第三章醫療合同第一節醫療合同概述一、醫療合同的概念和特點（一）醫療合同的概念醫療合同，又稱醫療服務合同，指醫方為患者提供醫療服務，患者方為此支付醫療費的合同。醫患關系主要是基于醫療合同而發生的，因此醫療合同關系是最主要的醫患法律關系。（二）醫療合同的性質1、醫療合同屬諾成合同基于醫患雙方的意思表示一致而成立。通常，患者或患者方前往醫療機構掛號，構成一項要約；醫療機構接受患者或患者方的掛號，發給掛號單，構成一項承諾，醫療合同即可成立。2、醫療合同屬雙方有償合同在醫療合同中，醫患雙方均負有義務，且其間的義務存在對應的關系。醫方負有為患者提供醫療服務的義務，患者則負有支付醫療費的義務。醫方提供醫療服務以患者方支付醫療費為代價。3、醫療合同的內容具有多樣性醫方提供的醫療服務，包括檢查、診斷、治療、處方、手術、注射、給藥等。其中，既有單純的服務，如檢查、診斷、治療、處方、手術、注射，又有交付一定標的物，如提供藥品。廣義的醫療服務還包括為患者提供療養指導、床位租賃以及飲食服務。醫療服務合同可以是僅提供某一單項的醫療服務，如醫方只為患者診斷疾病、開出處方，也可以是提供綜合性的醫療服務，如住院治療服務。二、醫療合同的成立我國《合同法》規定，當事人意思表示一致，無論其為明示或默示，合同即告成立。所謂互相表示意思一致，是指對立合致，即要約與承諾的合致。合同的成立一般經過要約和承諾兩個階段。所謂要約，是指一方當事人以締結合同為目的，向對方當事人提出合同條件，希望對方當事人接受的意思表示。所謂承諾，是指受要約人作出的同意要約以成立合同的意思表示。醫療合同作為合同的一種形式，其成立也經過要約和承諾兩個階段，即醫療需求者（主要為患者）作為要約人，醫療供應者（主要為醫療機構）為承諾人，其合同關系因需求者尋求醫療供應者的診斷、治療或其他醫療行為，而醫療供應者同意對患者施以醫療行為的相互合意而成立。（三）醫療合同的類型根據診療目的的不同，醫療合同可以分為以下四種類型：1、一般醫療契約。以疾病的診斷治療為目的，給付內容包括門診、住院和手術治療。2、健康檢查契約。以早期發現疾病或了解健康狀況為目的，而約定由醫療提供者施以檢查之契約。3、試驗性醫療契約。這種合同又可分為兩種：具有診療目的的試驗行為與純試驗目的之行為。前者與一般醫療契約基本相同，區別僅在于其治療手段是新的未經完全確認的方法；而后者系人體試驗，不屬于醫療契約。4、特殊醫療契約。患者并無健康上的掛礙而接受醫療提供者的服務的契約，如美容、變性手術等等。

三、醫療合同的特殊性（一）醫方的強制締約義務強制締約義務，是指法律對于某些特殊的行業，強制地賦予業者在相對人為利用其服務行業而發出要約時，有為承諾意思表示而締結合同的義務。締約自由是契約自由的首要內容，依締約自由原則，不僅當事人之間不得強迫相對人訂立合同，任何第三人也不得強制當事人訂立合同，但在一些公共性的行業，為了公共利益的需要，法律可以賦予業者以強制締約的業務，如公共交通運輸、酒店服務、郵政服務、電信服務等行業，如無正當理由，業者不得拒絕提供服務。醫療服務關系到大眾健康和患者的生命健康權益，因此當患者前往醫療機構就診時，醫療機構無正當理由，不得拒絕患者的就診請求。強制締約義務的例外情形：醫療機構可以拒絕患者的就診。如：醫療機構因無住院設施或病床床位已滿可以拒絕要求住院的患者；醫療機構因為門診患者人數已超過其接受容量而可以拒絕新的患者；醫療機構因無相應的醫療設施而可以拒絕要求提供特定醫療服務的患者；……我國醫療法律法規對醫方的強制締約義務的規定體現在醫方對危急患者的強制診療義務上，我國《執業醫師法》第24條規定：“對危急患者，醫師應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急診處置。”《醫療機構管理條例》第31條也規定，對于危重病人，醫療機構應當立即搶救，對限于設備或者技術條件不能診治的病人，醫療機構應當及時轉診。日本醫師法對醫方的強制締約義務有明確的規定：“從事診療之醫師，在診察治療之請求存在的場合，若無正當事由，不得拒絕該請求。”不難發現日本的強制締約義務適用于全部疾病診療請求，并未作急診或非急診的區分，而我國則只對急診的強制診療義務作了明確的規定，對非急診的強制締約義務則沒有明確的規定。（二）內容的相對不確定性。在締結合同時，醫患雙方就該合同內容達到的一致僅限于進行診療這一抽象內容，對于診療過程中具體的權利義務內容則只能依患者的特點在診療過程中逐步明確。所以，醫療合同所確立的診療債務只是一個過程，而非確定的結果。醫療行為可能發生患者不期望的后果，如發生難以避免的并發癥，醫療意外等，不能以治療的效果作為合同是否按約履行的判斷依據。由于個體的差異，相同的服務并不必然獲得同樣的結果。（三）醫療內容的專門性與雙方當事人能力的不對等。專家與普通人的差別使得患者一方很難對醫療行為的正確與否以及優劣程度作出自己的判斷，在整個合同的履行過程中只能基于對醫生的信賴期待醫生依其技能實施適當的診療以實現訂約目的。(四)醫療合同在合法性的同時兼具道德性醫療具有救死扶傷、治病救人的特性，醫師的醫療行為必須受到醫療道德或醫學倫理的規范。醫學倫理起源極為久遠，最著名的屬《希波克拉底誓言》，“余必依余之能力與判斷，以救助病人，永不存損害妄為之念”。（五）當事人雙方對合同履行相互負有協力義務任何合同的履行都需要雙方當事人的互相合作，但在醫療合同中雙方當事人的協力關系尤為重要。因患者不配合而致治療失敗時，不能追究醫方的責任。（六）醫師對患者自主權的尊重由于醫療行為具有高度專門性的特點，醫師在履約中具有高度裁量權。他們通常不需要按照患者的要求和指示來履行義務。由于診療是以患者自身不可替代的生命、身體為對象進行的，而且通常會對患者身體產生侵襲和痛苦，而雙方又無法對醫療結果進行約定。附著社會文化、文明程度的提高和醫學知識的普及，越來越多的病人要求參與醫療，尊重病人的自主權已成為醫學道德的重要原則，成為構建現代醫患關系的基礎。第二節醫療合同主體醫療合同的主體包括兩個方面：一是醫療機構及其醫務人員；二是患者及其家屬。（一）醫療機構及其醫務人員醫療機構是指以救死扶傷、防病治病，保護人體健康為宗旨，從事診斷、治療活動的經登記取得《醫療機構執業許可證》的組織。1994年國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部制定的《醫療機構管理條例實施細則》是我國對醫療機構進行法制管理的基本法律依據。根據衛生部制定的《醫療機構管理條例實施細則》的規定，我國的機構共分為12類，分別是：（1）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；（2）婦幼保健院；（3）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院；（4）療養院；（5）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；（6）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站；（7）村衛生室（所）；（8）急救中心、急救站；（9）臨床檢驗中心；（10）專科疾病防治院、專科疾病防治所、專科疾病防治站；（11）護理院、護理站；（12）其他診療機構。衛生防疫、國境衛生檢疫、醫學科研和教學等機構在本機構業務范圍之外開展診療活動以及美容服務機構開展醫療美容業務的，必須依據《醫療機構管理條例》及實施細則的規定申請設置相應類別的醫療機構。根據《醫療機構管理條例》的規定，單位或個人設置醫療機構，必須經縣級以上人民政府衛生行政部門審批，并取得設置醫療機構批準書，方可辦理執業登記，領取《醫療機構執業許可證》，并按照核準的診療科目開展診療活動。根據衛生部的相關規定，醫務人員按其業務性質可以分為以下幾類：第一、醫療防疫人員，包括中醫、西醫、衛生防疫、地方病及特種病防治、工業衛生、婦幼保健等專業技術人員；第二、藥劑人員，包括中藥、西藥技術人員等；第三、護理人員，包括護師、護士、護理員等；第四、其他技術人員，包括檢驗、病理、口腔、同位素、放射、營養等技術人員；醫療機構的黨政、后勤管理人員，是否也屬于醫務人員的范疇呢？筆者認為應當屬于，按前述廣義的醫患關系的界定，醫務人員不僅指醫師，還包括護理人員、醫療技術人員、管理人員等等，1988年衛生部對此專門有過解釋：“因診療護理工作是群體性的活動，構成醫療事故的行為人，還應包括從事醫療管理、后勤服務人員。”醫療合同的主體就醫方而言，一般來說是指醫療機構。醫療機構內的醫師和醫院管理人，通常是屬于醫院的履行輔助人，并非醫療契約的主體。個體診所的開設者同時又是施行診療行為的醫師，在這種情形下，醫療合同的醫方主體當然是醫師。

（二）患者方一般而言，患者作為醫患關系的主體是沒有疑問的，患者在民法上屬于自然人范疇，不論是否具有民事行為能力，患者都應當是醫患關系的當事人，都是醫患關系的主體。在廣義的醫患關系的界定下，患者的近親屬也應當是醫患關系的主體。但患者及其近親屬是否能成為醫療合同的主體，就要復雜的多。1、患者為完全民事行為能力人患者有行為能力的情形在醫療合同的主體上又劃分為三種情形：（1）當患者為完全行為能力人時，一般由其本人前往就診，而與醫方訂立醫療合同，這時候患者當然為醫療合同的主體。（2）患者具有行為能力，但在喪失意志的昏迷狀態被其配偶或其他親屬或者第三人護送前往醫院就診。在患者昏迷或神志不清的條件下，由患者的配偶或其他近親屬或者第三人送醫時，在此種種情形下，應依護送人的身份的不同來確定契約當事人：如果夫妻一方昏迷或意識不清，其配偶作為其法定代理人代理其與醫方訂立了醫療合同，患者本人是醫療合同的主體；如果是其他近親屬（如父母、子女、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女、兄弟姊妹）之間一方昏迷而由他方送醫，則因為近親屬之間無夫妻之間那種在日常家務中互為代理的法律關系，則不能適用法定代理的規定，此時近親屬與醫院之間的合同則是為第三人利益合同。當患者恢復意識后，有權決定是否繼續或改變治療，此后的醫療費支付義務也轉由其承擔。

如果護送人是其他第三人，如朋友、路人或加害人，除非第三人明確表示愿意成立合同外，一般認為醫院和患者之間構成無因管理關系，而不能成立醫療合同，如果在治療過程中患者恢復意識表示愿意繼續就醫的，則患者與醫院之間再構成醫療合同關系。（3）患者具有行為能力，在治療過程中喪失意識的情形有些患者在締結醫療合同時具備自己作為當事人履行權利義務的行為能力，但在醫療過程中因病情加重等原因而喪失了意識，從而難以繼續履行自身的權利義務。此時，應在盡量推認患者在醫療過程中一貫的意思表示的基礎上，征詢其近親屬的意見。這樣，一方面有利于合同關系的穩定，不至于在患者時而清醒時而昏迷的情形下頻頻變更合同當事人；另一方面也能使患者的自己意思在最大限度上予以尊重，以實現對患者權益的保護。2、患者為無行為能力人無行為能力人當然無法自行訂立醫療合同，一般情形是由其父母或其他法定代理人送診，通說認為合同的患方當事人為其父母或其他法定代理人，患者為合同的直接受益人，該醫療合同屬于為第三人利益訂立的合同。3、患者為限制行為能力人依據《合同法》第47條的規定，限制行為能力人訂立與其年齡、智力及精神狀況相適應的合同，不必經過其法定代理人追認，該合同應當認定為有效。所以限制行為能力人去醫院就診，如果診療內容屬于一般的疾病，則該合同有效，限制行為能力人成為醫療合同的患方主體；而如果診療內容屬于重大手術、器官捐獻、美容整形等與其年齡、智力及精神狀況不相適應的情形時，則應由其法定代理人與醫療機構訂立為第三人利益合同，其法定代理人為合同當事人。4、社會醫療保險中醫療合同的當事人在社會醫療保險的情形下，作為被保險人的患者，應到保險公司指定的醫療機構進行治療，這時存在保險公司、醫療機構與患者三方的關系。在這種情形下，就醫療合同來說，表面上由保險公司指定患者前往某個醫療機構就診，但實際上醫患關系乃是建立在醫院與患者雙方合意的基礎上。所以在醫療保險情形下，形成的醫療合同乃是在醫院與患者之間締結的合同關系。因此，合同的當事人只能是醫院與患者方，保險公司不能成為合同的當事人。彭宇案現代快報2007年9月