目標化鎮靜和體溫管理與腦保護關于地震和海嘯的聯想原發損傷繼發損傷灌注障礙利用障礙讓時間凝固，將整個城市催眠Pharmacology&Therapeutics105(2005)23–56腦損傷的原發和繼發機制PrimaryInjury&Neurosurgery腦復蘇CerebralresuscitationCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU治療原發疾病：包括中樞神經系統血管??；創傷和腫瘤等。Situationswhereprimarybraininsultoccurs.防治繼發腦損傷：實質上是防治減少細胞灌注的各種因素，包括：低氧血癥；低血壓，腦水腫，細胞內改變，代謝，還有保護腦血管自動調節功能，血腦屏障等。Managementdirectedtowardspreventionofsecondarybraininsult

multipleinsultsallendupinreducedcellularperfusion：hypoxia，hypotension，cerebraloedema，intracellularchanges，metabolic如何防治繼發腦損傷?繼發腦損傷形成的機制僅僅是“缺血缺氧性腦病”嗎？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU原發損傷：物理損傷：外傷，血腫，腦疝，手術創傷等。繼發損傷：缺乏足夠的血供：動脈低血壓，血管梗阻，高CVP或ICP或組織壓，微循環障礙等。血供質量差：低氧血癥（充血），高血糖，低血糖，內環境紊亂，不良代謝產物等。腦組織充血和再灌注損傷：過高的腦灌注壓（不僅僅是高血壓腦?。?，尤其是腦血管自動調節功能受損時。代謝需求過高（相對于血供）：高熱，癲癇，興奮性神經遞質增加等。繼發腦損傷形成的過程就是

不同程度的腦灌注與腦代謝失衡的過程繼發腦損傷防治的過程就是不斷尋找腦灌注與腦代謝平衡點的過程。繼發腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點？如何達到腦灌注與代謝的平衡點？如何維持腦灌注和代謝的平衡？繼發腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點？如何達到腦灌注與代謝的平衡點？如何維持腦灌注和代謝的平衡？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU腦自身如何實現灌注與代謝匹配？腦血管自動調節功能（CA）:腦自我保護功能血腦屏障(BBB)：腦自我保護功能腦血流量：占心輸出量（CO）的15-20%；供能；散熱。腦代謝：體重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循環停止10秒就出現意識障礙，5-6分鐘神經損傷不可逆?；緹o儲備。大腦是需求最苛刻的器官嗎？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU腦的自我保護功能：腦血管自主調節功能（CA）本質是：腦根據代謝需求調節腦血管舒縮調節腦血流量。評估治療監測腦血管自主調節功能的各個機制是相互獨立的。CA對于保證顱腔內容積穩定至關重要。理解CA：CA與Bp注意CA是肌源性的。通過調節血管直徑改變腦血管阻力。尋找適當的腦灌注：滴定治療

腦血管自主調節功能受損或喪失的情況下，CPP與CBF，CBV和ICP呈正比。此種狀況下，適當的腦灌注壓選擇變得異常重要；不適當的灌注壓會造成不適當的腦灌注，意味著腦缺血或充血。灌注壓過高或過低對患者都會造成損害。[7]7.J.H.vanBlankenstein,etal.Effectofarterialbloodpressureandventilationgasesoncardiacdepressioninducedbycoronaryairembolism.JApplPhysiol,1994;77:1896-1902.CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU

腦的自我保護功能：血腦屏障（BBB）評估治療監測本質是為了保持中樞神經系統內環境的穩定。繼發腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點？找不到的！要保護腦，先保護血管！保護和恢復腦血管自動調節功能保護和恢復血腦屏障功能保持內環境良好且穩定動態連續評估腦代謝狀況和底物供應狀況繼發腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點？如何達到腦灌注與代謝的平衡點？如何維持腦灌注和代謝的平衡？腦保護和腦復蘇先保護、再復蘇：保護腦血管自動調節功能保護血腦屏障功能保護腦組織增加灌注并且降低代謝評估治療監測腦保護和腦復蘇先保護、再復蘇：保護腦血管自動調節功能保護血腦屏障功能保護腦組織增加灌注并且降低代謝評估治療監測腦保護和腦復蘇腦保護策略：避免損害腦血管自動調節功能的因素：穩定血壓，降低灌注壓力、穩定內環境（PCO2等）避免損傷血腦屏障的因素：如甘露醇保護腦組織，降低腦水腫還有嗎？評估治療監測低溫與腦保護：降低腦代謝，降低氧耗穩定細胞膜保護血腦屏障減少細胞內酸中毒減少腦充血、減少腦水腫腦保護和腦復蘇先保護、再復蘇：保護腦血管自動調節功能保護血腦屏障功能保護腦組織增加灌注并且降低代謝評估治療監測腦保護和腦復蘇增加灌注：控制顱內高壓提高灌注壓評估治療監測顱內壓增高的根本原因是什么？：顱腔內容物增多顱內壓增高的本質風險是什么？：原發損傷：腦組織移位，腦疝造成腦組織直接損傷：繼發損傷：最終導致腦灌注下降甚至停止，缺血缺養性腦病。包括早期充血再灌注導致細胞水腫和微循環障礙。所以，防治早期充血也應包括在治療方案內。關于顱內壓增高的幾個問題ThinkDifferentThinkDifferent

！

顱內高壓?Yes!CBF？顱內壓增高意味著腦代償的到達極限，繼發腦損傷將隨之到來！！！CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU缺血還是充血？TCD告訴你!腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架…LUNDtherapy滲透壓治療鎮靜，低溫外科手術減壓顱內高壓的形成和針對性治療方案隆德概念（Lundconcept）基本概念：腦血管自動調節功能（CA）血腦屏障(BBB)腦代謝重點關注：減少顱腔內容體積，哪怕5ml也好！不用甘露醇控制顱內壓！

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.+

維持正常血容量，適度液體負平衡：速尿1-3mg/hr+

維持膠體滲透壓和攜氧能力：ALB≥40g/L;Hb≥12.5g%隆德概念的BUNDLE鎮靜控制應激反應腦灌注的質和量的管理鎮痛輸血加鎮靜：提高灌注質量+減低代謝腦代謝的指標：Microdialysis顱內壓增高的控制思路

ThinkDifferent腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架…LUNDtherapy滲透壓治療鎮靜，低溫。外科手術減壓腦水腫治療：揚湯止沸還是釜底抽薪？ICP異常增高！為什么？看上去很安靜？強化鎮靜試試？

5mg咪唑安定靜推！寒戰、鎮靜與ICP控制降低腦代謝的手段：鎮靜和麻醉

依賴或不依賴于腦血流變化

ThinkDifferent

DHCA腦保護帶來的啟示體溫與腦血流量和腦氧代謝率的關系鎮靜低溫就是循環支持腦保護和腦復蘇先保護、再復蘇：保護腦血管自動調節功能保護血腦屏障功能保護腦組織增加灌注并且降低代謝評估治療監測調整策略，主動出擊、釜底抽薪：

降低腦代謝鎮靜和低溫僅僅關于鎮靜的問題:拿什么指標作鎮靜的尺子？用什么藥物鎮靜？用什么藥物鎮痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標化鎮靜管理的目標制定僅僅關于鎮靜的問題:拿什么指標作鎮靜的尺子？用什么藥物鎮靜？用什么藥物鎮痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標化鎮靜管理的目標制定目標化鎮靜的質控：Bis和EEGNCSE僅僅關于鎮靜的問題:拿什么指標作鎮靜的尺子？用什么藥物鎮靜？用什么藥物鎮痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標化鎮靜管理的目標制定關于中長期鎮靜藥物的問題:冬眠合劑：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替定100mg，iv持續泵入，每日2-3個全量。咪達唑侖：5-20mg/hiv持續泵入輔助：異丙酚、右美托嘧啶。不使用肌松劑！不間斷喚醒！目標化鎮靜管理的目標制定僅僅關于鎮靜的問題:拿什么指標作鎮靜的尺子？用什么藥物鎮靜？用什么藥物鎮痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標化鎮靜管理的目標制定關于鎮靜藥物減藥、蓄積和停藥的問題:長期應用存在蓄積可能，需要注意。但長程“冷靜”治療后更多見耐藥！根據腦代謝灌注平衡情況及病理生理過程逐漸減藥停藥。目標化鎮靜管理的目標制定僅僅關于鎮靜的問題:拿什么指標作鎮靜的尺子？用什么藥物鎮靜？用什么藥物鎮痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？同溫度控制策略目標化鎮靜管理的目標制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？多早？多低？多久？用什么控溫？復溫？目標化體溫管理的目標制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？多早？多低？多久？用什么控溫？復溫？目標化體溫管理的目標制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于溫度的問題:拿什么溫度作指標：皮膚溫度？腋溫？鼻咽溫？肛溫？膀胱溫？血溫？腦溫？目標化體溫管理的目標制定PediatricAnesthesia21(2011)347–358a2011BlackwellPublishingLtdSummaryNeurologicalinsultsarealeadingcauseofmorbidityandmortality,bothinadultsandespeciallyinchildren.Amongpossibletherapeuticstrategiestolimitclinicalcerebraldamageandimproveoutcomes,hypothermiaremainsapromisingandbene?cialapproach.However,itsadvantagesarestilldebatedafterdecadesofuse.Studiesinadultshavegeneratedcon?ictingresults,whereasinchildrenrecentdataevensuggestthathypothermiamaybedetrimental.Isitbecausebraintemperaturephysiologyisnotwellunderstoodand/ornotappliedproperly,thathypothermiafailstoconvincecliniciansofitspotentialbene?ts?Orisitbecausehypothermiaisnot,asbelieved,theoptimalstrategytoimproveoutcomeinpatientsaffectedwithanacuteneurologicalinsult?Thisreviewarticleshouldhelptoexplainthefundamentalphysiologicalprinciplesofbrainheatproduction,distributionandeliminationundernormalconditionsanddiscusswhyhypothermiacannotyetberecommendedroutinelyinthemanagementofchildrenaffectedwithvariousneurologicalinsults.低溫治療：拿什么作尺子？體溫？核心溫度？腦溫！腦溫與腦代謝程度和局部血流灌注情況密切相關；不同部位，不同病理生理狀態下均有不同。膀胱溫與腦溫的差異：ΔT

即可作為腦損傷嚴重程度和微循環障礙的評估，

也可作為治療的目標點FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多早？多低？多久？用什么控溫？復溫？目標化體溫管理的目標制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多早？多低？多久？用什么控溫？溫度的質控！復溫？目標化體溫管理的目標制定低溫方法的選擇決定了目標化體溫管理的質控

從一個病理生理狀態到另一個最適合你的方法就是最好的方法：

無創，智能，精確，高效，穩定，方便，便宜CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICUFeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于鎮靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？腦溫！多早？多低？多久？用什么控溫？溫度的質控！復溫？目標化鎮靜和體溫管理的目標制定TimeisBrainForeveryminute’sdelay,thebrainloses:1.9millionneurons;190萬神經元14billionsynapses;140億突觸7.5milesofmyelinatedfibers.7.5英里有髓鞘的神經纖維Ifastrokerunsitsfullcourse–anestimated10hoursonaverage–thebrainloses:1.2billionneurons;12億神經元8.3trillionsynapses;830萬兆突觸4,470milesofmyelinatedfibers.4470英里神經纖維Stroke2006;37:263-266在永久性損傷發生前鎖定問題！確保適當的腦灌注！ThinkDifferentDiscussionWefoundnosigni?cantdi?erenceinoutcomeinpatientstreatedwithhypothermiacomparedwiththosetreatedwithnormothermia;however,patientsinthehypothermiagroupdidhaveasigni?cantlyhighernumberofepisodesofincreasedintracranialpressurethanthoseinthenormothermiagroup.LancetNeurol2011;10:131–39MethodsTheNationalAcuteBrainInjuryStudy:HypothermiaII(NABIS:HII)wasarandomised,multicentreclinicaltrialofpatientswithseverebraininjurywhowereenrolledwithin2·5hofinjuryatsixsitesintheUSAandCanada.Patientswithnon-penetratingbraininjurywhowere16–45yearsoldandwerenotresponsivetoinstructionswererandomlyassigned(1:1)byarandomnumbergeneratortohypothermiaornormothermia.Patientsrandomlyassignedtohypothermiawerecooledto35°Cuntiltheirtraumaassessmentwascompleted.Patientswhohadnoneofasecondsetofexclusioncriteriawereeithercooledto33°Cfor48handthengraduallyrewarmedortreatedatnormothermia,dependingupontheirinitialtreatmentassignment.Investigatorswhoassessedtheoutcomemeasuresweremaskedtotreatmentallocation.TheprimaryoutcomewastheGlasgowoutcomescalescoreat6months.Analysiswasbymodi?edintentiontotreat.ThistrialisregisteredwithClinicalT,NCT00178711.LancetNeurol2011;10:131–39ThinkDifferentLancetNeurol2011;10:131–39ThinkDifferentFeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于鎮靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？腦溫！多早？盡早！盡快！多低？多久？用什么控溫？溫度的質控！復溫？目標化鎮靜和體溫管理的目標制定

long-termhypothermiatherapyClinicalArticlesEffectoflong-termmildhypothermiatherapyinpatientswithseveretraumaticbraininjury:1-yearfollow-upreviewof87casesObject.Thegoalofthisstudywastoinvestigatetheprotectiveeffectsoflong-term(3–14days)mildhypothermiatherapy(33–35°C)onoutcomein87patientswithseveretraumaticbraininjury(TBI)(GlasgowComaScalescore≤8).Methods.In43patientsassignedtoamildhypothermiagroup,bodytemperatureswerecooledto33to35°Cameanof15hoursafterinjuryandkeptat33to35°Cfor3to14days.Rewarmingcommencedwhentheindividualpatient'sintracranialpressure(ICP)returnedtothenormallevel.Bodytemperaturesin44patientsassignedtoanormothermiagroupweremaintainedat37to38°C.Eachpatient'soutcomewasevaluated1yearlaterbyusingtheGlasgowOutcomeScale.OneyearafterTBI,themortalityratewas25.58%(11of43patients)andtherateoffavorableoutcome(goodrecoveryormoderatedisability)was46.51%(20of43patients)inthemildhypothermiagroup.Inthenormothermiagroup,themortalityratewas45.45%(20of44patients)andtherateoffavorableoutcomewas27.27%(12of44patients)(p<0.05).InducedmildhypothermiaalsomarkedlyreducedICP(p<0.01)andinhibitedhyperglycemia(p<0.05).Theratesofcomplicationwerenotsignificantlydifferentbetweenthetwogroups.Conclusions.

Thedataproducedbythisstudydemonstratethatlong-termmildhypothermiatherapysignificantlyimprovesoutcomesinpatientswithsevereTBI.JournalofNeurosurgeryOctober2000/Vol.93/No.4/Pages546-549Ji-YaoJiang,M.D.,Ph.D.,Ming-KunYu,M.D.,Ph.D.,andChengZhu,M.DThinkDifferent，MakeDifferenceFeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于鎮靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？腦溫！多早？盡早！何時都有意義！多低？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質控！復溫？目標化鎮靜和體溫管理的目標制定臨床決策多樣性：ThinkDifferentCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICUh不同的疾病不同的病理生理過程和階段不同的代謝狀態不同的個體不同的器官不同的角度不同的反應性理解病理生理過程需要“過程”！沒那么簡單！ThinkDifferent!理解病理生理過程需要“過程”：不同的疾病的自然病程腦血管自動調節功能狀態的動態評估TCD？ICP?腦電生理？腦代謝指標？血生化：CK?TCD動態評估：腦灌注和腦血管自動調節功能

評估治療反應和病理生理狀態和階段FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于鎮靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多點！多早？盡早！何時都有意義！溫度多低？鎮靜多深？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質控！復溫？目標化鎮靜和體溫管理的目標制定降低腦代謝的手段：鎮靜和麻醉FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于鎮靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多點！多早？盡早！何時都有意義！鎮靜多深？以代謝狀態以及腦代謝灌注失衡程度定，Bis30-40？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質控！復溫？目標化鎮靜和體溫管理的目標制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關于鎮靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多點！多早？盡早！何時都有意義！溫度多低？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質控！復溫？目標化鎮靜和體溫管理的目標制定低溫治療的利與弊評估、權衡和妥協神經重癥體溫升高是影響預后和LOS的獨立危險因素DiringerMN,ReavenNL,FunkSE,UmanGC.Elevatedbodytemperatureindependentlycontributestoincreasedlengthofstayinneurologicintensivecareunitpatients.CritCareMed.2004;32:1489–95.ThinkDifferent：我們是否曾經片面強調追求灌注而忽略了體溫的控制？！FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011NORMOTHERMIA:蛛網膜下腔出血的發熱控制1、發熱（體溫＞38.3℃，72%SAH患者）與SAH后的不良預后及住院日延長相關，是獨立于血管痙攣的有害因素。但發熱如何影響預后仍不明確，發熱可能促進繼發性神經損傷，也可能發熱本身即是某些不良事件的標志。2、獨立于出血嚴重程度和感染，發熱可能與癥狀性腦血管痙攣有關，兩者中均有炎癥激活。3、發熱發生發展的危險因素：疾病嚴重程度、蛛網膜下腔出血量及腦室內出血；加重缺血性損傷及腦水腫，升高顱內壓，影響意識狀態。SAH后即使是一過性發熱，與預后不良有關，在級別較低的SAH患者中亦然。4、非感染性發熱通常比感染性發熱早，多發生在SAH后3天內；感染性發熱也不少見，需要立即應用抗生素治療。累計性發熱負荷（SAH后13天體溫＞38℃的累計）與患者預后不良及延遲康復有關。5、發熱的控制包括應用退熱劑、體表降溫及血管內降溫。降溫的益處可能由寒戰帶來的不良反應抵消。寒戰的防治包括應用丁螺環酮、糾正低血鎂、使用杜冷丁，及鎮靜。發熱負荷管理和目標化體溫管理FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsin