第十六章

醫療與護理文件記錄16－1課程內容第一節醫療與護理文件的記錄和管理第二節醫療與護理文件的書寫2第一節

醫療與護理文件的記錄和管理一、常用醫療和護理文件的內容二、醫療護理文件記錄的意義三、醫療護理文件記錄的原則四、醫療護理文件的保管要求五、醫療護理文件的排列順序3一、常用醫療和護理文件的內容病歷醫囑單體溫單護理記錄單病室交班報告特護記錄單4二、醫療護理文件記錄的意義溝通信息提供評估資料提供考核依據提供法律依據提供教學資料提供科研資料5三、醫療護理文件記錄的要求及時準確完整簡要清晰6及時：保證記錄的時效性，維持最新資料。

注意：搶救后補記準確：指記錄內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，無主觀性。

三、醫療護理文件記錄的要求7準確：客觀測量、用詞準確不準確的記錄：

*傷口大量滲出

（無具體量）

*記錄的出入量是由病人或陪護提供

（病人或陪護是否能準確測量？）

*5秒鐘就測得病人的每分鐘脈搏、呼吸次數*病人訴有壓痛和反跳痛（是醫護人員檢查獲得，不是病人能感覺到的）三、醫療護理文件記錄的原則8完整：形式上、內容上簡要：記錄內容應盡量簡潔、流暢、重點突出，無過多修辭。

清晰：統一筆墨，字跡清晰，不得涂改剪切

一般白班用藍色鋼筆，夜班用紅色鋼筆記錄。三、醫療護理文件記錄的原則9各種護理文件按規定放置，記錄和使用后必須放回原處。必須保持醫療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。四、醫療護理文件的保管要求10

病人及家屬不得隨意翻閱醫療和護理文件的記錄資料，不得擅自將醫療護理文件帶出病區。醫療與護理文件應妥善保存。各種文件記錄的保存期限以有關衛生部門規定為準。四、醫療護理文件的保管要求11文件記錄的保存期限1、住院病歷的保存期不得少于30年，門急診病歷檔案的保存，自患者最后一次就診之日起不少于15年。2、體溫單、醫囑記錄單、特別護理記錄單病人出院后送病案室長期保存。3、病區報告本保存1年，醫囑本保存2年，以備查閱。

四、醫療護理文件的保管要求12四、醫療護理文件的保管要求患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構有權復印患者的國務院衛生行政部門規定的資料。如門急診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單、護理記錄、出院記錄等發生醫療事故糾紛時，應于醫患雙方同時在場的情況下封存或啟封死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄、醫囑單、護理記錄單等。13五、醫療護理文件的排列順序住院患者病案排列順序－體溫單－醫囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－住院病歷首頁－門急診病歷出院患者病案排列順序－住院病歷首頁—住院證－出院或死亡記錄－入院病歷及入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會診記錄－各種檢驗和檢查報告－護理記錄單－醫囑單－體溫單14第二節醫療與護理文件的書寫一、體溫單二、醫囑單三、出入液量記錄單四、特別護理記錄單五、病室交班報告六、護理病歷15一、體溫單用于記錄病人的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術、分娩、轉科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面16一、體溫單17一、體溫單眉欄填寫－用藍黑鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號、日期及住院日數等項目。－填寫“日期”欄時，每頁第一日應填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應填年、月、日或月、日。－“住院日數”從入院當天為第1天開始填寫，直至出院。－用紅鋼筆填寫“手術（分娩）后日數”，以手術（分娩）次日為第1日，依次填寫至第14天為止。若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子進行填寫。18一、體溫單40~42℃之間填寫－用紅鋼筆在40～42℃橫線之間相應的時間格內縱行填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡時間，時間采用24小時制。19體溫單20

體溫單21一、體溫單體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制－口溫為藍“●”，腋溫為藍“x”，肛溫為藍“O”－相鄰的溫度用藍線相連，相同兩次體溫間可不連接。－物理降溫或藥物降溫半小時后，應重測體溫。重測的體溫以紅“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度仍用藍線與降溫前溫度相連。22一、體溫單－如體溫不升，與35℃線處劃一藍“●”，并在藍點處向下劃箭頭“↓”，長度不超過兩小格，并與相鄰溫度相連。－體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應重復測試，無誤者在原體溫符號上方用藍筆寫上一小英文字母“v”(verified，核實)－若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫的，則在體溫單40～42℃橫線之間用紅鋼筆在相應時間縱格內填寫“拒測”、“外出”或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。－需每兩小時測一次體溫時，應記錄在q2h體溫專用單上23一、體溫單脈搏、心率曲線的繪制－脈搏用紅點“●”表示，心率用紅“O”表示。－將實際測量的脈率或心率，用紅筆繪制于體溫單相應時間格內，相鄰脈率或心率以紅線相連，相同兩次脈率或心率間可不連線－脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“O”。肛溫-藍圈內畫紅點O－脈搏短絀時，心率用紅“O”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿。·24一、體溫單呼吸曲線的繪制－呼吸用藍點“●”表示－將實際測量的呼吸次數，用藍筆繪制于體溫單相應時間格內，相鄰的呼吸用藍線相連，在相同兩次呼吸間可不連線－呼吸與脈搏重疊時，先劃呼吸藍“●”，再用紅筆在其外劃紅圈“O”－呼吸不作常規測試，特殊需要時遵醫囑執行25一、體溫單底欄填寫－用藍鋼筆填寫，數據用阿拉伯數字記錄，免寫計量單位－大便次數：記前一日的大便次數，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，灌腸符號用“E”表示，12/E4/2E－尿量：記前一日24h的總量－出入量：記前一日24h的出、入總量，分子為出量，分母為入量26一、體溫單－體重：以Kg計算填寫，新入院應記，每周記錄一次－血壓：以mmHg(kPa)計算填入，新入院病人記錄，住院病人每周至少記錄一次，一日內連續測量血壓，則上午寫在前半格內，下午寫在后半格內，術前血壓寫在前面，術后血壓寫在后面。－其他：作為機動，根據病情需要進行填寫－頁碼：用藍鋼筆逐頁填寫27體溫單12/E28一、體溫單29二、醫囑單醫囑（physicianorder）：是醫生根據病人病情的需要擬定的書面囑咐，由醫護人員共同執行。包括：－日期、時間、患者姓名、床號、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物、各種治療、檢查、術前準備及醫生、護士的簽名。藥物應注明劑量、用藥途徑、時間（或次數）30醫囑種類

長期醫囑

臨時醫囑備用醫囑

指自醫生開寫醫囑始，至醫囑停止，有效時間在24小時以上的醫囑,至醫生注明停止后醫囑方才失效。有效時間在24小時以內,短時間內執行，一般只執行一次。有的需立即執行（st）有的需在限定時間內執行。長期備用醫囑（prn）：有效時間在24小時以上,必要時用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止日期后，醫囑方才失效。臨時備用醫囑（sos）：12小時內有效，必要時用，過期未執行則失效。另需一日內連續用藥數次者。31

醫囑的處理處理原則：1、先執行，后轉抄2、先急后緩3、先臨時后長期4、執行者簽全名32

（三）醫囑的處理

長期醫囑臨時醫囑備用醫囑停止醫囑重整醫囑33二、醫囑單長期醫囑的處理方法－醫生開寫長期醫囑于長期醫囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－護士將長期醫囑單上的醫囑分別轉抄至各種執行卡上，轉抄時須注明執行的具體時間并簽全名。定期執行的長期醫囑應在執行卡上注明具體的執行時間。－護士執行長期醫囑后應在長期醫囑執行單上注明執行的時間，并簽全名。34二、醫囑單臨時醫囑處理－醫生開寫臨時醫囑于臨時醫囑單上，注明日期和時間，并簽上全名。－需立即執行的醫囑，護士執行后，必須注明執行時間并簽上全名。35長期醫囑36臨時醫囑37二、醫囑單備用醫囑的處理方法－長期備用醫囑：由醫生開寫在長期醫囑單上，必須注明執行時間。護士每次執行后，在臨時醫囑單內記錄執行時間并簽全名，以供下一班參考。－臨時備用醫囑：由醫生開寫在臨時醫囑單上，12h內有效。若過時未執行，則由護士用紅筆在該項醫囑欄內寫“未用”二字。38臨時備用醫囑39臨時備用醫囑40二、醫囑單停止醫囑處理－把相應執行單上的有關項目注銷，同時注明停止日期和時間－在醫囑單原醫囑后，填寫停止日期、時間，最后在執行者欄內簽全名41二、醫囑單重整醫囑處理：凡長期醫囑單超過3張，或醫囑調整項目較多時需重整醫囑。－由醫生在原醫囑最后一行下面劃一紅橫線，在紅線下用紅筆寫“重整醫囑”，再將紅線以上有效的長期醫囑，按原日期、時間的排列順序抄于紅線下。抄錄完畢核對無誤后簽上全名。－當患者手術、分娩、或轉科后，也需重整醫囑，即由醫生在原醫囑最后一項下面劃一紅橫線，并在其下用紅筆寫“術后醫囑”、“分娩醫囑”、“轉入醫囑”等，然后再開寫新醫囑，紅線以上的醫囑自行停止。－醫生重整醫囑后，由當班護士核對無誤后在整理之后的有效醫囑執行者欄內簽上全名。42二、醫囑單注意事項－醫囑必須經醫生簽名后才有效，一般不執行口頭醫囑－處理醫囑時，應先急后緩，即先執行臨時醫囑，再執行長期醫囑

－對有疑問的醫囑應查詢清楚后執行－醫囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名43二、醫囑單－凡需要下一班執行的臨時醫囑要交班，并在護士交班記錄上注明－凡是寫在醫囑本上而又不需執行的醫囑,不得貼蓋、涂改，應由醫生在該項醫囑欄內用紅筆寫“取消”，并在醫囑后用藍鋼筆簽全名44三、出入液量記錄單常用于休克、大面積燒傷、大手術后或心臟病、腎臟疾病、肝硬化腹水等患者45三、出入液量記錄單記錄內容和要求－每日攝入量：包括每日的飲水量、食物中的含水量、輸液量、輸血量等。－每日排出量：主要為尿量，此外其他途徑的排出液，如大便量、嘔吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、創面滲液量等，也應作為排出量加以測量和記錄。除大便記錄次數外，液體以ml為單位記錄。46三、出入液量記錄單記錄方法－用藍鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄－記錄同一時間的攝入量和排出量，在同一橫格上開始記錄；對于不同時間的攝入量和排出量，應各自另起一行記錄－12h或24h就患者的出入量做一次小結或總結－不需繼續記錄出入液量后，記錄單無須保存47四、特別護理記錄單危重、大手術后或特殊治療須嚴密觀察病情的病人，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果。

48四、特別護理記錄單記錄內容-患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應等49四、特別護理記錄單記錄方法－用藍鋼筆填寫眉欄各項－日間7時至19時用藍鋼筆記錄，夜間19時至次晨7時用紅鋼筆記錄。－及時準確地記錄患者的生命體征、出入量等。－病情及處理欄內要詳細記錄患者的病情變化，治療、護理措施以及效果，并簽全名。－12h或24h就患者的總出入量、病情、治療護理做一次小結或總結。12h小結用藍鋼筆書寫，24h總結用紅鋼筆書寫。－患者出院或死亡后，特別護理記錄單應隨病歷留檔保存。505152五、病室交班報告由值班護士書寫的書面交班報告。其內容為值班期間病室的情況及病人動態變化。交班內容－出院、轉出、死亡患者：說明離開時間，轉出患者注明轉何院何科，死亡患者注明搶救時間及其死亡時間－新入院及轉入的患者：入科時間，病人主訴、發病經過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護理措施及效果等，需下一班觀察及注意的事項。53五、病室交班報告交班內容－危重患者、有異常情況以及做特殊檢查或治療的患者：生命體征、神志、病情動態、特殊搶救及治療、護理措施及其效果等；下一班需重點觀察和注意事項。－手術患者：準備手術的患者應寫明術前準備和術前用藥情況等。當天手術患者需寫明麻醉種類，手術名稱及過程，麻醉清醒時間，回病房后的生命體征、傷口、引流、排尿及鎮痛藥使用情況。54五、病室交班報告交班內容－產婦：胎次、產式、產程、分娩時間、會陰切口或腹部切口及惡露情況；自行排尿時間；新生兒性別及評分。－老年、小兒和生活不能自理的患者：生活護理情況