1高血壓

診斷和治療

國家基本藥物合理應用2高血壓（Hypertension）

概念：以體循環動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高，同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現的臨床綜合征原發性高血壓（primaryhypertension）繼發性高血壓

（Secondaryhypertension）90%~95%5%~10%3原發性高血壓

的診斷流程及要點準確地測量血壓明確的診斷標準（指南）正確的綜合評估恰當的干預治療

4高血壓的診斷有賴于血壓的正確測量

診所偶測血壓家庭自測血壓(HBP)動態血壓監測(ABPM)5診所偶測血壓

——目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法

血壓計1、水銀柱式血壓計—最準確，但需用聽診器，需培訓柯氏音聽診法，易造成水銀污染。

2、圓表式血壓計—敏感度常會改變。3、電子血壓計—方便，客觀，但易影響血壓值的準確性。推薦使用符合國際標準的上臂式電子血壓計，不推薦腕式、指套式血壓計。每天早上6點～9點間測量一次，每次3遍，取其平均值；下午18點～21點之間適用于診室血壓適用于流行病調研及社區適用于家庭自測動態血壓監測在診斷中的意義了解血壓晝夜節律，識別嚴重高血壓，鑒別繼發性高血壓動態血壓監測在診斷中的意義了解血壓晝夜節律，識別嚴重高血壓，鑒別繼發性高血壓9血壓測量的標準診室血壓仍是評價高血壓的主要標準

≥

140/90mmHg家庭自測血壓將更加普及（其標準）

≥

135/85mmHg

動態血壓測量（ABPM）作為診室血壓的輔助手段，

≥130/80mmHg

有助于提高高血壓的診斷準確性，并識別白大衣高血壓（WCH）和隱性高血壓（MH）血壓診斷的判斷需要多種方法診室24小時白天夜間家庭自測

SBP

(mmHg)

140125~130130~135120130~135DBP

(mmHg)

9080857085白大衣高血壓凌晨高血壓非杓性高血壓隱性高血壓11準確地測量血壓明確的診斷標準（指南）正確的綜合評估恰當的干預治療

12血壓標準：原發性高血壓的診斷標準

<90≥140單純收縮性高血壓≥110≥1803級高血壓（重度）100～109160～1792級高血壓（中度）90～99140～1591級高血壓（輕度）≥90≥140高血壓80～89120～139正常高值<80<120正常血壓舒張壓(mmHg)收縮壓（mmHg）類別2005年中國高血壓指南血壓水平的定義和分級

級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg） 正常血壓 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2010《中國高血壓防治指南》；⑵、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；⑶、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。高血壓的常規檢查1、尿常規：當尿蛋白>0.3g/L，要考慮有早期腎臟損害2、血鉀測定：在未用利尿劑，當血鉀<3.5mmol/L，要除外繼發性高血壓（原醛）3、血脂膽固醇以及血糖和肌酐的測定，當高于正常值時則應考慮高血壓合并血脂、血糖紊亂和腎臟受損

4、心電圖：有利于左室肥厚和冠心病的診斷

危險分層標準：基本條件：

血壓：I、II、III級是否存在血脂、血糖、肥胖器官損害臨床心腦腎血管疾病高血壓

亞臨床靶器官損害評估微量白蛋白尿腎小球濾過率eGFR左室肥厚通過超聲和心電圖診斷頸動脈超聲增厚和斑塊

高血壓的診斷要點1、血壓持續增高:

（非同日3次測量）≥140/90mmHg2、有和或無高血壓家族史3、有和或無臨床癥狀（頭疼、暈、頸硬）4、高血壓常伴有高血脂或糖尿病等5、5年以上血壓持續增高的患者常伴頸動脈增厚和斑塊（血管損害），或心肌肥厚（心臟損害）或蛋白尿（腎臟損害）18原發性高血壓

的診斷流程及要點準確地測量血壓明確的診斷標準（指南）正確的綜合評估恰當的干預治療

2009年高血壓基層指南簡化危險分層分層

低危中危高危⑴高血壓1級

RF=0分層項目要點⑴

高血壓2級或

⑵

高血壓1級伴RF1-2個

⑴

高血壓3級或

⑵

高血壓1級或2級伴RF≥3個或

（3）靶器官損害或（4）臨床疾患

簡化危險分層項目的內容：分層高血壓分級危險因素項目（SBP/DBP）

（RF）

靶器官損害臨床疾患1級：140-159/·

年齡≥55歲分層90-99·

吸煙

項目2級：160-179/·

血脂異常內容100-109·

早發心血管家族史

3級：180/·

肥胖110

·

缺乏體力活動⑻·

左室肥厚·

腦血管病

·

頸動脈增厚·

心臟病

·腎功能受損·

腎臟病

·

周圍血管病

·

視網膜病變

·

糖尿病20高血壓患者危險分層及處理原則很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物很高危藥物+非藥物Ⅳ并存相關情況很高危藥物+非藥物高危藥物+非藥物高危藥物+非藥物Ⅲ≥3個危險因素或存在靶器官損害或糖尿病很高危藥物+非藥物中危非藥物（+藥物）中危非藥物療法觀察數周Ⅱ1個-2個CVD危險因素高危藥物+非藥物中危非藥物（+藥物）低危非藥物療法觀察數月Ⅰ無其他CVD危險因素3級Sbp≥180或Dbp≥1102級Sbp160-179或Dbp100-1091級Sbp140-159或Dbp90-99血壓（mmHg）其他CVD危險因素和病史21準確地測量血壓明確的診斷標準（指南）正確的綜合評估恰當的干預治療

國家基本藥物選擇A:ACEIARBB:β--受體阻滯劑

C：CCB鈣離子拮抗劑D：D利尿劑五類降壓藥物國家基本藥物（降壓藥物）利尿劑（D）：

雙氫克尿塞12.5mg~50mgQd

達帕胺1.5mg~2.5mgQd

舒通（螺內酯）20mg~40mgQd~Bid

呋塞米20mgOdβ-受體阻滯劑：

阿替洛爾12.5mg~50mgBid

美托洛爾25mg~50mgBid

普萘洛爾10mg~50mgTid

比索洛爾5mg~10mgQd血管緊張素轉換:

卡托普利12.5mg~25mgBid酶抑制劑(ACEI)

依那普利5mg~10mgBid血管緊張受體阻滯劑(ARB)：纈沙坦80mg~160mgQd

鈣離子拮抗劑(CCB):

硝本地平普通片及膠囊5mg~20mgBid~Tid

以及以及控釋片30mgQd

尼群地平10mg~20mgBid,

氨氯地平5mg~10mgQd國家基本藥物（降壓藥物）固定復方制劑：復方利血平（復方降壓片）復方利血平氨苯喋啶片（降壓0號）中成藥（1）肝陽上亢松齡血脈康膠囊（2）肝腎虧虛杞菊地黃丸（3）氣血虧虛歸脾丸（4）氣滯痰阻逍遙丸（5）瘀血阻竅血府逐瘀丸（6）陰陽兩虛金匱腎氣丸β-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑α-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦80~160mgQd鈣拮抗劑單藥治療硝本地平5-10mgtid尼群地平10-20mgbid氨氯地平5~10mgQd卡托普利12.5-25mgtid依那普利5-10mgBid雙氫克尿塞12.5-25mgQd吲達帕胺1.5-2.5mgQd呋塞米20-40mgQd美托洛爾12.5-25mgbid美托緩釋47.5-95mgQd阿替洛爾12.5-25mgbid

比索洛爾2.5~5mgQd老年高血壓年輕高血壓心率快冠心病，心力衰竭老年高血壓單純收縮期高血壓糖尿病、腎病心力衰竭冠心病糖尿病，腎病，左室肥厚噻嗪類利尿劑D+鈣拮抗劑鈣拮抗劑CCB血管緊張素轉換酶ACEI血管緊張素受體拮抗劑ARB++β-阻滯劑β-阻滯劑++固定復方：復方降壓片、降壓0號，=多種低劑量藥片組合聯合治療原則

從病例看國家基本藥物的應用31病例1

年輕高血壓謝先生，34歲，體胖，吸煙15支/天

去年單位體檢時發現血壓高150/100mmHg，間斷服降壓藥物。最高血壓180/106mmHg。近幾周感覺頭脹痛，在其他醫院看病時測血壓為154/96mmHg，予復降片1#bid治療。其父48歲時患急性心肌梗死。BP：144/86mmHg,心率88次/分，體重指數（BMI）32.3Kg/m2,空腹血糖7.0mmol/L高血壓的特點1、年輕高血壓34歲2、有肥胖、吸煙以及空腹血糖增高的危險因素3、血壓在藥物控制后仍未達標，血壓為I級，144/86mmHg,4、家族其父親有早發的心肌梗死史。臨床診斷：1、高血壓I級高危2、肥胖3、空腹血糖受損病例1藥物選擇謝先生,34歲：血壓在I級水平（150/96mmHg)已服用復方降壓片，但血壓仍未達標。

選擇何種降壓藥物：

1、ACEI：卡托普利12mg-25mgtid或依那普利5mg-10mgBid2、CCB：硝本地平10mgtid或尼群地平10mgBid氨氯地平5mgQd3、β-阻滯劑：阿替洛爾12.5mg-25mgBid,美托洛爾25-50mgBid

比索洛爾5mgQd√藥物選用的考慮1、年輕及肥胖患者常交感或RAAS的激活，是使用ACEI和β-阻滯劑的常見人群，但是β-阻滯劑在肥胖及糖尿病是不適應的。2、此患者有空腹血糖輕度增高，空腹血糖7.0mmol/L，糖尿病前期患者首選的降壓藥物是ACEI

3、此患者在使用的復方降壓片中有利尿劑的成分，利尿劑加ACEI有協同降壓的益處。對患者修正治療方案1、運動，減少體重2、戒煙3、利尿劑（吲達帕胺1.5mg)4、依那普利10mgBid5、如果血壓還控制不好，心率>75次，可增加β-阻滯劑比索洛爾2.5mg6、轉診醫院做糖耐量試驗（OGTT)確診是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制病例2

高血壓伴心肌肥厚

男性、56歲、高血壓12年，間斷服用降壓藥物，近4年常有運動后的胸悶和頭暈。血壓測量：162/104mmHg，心率84次/分鐘。心電圖：左室高電壓，V4-V5ST-T壓低。

胸大片：主動脈弓迂曲延長，左側心影增大。目前服藥：依那普利5mgBid,復方羅布麻1片Qd。

左室肥厚心電圖心腔擴大心肌肥厚正常心臟左室肥厚左室肥厚的核磁向心性肥厚離心性肥厚左室肥厚的幾何類型正常離心性肥厚向心性重塑向心性肥厚51g/m2.7125g/m20,45OPTIMALCARDIOPROTECTION有LVH的患者心血管事件的危險高4倍心血管總事件5年發生率(%)OPTIMALCARDIOPROTECTION左室肥厚左室質量正常X4

246此病例特點1、中年，高血壓病程較長。2、間斷服用降壓藥物，血壓長期控制不良。3、血壓較高，II級高血壓160/102mmHg。4、有運動后的胸悶癥狀。5、心電圖以及胸大片支持左室肥厚的診斷。高血壓LVH逆轉的隨機、對照研究薈萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿劑Β阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(%)80個隨機對照研究，4,113例患者KlingbeilAUetal.AmJMed.2003;115:41-46.臨床診斷：高血壓II級高危左室肥厚基本藥物治療的選擇ACEI:卡托普利12.5mg-25mgtid,依那普利5mg-10mgbidARB:纈沙坦80mg~160mgQdCCB硝本地平10mgtid或尼群地平10mgbidACEI或ARB+利尿劑ACEI或ARB+β-受體阻滯

+CCB√藥物選用的思考1、此患者血壓偏高，是II級以上高血壓。2、左室肥厚應首選ACEI或ARB，但單藥治療不足以使血壓達標。3、小劑量利尿劑氫氯噻嗪12.5mg或者吲達帕胺1.5mg~2.5mg加上ACEI可協同提高達標率，而β-阻滯劑在改善左室肥厚方面優于利尿劑。4、ACEI可考慮選用依那普利10mgbid，ARB可選用纈沙坦160mg（因為這些藥物改善左室肥厚的證據較多）。5、如血壓還未達標，可考慮再增加CCB尼群地平10mgbid，或增加氨氯地平5mgQd，直至血壓達標。應當修正的治療方案建議：1、依那普利10mgBid或纈沙坦160mgQd,2、尼群地平10mgBid,或氨氯地平5mgQd3、美托洛爾12.5mgBid病例3

高血壓

伴糖尿病、蛋白尿及腎功能損害

女性、62歲、高血壓10年，每天服用降壓0號1片/日，血壓可維持在136-160/82-96mmHg之間，有糖尿病史8年，間斷服用二甲雙胍0.25gbid。近期患者感覺夜尿增多，血壓偏高至158/96mmHg心率78次/分，尿常規發現白蛋白尿1.0g/L，尿白蛋白/肌酐628mg/g。血生化檢查：空腹血糖8.0mmol/L,血肌酐120mg/dL，總膽固醇6.1mmol/L,TG(甘油三酯）2.2mmol/L。血壓及血糖特點和病情變化1、間斷服用降壓藥物和降糖藥物，服藥不規律，導致血壓和血糖控制不良。2、高血壓糖尿病腎病的早期，臨床可表現為夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的輕度增高。此患者已具備了此特點。3、建議到上級醫院，進一步確診的檢查：尿的蛋白/肌酐，OGTT和糖化血紅蛋白，腎小球濾過率GFR的計算。臨床診斷高血壓I級極高危糖尿病慢性腎病

高血壓糖尿病腎病是心血管腎臟事件重要疾病需要積極的治療微量白蛋白尿6543210RelativeriskofIHDSBP<140SBP140-160SBP>160正常蛋白尿2.5(1.2-5.3)5.3(2.2-13.0)3.3(1.6-6.9)2.2(1.3-3.7)1.01.5(0.9-2.7)基本藥物的選擇原則1、ACEI及ARB：可以改善糖代謝，目前作為糖尿病高血壓的患者初始藥物。2、CCB：對糖代謝物無不利的影響，與ACEI治療較好的協同作用。3、低劑量利尿劑：協同ACEI的降壓效果。糖尿病高血壓的目標血壓：<140/85mmHg（2013年歐洲高血壓指南）。此患者的基本藥物選擇建議1、依那普利10mgBid或卡托普利12.5mgTid2、尼群地平10mgBid或硝本地平10mgTid3、雙氫克尿塞12.5mgQd3、阿司匹林100mgQn4、辛伐他汀10mg~20mgQn建議：到內分泌專科調節血糖，更換降糖藥物為什么要采用上述治療1、高血壓的糖尿病指南要求這樣治療。2、高血壓伴有糖尿病腎極病是極高危狀態，要求更低的血壓，ACEI以及ARB是重要的首選藥物。3、高血壓伴糖尿病腎病患者需要多種危險因素的綜合控制（包括抗血小板、降脂）。糖尿病患者血壓>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目標血壓<20mmHg)起始應用ARB或ACEI并逐步加至足量SBP高于目標血壓≥20mmHg)起始應用ARB或ACEI

+噻嗪類利尿劑或CCB加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB加用CCB或β受體阻滯劑2周-3周內復查血壓仍未達標使用醛固酮受體阻滯劑若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物4周內復查血壓仍未達標建議高血壓專科醫生會診美國高血壓學會的建議2周-3周內復查血壓仍未達標2周-3周內復查血壓仍未達標GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13微量白蛋白尿發生%(%)時間

（年)0102030400362型糖尿病患者不同事件發生率終末性腎病正常蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿20-199200UAE(μg/min)<20>_(%)時間010203040012臨床蛋白尿發生%(placebo)(%)年01020304002341終末性腎病發生%(placebo)ACEI在無糖尿病腎病作用無肌酐升高(%)100806040200061218243036隨訪月雷米普利l(n=78)P=0.02mmHg-10-8-6-4-20安慰劑雷米普利舒張BP%-50-40-30-20-100安慰劑雷米普利24-h尿蛋白排泄安慰劑(n=88)

不同劑量利尿劑的作用和安全性

雙氫克尿塞劑量鉀下降低血鉀（<3.5mmol/L發生率）

50-100mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.5-0.8mmol/L

10%12.5mg/d0.4mmol/L5%

FranseLVJHypertens,2000,18:1149失鉀：吲達帕胺為：0.2~0.4mmol/L

其他利尿劑：0.4~0.8mmol/L

吲達帕胺緩釋劑：<0.2mmol/L多種危險因素的處理潛在危險因素肥胖胰島素抵抗減輕體重運動格列酮類二甲雙胍、糖苷酶抑制劑病例4

老年高血壓

女、78歲、20年前發現血壓增高，10年前間斷服用降壓藥物，近10年由于血壓波動較大堅持每天服用降壓0號1片，自述仍有晨起血壓增高現象，伴頭暈。查體：血壓170/70mmHg，心率62次/分。空腹血糖5.8mmol/L,總膽固醇5.2mmol/lL,

血肌酐92umol/L,心電圖：V3-V5T波低平

頸動脈超聲：左側頸動脈增厚1.25cm右側頸動脈可見混合斑塊。

診斷：老年單純收縮期高血壓臨床診斷：高血壓2級極高危勁動脈增厚及斑塊

此老年的血壓特點1、收縮壓高，舒張壓低，脈壓大。2、有晨起高血壓現象。3、血壓波動性大。4、有頭暈的臨床癥狀。建議：轉上級醫院

做動態血壓監測、復查頸動脈超聲，進行心臟超聲檢查。單純收縮壓增高的危害1、多見于老年人。2、收縮壓過高易導致腦卒中的發生和左室肥厚的發生。3、舒張壓的過低，可導致冠脈的灌注不足，對已有冠心病的患者，可能更不利。4、是血管損害的重要標志，多見于大動脈硬化，常有頸動脈的增厚及斑塊。高血壓控制率隨著患者年齡增長而降低Framingham心臟研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲80歲左右≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg年齡相關的血壓變化FranklinSS,GustinW,WongNDetal.Circulation.1997;96:308-315.DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84Systolic老年高血壓的特點鹽負荷高、低腎素、高交感。血管結構特點：大動脈順應性差。血壓特點：收縮壓高、舒張壓低、脈壓大。降壓藥物適應癥的選擇（>60歲）

老年人：血壓降低的最佳值：SBP<140-150mmHg

>80歲高齡老年進行降壓治療是否同時獲益，有待于研究。常需要聯合用藥：單藥常以：CCB及利尿劑作為首選。老年基本藥物的選擇原則單藥：1、鈣離子拮抗劑CCB2、利尿劑聯合治療方案：1、CCB+ACEI或ARB2、CCB+利尿劑

3、ACEI+利尿劑

4、復方降壓片+CCB老年人為什么需要選用這些藥物低腎素、低交感張力高容量負荷長效鈣拮抗劑利尿劑（噻嗪類）小劑量(6.25mg-12.5mg）

老年人有更多ISH收縮期高血壓

CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005SBPmmHg此患者建議選擇基本藥物1、硝本地平普通片或膠囊5mg~10mgBid或控釋片30mdQd或尼群地平10mgBid或氨氯地平5mgQd2、吲達帕胺1.5mg~2.5mgQd3,加入上述藥物如還不能達標則采用尼群地平10mgBid+雙氫克尿塞12.5mg或加依那普利5mg~10mgBid或纈沙坦80mg~160mgQd此患者目標血壓：<150/90mmHg老年降壓須注意的問題：1、降壓不能降得過快；2、低壓不能降低過低;3、在降壓的過程中要使患者能夠耐受;4、要注意老年人是否存在其他疾病：例:是否有冠心病？是否有腦卒中史？是否有糖尿病？是否有腎臟疾病？

對有合并上述疾病的患者在降壓的過程中應當關注這些患者的器官灌注壓病例5

難治性高血壓

64歲，男性，肥胖，體重指數（BMI）32Kg/m2,高血壓史20余年，長期服用尼群地平，β-受體阻滯劑和復方利血平片治療。近期因護理家庭病人勞累，睡眠較差，血壓持續增高，伴頭痛、乏力。自測：血壓182/102mmHg,加服氫氯噻嗪12.5mg-25mg,血壓仍在176/98mmHg。

醫院查體：血壓182/96mmHg,心率64次/分，空腹血糖6.8mmol