減少是血管性血友病的確診指標。

P330（2）內皮素

2.2.血小板因素

（1）血小板功能檢查

（2）血小板表面相關抗體測定

（3）血小板壽命測定

3.凝血因子因素4.病理性抗凝物質因素5.纖溶系統因素血小板與出血性疾病P327血小板通過多種作用參與血栓與止血過程，其中任一方面的異常都可能導致出血性疾病。巨血小板綜合征：血小板粘附功能異常,GPIb-IX復合物異常。血小板無力癥：

GPIIb-IIIa復合物異常血小板促凝活性的減低也可引起出血。免疫性血小板減少性紫癜(ITP)P326ITP是一組因外周血中血小板減少而導致皮膚、粘膜或內臟出血的疾病。ITP系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少，骨髓巨核細胞發育成熟障礙(產板巨減少)，血小板生存時間縮短及抗血板自身抗體出現為特征。

急性ITP的骨髓像二、血栓前狀態和血栓栓塞性疾病P3391.血栓前狀態（prethromboticstate）2.

血栓栓塞（thromboemboism）：心肌梗塞、腦梗塞、深靜脈血栓3.易栓癥（thrombophilia）血栓形成的三大要素：血管壁損傷、血液成分改變和血流淤滯分子標志物的檢測P336易栓癥（thrombophilia）P340

概述：是指因分子遺傳缺陷而出現的凝血因子、抗凝蛋白、纖溶成分缺陷或代謝障礙，極易發生血栓形成的一類疾病。抗血栓和溶血栓治療的檢驗與臨床

P342

檢測目的：臨床上常用抗凝藥以預防血栓形成，也用溶栓藥以溶解血栓。但是，這些藥物應用過量便會造成出血，用量不足又達不到預期療效。因此在應用這些藥物的過程中，必須作實驗室監測。

1.普通肝素和低分子量肝素的監測：APTT2.口服抗凝劑的監測：

①血漿凝血酶原時間比值（PTR）

②凝血酶片段1+2（F1+2）

3.溶栓治療的監測D-dimer

；纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時間（TT）和FDP。

血栓與止血檢驗方法的原理從原理方法上可分為三大類：1.功能測定：待檢物質的生物學活性如：APTT,PT2.免疫學測定：待檢物質的抗原性如：纖維蛋白原3.化學測定：待檢物質的水解酶如：活性纖溶酶血凝檢驗報告單-兒童中英文對照（一）血管性血友病因子：vonWillebrandfactor，vWF組織型纖溶酶原激活物：tissueplasminogenactivator,t-PAP選擇素：P-selectin抗凝血酶：antithrombin,AT血栓調節蛋白：thrombomodulin,TM組織因子途徑抑制物：tissuefactorpathwayinhibitor,TFPI中英文對照（二）前列環素：prostacyclin,PGI2纖溶酶原激活抑制劑：plasminogenactivatorinhibitor,PAI尿激酶型纖溶酶原激活物：urokinaseplasminogenactivator,u-PA緩肽釋放酶：kallikrein,KK出血時間：bleedingtime,BT糖蛋白：glycoprotein,GPβ血小板球蛋白：β-thromboglobulin,β-TG中英文對照（三）血小板第4因子：plateletfactor,PF4凝血酶敏感蛋白：throm