過敏性休克的搶救中山市沙溪隆都醫院內兒科黃英如過敏性休克（anaphylacticshock）是指特異性過敏原作用于已經致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥候群，表現為以急性循環衰竭為主的全身性速發型超敏反應。是過敏性疾病中發病最急，病情最重的情況之一，一旦發生，可在數分鐘內死亡。

病因多種變應原均可引發。常見過敏原有：

1）異種蛋白：內分泌激素（胰島素、加壓素等）、酶（青霉素酶、糜蛋白酶）、花粉浸液（豬草、樹、草）、食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力）、抗血清（抗淋巴細胞血清、抗淋巴細胞丙種球蛋白、蜂類毒素）、職業性接觸的蛋白質。2）多糖類：如葡聚糖鐵等。3）藥物：許多常用藥物如抗生素（青霉素、頭孢菌素、兩性霉素B等）、局麻藥物（普魯卡因、利多卡因）、維生素（硫胺、葉酸）、診斷試劑（造影劑、磺溴酞）、職業性化學接觸物等，是引發過敏性休克最常見的原因。4）使用血液及血液制品：如輸血、血漿、免疫球蛋白等。發病機理

過敏性休克是典型的Ⅰ型超敏反應。抗原物質進入人體后，刺激機體產生IgE，IgE借其Fc段與分部于皮膚、氣管、血管壁上的肥大細胞、嗜堿性粒細胞的Fc段受體結合。當相同的變應原再次進入機體，可迅速與體內已經存在的相應親細胞IgE結合，使肥大細胞、嗜堿性粒細胞釋放大量的組織胺、五羥色胺、白三烯、激肽、血小板活化因子、乙酰膽堿、過敏休克素等，使許多臟器組織在極短時間內產生一系列劇烈的反應，包括中、小血管的充血、擴張、通透性增加，滲出增多，可致喉頭水腫、鼻塞、分泌物阻塞、血壓下降，支氣管平滑肌及許多臟器平滑肌痙攣，可出現呼吸困難、窒息及臟器絞痛，直至休克。臨床表現依接觸過敏原后癥狀出現的時間，將過敏性休克分為急發型和緩發型兩類。前者為接觸過敏原后半小時內出現癥狀，占過敏性休克的80%～90%，多猝然發生，約半數患者在接受病因抗原5分鐘內發生癥狀。后者為接觸過敏原半小時后甚至24小時出現休克癥狀，僅10%～20%屬于此型。癥狀出現越急則越重，預后越差。

臨床表現過敏性休克有兩大特點：一、是有休克表現，血壓急劇下降，出現意識障礙，輕則朦朧，重則意識喪失。二、是在休克出現之前或同時有過敏的相關癥狀。

皮膚粘膜表現是最早最常出現的征狀，包括皮膚潮紅、瘙癢、廣泛的蕁麻疹，皮膚黏膜、口周及四肢麻感，血管神經性水腫、噴嚏、水樣涕、音啞、呼吸困難等。氣道阻塞癥狀是本病最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫，分泌物增加，加之喉或支氣管痙攣，出現喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致窒息死亡。臨床表現循環衰竭的表現，患者先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱，后發展為肢冷發紺、血壓迅速下降（低于10.6/6.6kpa,80/50mmHg即為休克水平）、脈搏消失、測不到血壓，最終心跳停止。意識改變，先出現恐懼感、煩躁不安、頭暈。可有視力障礙或視色異常，包括黃視、幻視復視等。隨著腦缺氧和水腫的加劇，出現意識不清或完全喪失、抽搐、肢強直。其它癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、大小便失禁、刺激性咳嗽，高熱，呼吸道或消化道出血。

診斷1．過敏性休克是一臨床診斷，需要立即采取治療措施，治療前沒有實驗室檢查以幫助確診，一般來講，接觸抗原后數分鐘即發生的累及多個系統的全身過敏反應即能夠確診。

2．本病應與迷走血管性虛脫相鑒別：后者發生于注射后，無呼吸困難，無瘙癢及皮疹，經平臥位后虛脫(暈厥)立即好轉。

鑒別診斷

（一）迷走血管性昏厥（或稱迷走血管性虛脫，vasovagalcollapse）多發生在注射擴血管藥物后，尤其是病人有發熱、失水或低血糖傾向時。患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經平臥后立即好轉，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

鑒別診斷（二）遺傳性血管性水腫癥（hereditaryangioedema）這是一種由常染色體遺傳的缺乏補體C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特異性因素（例如感染、創傷等）刺激下突然發病，表現為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發作史，發病時通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據此可與過敏性休克相鑒別。

搶救程序1.立即停藥，就地搶救。

病員采取休克臥位，給以氧氣吸入并保溫。在病員為脫離危險前不宜搬動；并密切觀察病員的體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化。

2.立即皮下或肌肉注射0.1％腎上腺素0.2—0.5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1～2ml,直至脫離危險。腎上腺素是救治本癥的首選藥物。

3．苯海拉明40mg或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松10～20mg靜注，繼之以每6小時靜脈注射氫化可的松100～250mg有助于防止雙時相過敏反應的遲發表現。（有25%的病人可以發生雙時相過敏反應，經過8h無癥狀期后再次出現危及生命的反應。）甲基強的松龍：起效快、有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性作用。用于控制常規療法難以處理的嚴重的或造成機能損傷的過敏性疾病，初始劑量從10mg至500mg不等，依臨床疾病而變化。大劑量甲潑尼龍可用于短期內控制某些急性重癥疾病，如：支氣管哮喘、蕁麻疹。小于等于250mg的初始劑量應至少用5分鐘靜脈注射；大于250mg的初始劑量應至少用30分鐘靜脈注射。根據患者的反應及臨床需要，間隔一段時間后可靜脈注射或肌肉人注射下一劑量。用法80-160mg靜推或靜滴（大于5分鐘）/bid。5．維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。

6、經以上處理后，病情不好轉，血壓不升時，需及時建立輸液通道1～2處，以補充血容量，并及時靜脈給予搶救藥物。因血管活性物質釋放，使體內血漿廣泛滲出，血液常有濃縮，使血容量減少，可于30～60min，內快速靜脈滴入500～1000ml首選5%葡萄糖生理鹽水，繼而可用低分子右旋醣酐。如血壓仍不回升，可考慮應用升壓藥，如多巴胺、去甲腎上腺素等。7、休克伴氣管痙攣時，立即靜脈緩注氨茶堿0.125、地塞米松10mg、50%GS20ml，繼而靜滴10%GS100ml、氨茶堿0.25、地塞米松10mg。休克首先累及肺，引起呼吸衰竭，出現ARDS時，死亡率極高。呼吸受抑制時，可給予可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑肌肉注射，必要時施行人工呼吸；急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術；如出現呼吸少于5次/分時，應立即進行人工呼吸，并準備氣管插管呼吸機輔助呼吸。8、心臟驟停時，靜推0.1%腎上腺素1毫升，3-5min可重復一次，并給予胸外心臟按壓，按心肺腦腎復蘇搶救。9.糾正水、電解質與酸堿平衡紊亂。10.

5%葡萄糖500毫升加維生素C3克靜滴，5%葡萄糖250毫升加復方甘草酸苷注射液100ml靜滴。11．組織胺H2－受體拮抗劑建議使用雷尼替丁50mgivbid。西咪替丁1.2g靜滴應慎用，快速靜推可導致心跳驟停或血壓下降，應慎用！孕婦，女性，27歲。因“停經40+6周，規則腹痛伴陰道流水2小時”于2011-12-29-8：00入院。”在腰硬聯合麻下行子剖宮產術，術程順利，10：55安返病房，給予“縮宮素”促宮縮、“頭孢西丁鈉”抗炎處理，11:25產婦臉部頸部搔癢，全身未發現明顯皮疹，心電監護示：BP：101/77mmHg，P86次/分，血氧飽和度98%，也不排除麻醉并發癥，遂請麻醉科主任查看產婦，11:35麻醉師查看產婦過程中產婦搔癢加重，皮膚潮紅，臉色蒼白，呼吸困難，神志清楚，當時考慮過敏反應，立即給予地塞米松10mg抗過敏，請院內搶救小組到場協助搶救，11:40產婦出現，無自主呼吸，脈搏，血壓均測不到，頭面部、雙手浮腫，雙側瞳孔散大,四肢及軀干均有橘皮樣紅色皮疹，給予腎上腺素1mg靜推，苯海拉明20mg肌注同時行胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，約2分鐘后產婦恢復自主心率，約175次/分，但出現頻發室早，給予胺碘酮0.15靜推后，心率160次/分，律齊，恢復自主呼吸，3次/分，血壓50/30mmHg，給予多巴胺升壓處理，11:50發現氣管內較多泡沫痰，頭面部浮腫，四肢及軀干均有橘皮樣紅色皮疹無明顯消退，繼續予腎上腺素0.5mg皮下注射，腎上腺素0.5mg氣管內注入，12:20血壓恢復到90/50mmHg，心率143次/分，自主呼吸8次/分，血氧飽和度90%，患者仍昏迷，轉內科IUC繼續搶救。

轉入ICU患者呈昏迷狀，心電監護提示心率172次/分，律齊，血壓80/40mmHg，脈氧82%，全身皮膚潮紅呈橘皮樣改變，四肢冰冷，脈搏細速，四肢肢端腫脹，眼瞼、嘴唇及舌頭浮腫，雙側瞳孔等大，直徑4mm，對光反射遲鈍，有自主呼吸，8次/分，雙肺呼吸音粗，無明顯羅音，心音低鈍，無雜音，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理放射未引出。治療上立即給予甲強龍、撲爾敏及腎上腺素抗過敏處理，同時給予多巴胺升壓、泮托拉唑預防應激性潰瘍、機械輔助通氣等治療。血氣分析提示血鉀2.8mmol/lPH值7.188HCO3-14.2mmol/lBE-14mmol/l，遂給予補鉀、糾正酸中毒、補液等處理，皮疹逐漸消退，嘴唇轉紅潤，于13:30可以喚醒，心率142次/分，脈氧,99%，血壓110/60mmHg，約于30/1210:00，患者神志轉清，對答確題，記憶力正常，水腫消退，血壓穩定，四肢肌力、肌張力正常。第3天停呼吸機，激素逐漸，7天停甲強龍改為口服強的松10mg,并轉出ICU,第8天出現視力下降，流淚，眼脹痛，頭暈，眼科檢查左眼0.4右眼0.5，視乳頭蒼白，頭顱CT左側丘腦及左側半卵圓中心腔隙性腦梗塞，不排除脫髓鞘改變。又重新使用甲強龍，加大強的松30mg，第9天視力逐漸恢復，第11天視力基本恢復正常，復查頭顱CT正常，住院14天痊愈出院。

患者

男28歲因咽痛、發熱在急診注射頭孢孟多鈉約5分鐘后出現口周、四肢麻痹，隨著出現呼吸困難并出現昏迷，急診給予地米20mgiv及腎上腺素0.5mgiv轉醒于21：40入院。入院查體T39℃P110次/分R25次/分Bp82/42mmHg脈氧88%精神極度疲倦，可行簡單對答，全身皮膚潮紅，呈橘皮樣改變，無風團狀皮疹，甲床、嘴唇紫紺，頭面部、口唇、四肢水腫，脈搏細速，咽充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕性羅音，心率110次/分，心音低頓，律齊，診斷：1.過敏性休克2.藥物過敏3.急性咽炎。入院后立即給予甲強龍，持續多巴胺升壓及加強補液處理。21:48患者出現煩躁不安，隨著出現神志不清，心電監護提示心率下降至58次/分，隨即出現陣發性室性心動過速、室顫，立即給予胸外錘擊，腎上腺素、可達龍復律，繼續甲強龍、非那根加強抗過敏處理，21:50患者恢復竇性心律，心率維持在142次/分，血壓105/58mmHg，神志轉清，脈氧92%上腹部劇痛，治療上繼續給予可達龍控制心律、多巴胺維持血壓及預防應激性潰瘍等處理。2011-10-280:30患者出現頻發干咳，氣促，端坐呼吸，呼吸困難，心電監護提示：血壓110/70mmHg，心率134次/分，律齊，呼吸35次/分，末梢脈氧88%，雙肺呼吸音粗，雙中下