宋XX康復評估報告許昌衛校—曹XX

帶教老師—王XX

2015年9月8日病史回顧患者XX，男，68歲，以“雙下肢運動不利10月余”為主訴于2015年8月20日入院。患者10月前無明顯誘因出現腰痛，雙下肢無力，休息后可緩解，患者以為勞累所致。1月后疼痛、無力加重，站立及步行困難，無二便失禁，隨到鄭州人民醫院按照“腰椎間盤突出”治療1個月，患者癥狀無改善。2個月前在省醫行脊髓血管造影示：“硬脊膜動靜脈瘺”，遂行手術治療。術后雙下肢無力無改善，二便費力。今為求進一步改善運動功能特求治于我院，門診以“胸腰段硬脊膜動靜脈瘺術后”為診斷收入我科，近期無發熱，飲食、睡眠一般，二便費力，近期體重無明顯變化。相關病史

既往史：2型糖尿病4年，口服“瑞格列奈、二甲雙胍”，血糖控制可。腎上腺皮質瘤病史2年，未治療。否認“高血壓、心臟病”等病史；否認“肝炎、結核”等傳染病史；否認外傷史，否認輸血、獻血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種隨當地進行。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，無毒物接觸史，無吸毒史。吸煙20余年，20支/日，飲酒20余年，約2兩/次。目前已戒酒。婚育史：25歲結婚，育2子，夫妻關系和睦。家族史：父親死于骨癌，母親死于腦梗塞，2弟3妹及2子均體健，否認家族遺傳病史。體格檢查T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，Bp：126/78mmHg

神志清楚，精神一般，營養中等，輪椅推入病房，無特殊面容，言語流利，對答切題，自動體位，查體合作：心肺腹部未查及明顯異常。專科檢查雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏；示齒鼓腮充分，咽反射存在，飲水無嗆咳。脊柱胸段可見一縱向手術瘢痕，長約6cm，愈合良好。雙上肢主要肌群肌力正常，肌張力不高。雙側肱二頭肌、肱三頭肌腱反射（++），雙Hoffmann征陰性；雙下肢主要肌群肌張力不高，雙髖外展肌群肌力MMT3-級，髖后伸肌群肌力MMT3級；兩側屈、伸膝肌群肌力MMT3+級，雙踝背屈肌群肌力MMT3級右側膝腱反射（+++），左側膝腱反射（++），雙跟腱反射（++），雙側Babinski征（+）；雙側T8平面以下痛溫覺減退，28對皮區關鍵點針刺覺檢查總分為86分（滿分為112分）。本體感覺未查及明顯異常。球—肛門反射（+），肛門指檢時肛門主動收縮存在，肛周感覺保留。坐位平衡2級，無立位平衡，日常生活輕度依賴。輔助檢查影像（省醫2015.06.26)造影表現：主動脈弓、降主動脈、腹主動脈、雙側椎動脈、雙側鎖骨下動脈、右側第6-12肋間動脈、右側第1-4腰動脈、左側第7-12肋間動脈、左側第3-4腰動脈、左側底正中動脈、左側髂內動脈及左側髂外動脈造影示：平第12胸椎及腰1椎體后緣脊髓前緣可見一異常血管溝通，考慮硬脊膜動靜脈瘺，供血動脈以左側腰1動脈為主，左側第12肋間動脈少量參與，引流沿脊髓前緣向上引流跨五個椎體左右。初步診斷1、T8脊髓損傷（ASIAC級)

雙下肢運動障礙日常生活輕度依賴社會參與能力減退2、胸腰段硬脊膜動靜脈瘺術后3、2型糖尿病4、腎上腺皮質瘤

治療方案運動療法2次/日針灸療法1次/日中頻脈沖電療法2次/日SGB兩個療程藥物：二甲雙胍片0.5㎎bidpo

瑞格列奈片1mgbidpo

阿普唑侖片0.4㎎qnpo

坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgqnpo

康復評定關節活動度的評定：軀干及四肢各關節被動活動均不受限。肌力評定：雙上肢主要肌群肌力正常；雙下肢髖外展肌群肌力MMT3-級，髖后伸肌群肌力MMT3級，兩側屈、伸膝肌群肌力MMT3+級；雙踝背屈肌群肌力MMT3級。肌張力評定：四肢各主要肌群肌張力不高。平衡協調評定：坐位平衡2級，無立位平衡。康復評估感覺評定：兩側T8以下痛溫觸覺減退，深感覺檢查無明顯異常。步行評定：見視頻吞咽及言語的評定：正常括約肌功能的評定：二便費力ADL的評定：輕度依賴社會參與能力的評定：減退ADL量表(Barthel指數)項目評分獨立 較少依賴中等依賴完全依賴

1進食10分

10 5 2.5 02洗澡5分

5 2.5 1.2503修飾5分

5 2.5 1.2504穿脫衣10分

10 5 2.5 05大便控制10分

10（無失禁）5(失禁1-2次/天)0(失禁≥3次/天)6小便控制10分

10（無失禁）5(失禁1-2次/天)0(失禁≥3次/天)7用廁5分

105 2.5 08床椅轉移7.5分

15 7.5 3.75 09行走7.5

步行157.53.750

用輪椅5

2.5 1.25 010上下樓梯2.5分

105 2.5 0總分

72.5/100輕度依賴評定標準生活獨立輕度依賴中度依賴重度依賴完全依賴

100分大于60分41~60分21~40分20分以下運動治療方案軀干、雙下肢各主要肌群肌力訓練（臀中肌、臀大肌、髂腰肌、股四頭肌、脛前肌等）平衡訓練功率自行車訓練體位轉換訓練康復宣教，預防跌倒、壓瘡等的發生家庭作業橋式練習空中踏車練習髖外展、后伸練習監護下站立平衡訓練對比入院時雙髖外展肌群肌力MMT3-級，髖后伸肌群肌力MMT3級；兩側屈、伸膝肌群肌力MMT3+級，雙踝背屈肌群肌力MMT3級無立位平衡，1人扶持下步行坐站轉換不能完成軀干力弱二便費力目前（治療2周）雙髖外展肌群肌力M