醫院感染管理辦法2006年6月15日衛生部部務會議討論通過2006年9月1日起施行術語醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染屬醫院感染。醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。醫院感染強調的是在醫院這個場所發生的感染。感染發生的場所局限于有住院病人的醫院。醫源性感染強調的是患者接受醫療服務過程中由病原體所致的感染。場所包括了所有從事醫學診療活動的醫療機構。醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。第一章

總則第一條

宗旨

加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。依據

《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定。第二條

醫院感染管理內涵是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。不局限于對感染的預防、診斷和控制，還包括了對相關危險因素的甄別和干預。第三條

適用范圍和總體要求各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。醫療機構要加強對醫務人員職業安全的保護，提供必要的防護物品，針對感染的危險因素進行防范；醫務人員也應當提高職業安全意識，正確實施安全防護措施，預防職業性的健康損害。第四條

行政管理部門衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作?？h級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。屬地化管理第二章組織管理第五條各級各類醫醫療機構應應當建立醫院感感染管理責責任制組織管理的的第一要素素，各司其責責。制定并落實實醫院感染染管理的規規章制度和和工作規范范制度是管理理的基礎與與保證嚴格執行有有關技術操操作規范和和工作標準準，有效預防和和控制醫院院感染，防止傳染染病病原體體、耐藥菌菌、條件致致病菌及其其他病原微微生物的傳傳播。各司其責醫院感染管理領導水平配合醫院感染的的管理制度度醫院感染管管理制度結合醫院的的具體情況況制定醫院感染管管理工作制制度根據醫院感感染管理制制度結合各各臨床科室室的具體情情況就工作作內容制定定的制度醫院感染工工作流程根據預防與與控制醫院院感染的原原則及醫院院感染管理理制度結合合具體的工工作過程，，制定的程程序化的規規則。醫院感染管管理評價方方法根據醫院感感染管理的的制度結合合醫院的質質量管理體體系，對醫醫院管理的的實效進行行考核的規規定。質量持續改改進通過有效的的監測，不不斷尋找易易感因素、、易感環節節，易感染染部位，采采取有效的的干預措施施，將人為為因素或者者醫源性因因素降低到到可以接受受的水平，最大限度地地控制感染發生。第六條組織形式住院床位總總數在100張以上的醫醫院，應當設立醫醫院感染管管理委員會會和獨立的醫院感染管管理部門。。住院床位總總數在100張以下的醫醫院，應當指定分分管醫院感感染管理工工作的部門門。其他醫療機機構應當有有醫院感染染管理專（（兼）職人人員罰則第三十十二條第（（二）款未做到者由縣級以上上地方人民民政府衛生生行政部門門責令改正正，逾期不不改的，給給予警告并并通報批評評；情節嚴嚴重的，對對主要負責責人和直接接責任人給給予降級或或者撤職的的行政處分分。第七條醫院感染管管理委員會會組成：醫院感染管管理部門、、醫務部門門、護理部部門、臨床床科室、消消毒供應室室、手術室室、臨床檢檢驗部門、、藥事管理理部門、設設備管理部部門、后勤勤管理部門門及其他有有關部門的的主要負責責人，具有廣泛性和多多學科性。主任委委員：由醫院院院長長或者者主管管醫療療工作作的副副院長長擔任任。是醫院院感染染管理理的最最高決決策組組織，工作模模式應應是在在院長長或主主管醫醫療工工作的的副院院長的的領導導下開開展工工作。醫院感感染管管理委委員會會的職職責1認真貫貫徹醫醫院感感染管管理方方面的的法律律法規規及技技術規規范、、標準準，制制定本本醫院院預防防和控控制醫醫院感感染的的規章章制度度、醫醫院感感染診診斷標標準并并監督督實施施；對國家家衛生生行政政部門門頒布布的醫醫院感感染管管現方方面的的法律律法規規、各各種相相關標標準等等應認認真組組織宣宣傳、、落實實，并并結合合醫院院的具具體工工作制制定本本院的的預防防和控控制醫醫院感感染的的規章章制度度，對醫院所制制定的各項項制度應組組織定期的的監督檢查查，對存在在的問題及及時反饋，，醫院感染管管理委員會會的職責2根據預防醫醫院感染和和衛生學要要求，對本本醫院的建建筑設計、、重點科室室建設的基基本標準、、基本設施施和工作流流程進行審審查并提出出意見；結合國家的的相關標準準對基本設設施和工作作流程（應應包括醫院院物品管理理流程）方方案進行審審查。避免免基建的盲盲目性、隨隨意性與非非專業性。醫院院感感染染管管理理委委員員會會的的職職責責3研究究并并確確定定本本醫醫院院的的醫醫院院感感染染管管理理工工作作計計劃劃，，并并對對計計劃劃的的實實施施進進行行考考核核和和評評價價；；應對對醫醫院院感感染染管管理理部部門門制制定定的的醫醫院院感感染染管管理理工工作作計計劃劃的的科科學學性性、、可可操操作作性性、、針針對對性性和和時時效效性性進進行行研研究究，，以以確確保保醫醫院院感感染染控控制制工工作作目目標標明明確確，，方方法法得得當當，，效效果果明明顯顯。。醫院感感染管管理委委員會會的職職責4研究并并確定定本醫醫院的的醫院院感染染重點點部門門、重重點環環節、、重點點流程程、危危險因因素以以及采采取的的干預預措施施，明明確各各有關關部門門、人人員在在預防防和控控制醫醫院感感染工工作中中的責責任；；每年應應當結結合本本醫院院的感感染監監測信信息，，研究究與確確定本本醫院院感染染控制制的重重點部部門、、重點點科室室與重重點流流程。。對可可能存存在的的危險險因素素采取取必要要和有有效的的干預預措施施，為為保證證干預預措施施的落落實，，應當當明確確各相相關部部門在在預防防與控控制中中的職職責。。醫院感感染管管理委委員會會的職職責5研究并并制定定本醫醫院發發生醫醫院感感染暴暴發及及出現現不明明原因因傳染染性疾疾病或或者特特殊病病原體體感染染病例例等事事件時時的控控制預預案；；包括事事件發發生的的報告告體系系、調調查體體系、、應急急措施施等內內容，，力爭爭一旦旦發生生不可可預知知的醫醫院感感染事事件時時，能能夠及及時發發現并并在第第一時時間采采取果果斷措措施，，將不不良事事件造造成的的影響響降到到最低低。醫院感感染管管理委委員會會的職職責6建立會會議制制度，，定期期研究究、協協調和和解決決有關關醫院院感染染管理理方面面的問問題；；將定期期開會會用制制度的的形式式加以以約束束，以以保證證委員員會能能定期期研究究協調調和解解決醫醫院感感染管管理中中的問問題，，真正正發揮揮決策策作用用。醫院感感染管管理委委員會會的職職責7根據本本醫院院病原原體特特點和和耐藥藥現狀狀,配合藥藥事管管理委委員會會提出出合理理使用用抗菌菌藥物物的指指導意意見；；應配合合藥事事管理理委員員會針針對醫醫院病病原微微生物物的特特點和和流行行趨勢勢，提提出醫醫院合合理使使用抗抗菌藥藥物的的建議議，并并根據據醫院院感染染的監監測數數據及及耐藥藥菌的的變化化趨進進行調調整。。醫院感感染管管理委委員會會的職職責8其他有有關醫醫院感感染管管理的的重要要事宜宜。除常規規途徑徑外，，也可能發發生非非常規規性途途徑的的傳播播與暴暴發，如傳染染病或或不明明原因因感染染性疾疾病在在醫院院內的的傳播播。因此，，與醫醫院感感染相相關的的未盡盡事宜宜，也也應納納入醫醫院感感染管管理委委員會會的工工作任任務中中，確確保醫醫院感感染管管理委委員成成為醫醫院感感染控控制的的最高高決策策組織織。醫院感感染管管理部部門、、分管管部門門及醫醫院感感染管管理專專（兼兼）職職人員員定位醫院感感染管管理工工作的的具體執執行者者具體負負責醫醫院感感染預預防與與控制制方面面的管理和和業務務雙重職職能工作。定位既體現現了醫醫院感感染管管理工工作的的管理理職能能，又又突出出了醫醫院感感染工工作的的技術術性和和專業業特點點。為醫院院感染染管理理專（（兼））職人人員更更好地地發揮揮作用用奠定定了基基礎。。醫院感感染管管理部部門、、分管管部門門及醫醫院感感染管管理專專（兼兼）職職人員員主要要職責責1對有關關預防防和控控制醫醫院感感染管管理規規章制制度的的落實實情況況進行行檢查查和指指導；；體現了了醫院院感染染管理理專（（兼））職人人員的的監督督和指指導職職能，通過檢檢查可可以督督促臨臨床醫醫務人人員在在執行行制度度中提提高依依從性性，及及時發發現管管理中中的薄薄弱環環節，，加以以糾正正，避免不不良事事件的的發生生。醫院感感染管管理部部門、、分管管部門門及醫醫院感感染管管理專專（兼兼）職職人員員主要要職責責2對醫院院感染染及其其相關關危險險因素素進行行監測測、分分析和和反饋饋，針針對問問題提提出控控制措措施并并指導導實施施；采用用科科學學的的方方法法，，開開展展醫醫院院感感染染及及其其相相關關危危險險因因素素的的監監測測，，對對監監測測的的數數據據加加以以分分析析，，找找出出危危險險因因素素，，并并能能夠夠及及時時向向有有關關部部門門進進行行反反饋饋，，盡盡可可能能找找到到感感染染可可能能發發生生的的證證據據，，并并針針對對問問題題采采取取相相應應的的措措施施，，發發揮揮預預警警與與防防范范作作用用。。醫院院感感染染管管理理部部門門、、分分管管部部門門及及醫醫院院感感染染管管理理專專（（兼兼））職職人人員員主主要要職職責責3對醫院感染染發生狀況況進行調查查、統計分分析，并向向醫院感染染管理委員員會或者醫醫療機構負負責人報告告；應將醫院感感染發生的的趨勢、病病原微生物物的特點、、重點科室室與重點部部位進行調調查分析，，并將有關關情況定期期向醫院感感染管理委委員會或醫醫療機構的的負責人報報告，使其較全面的了解解醫院感染的的狀況，以便便在重大決策策中充分考慮慮醫院感染控控制的問題，，利于醫院的的良性發展。。醫院感染管理理部門、分管管部門及醫院院感染管理專專（兼）職人人員主要職責責4對醫院的清潔潔、消毒滅菌菌與隔離、無無菌操作技術術、醫療廢物物管理等工作作提供指導；；應當掌握醫院院感染控制的的新進展與新新理念，為醫醫院的環境、、物品、設施施的清潔、醫醫用衛生用品品及無菌醫療療器具的消毒毒與滅菌、醫醫務人員的手手衛生及無菌菌操作技術的的實施以及醫醫療廢物的管管理等方面進進行適時的指指導。有效切切斷外源性感感染的傳播途途徑，最大限限度的降低外外源性病原微微生物的傳播播引起的醫院院感染。醫院感染管理理部門、分管管部門及醫院院感染管理專專（兼）職人人員主要職責責5對傳染病的醫醫院感染控制制工作提供指指導；應承擔采取有有效措施控制制傳染病在醫醫院內傳播的的職責，以便便在診療過程程中對既患基基礎病又合并并傳染病的患患者采取必要要的隔離措施施，保證醫患患雙方的安全全。醫院感染管理理部門、分管管部門及醫院院感染管理專專（兼）職人人員主要職責責6對醫務人員有有關預防醫院院感染的職業業衛生安全防防護工作提供供指導；包括醫務人員員職業安全的的基本知識、、醫務人員消消毒滅菌技術術、標準預防防隔離的技術術、防護用品品的科學應用用、職業暴露露后的應急處處理以及發生生職業暴露后后的報告方式式和報告渠道道等，爭取最最大限度的降降低職業暴露露和職業傷害害的風險，保保障醫務人員員的安全。醫院感染管理理部門、分管管部門及醫院院感染管理專專（兼）職人人員主要職責責7對醫院感染暴暴發事件進行行報告和調查查分析，提出出控制措施并并協調、組織織有關部門進進行處理；應當對醫院感感染的暴發保保持高度的警警惕性，一方方面應能及時時發現醫院感感染暴發，另另一方面對醫醫院感染的暴暴發事件進行行積極的調查查取證和分析析，按規定的的時限和途徑徑進行報告，，并有能力針針對發生的問問題提出控制制措施。醫院感感染管管理部部門、、分管管部門門及醫醫院感感染管管理專專（兼兼）職職人員員主要要職責責8對醫務務人員員進行行預防防和控控制醫醫院感感染的的培訓訓工作作；應當根根據醫醫院各各級各各類人人員采采取不不同的的方式式進行行預防防控制制醫院院感染染的培培訓工工作。。（崗前前培訓訓、繼繼續教教育、、基本衛衛生學學和消消毒隔隔離知知識的的培訓訓）醫院感感染管管理部部門、、分管管部門門及醫醫院感感染管管理專專（兼兼）職職人員員主要要職責責9參與抗抗菌藥藥物臨臨床應應用的的管理理工作作；承擔參參與職職責，，特別別是應應當結結合本本院耐耐藥菌菌的流流行趨趨勢，，限制制或指指導臨臨床抗抗菌藥藥物的的合理理使用用，其其中也也可視視醫院院感染染管理理專職職人員員的業業務背背景和和水平平，參參與臨臨床抗抗菌藥藥物的的會診診工作作。醫院感感染管管理部部門、、分管管部門門及醫醫院感感染管管理專專（兼兼）職職人員員主要要職責責10對消毒毒藥械械和一一次性性使用用醫療療器械械、器器具的的相關關證明明進行行審核核；資質審審核，，避免免醫院院因使使用不不合格格器具具帶來來的醫醫療安安全隱隱患。醫院感感染管管理部部門、、分管管部門門及醫醫院感感染管管理專專（兼兼）職職人員員主要要職責責11、12組織開開展醫醫院感感染預預防與與控制制方面面的科科研工工作；；針對醫醫院感感染的的現狀狀開展展研究究性的的工作作，適適應醫醫學技技術發發展的的需要要，不不斷推推動醫醫院感感染預預防和和控制制水平平的提提高。。完成醫醫院感感染管管理委委員會會或者者醫療療機構構負責責人交交辦的的其他他工作作。衛生部部醫院院感染染預防防與控控制專專家組組組成：：醫院感感染管管理、、疾病病控制制、傳傳染病病學、、臨床床檢驗驗、流流行病病學、、消毒毒學、、臨床床藥學學、護護理學學等專專業的的專家家。醫院感感染涉涉及多多個學學科與與領域域，醫醫院感感染專專家組組需多多方面面的專專家。第九條條衛生部部醫院院感染染預防防與控控制專專家組組主要職職責研究起起草有有關醫醫院感感染預預防與與控制制、醫醫院感感染診診斷的的技術術性標標準和和規范范；對全國國醫院院感染染預防防與控控制工工作進進行業業務指指導；；對全國國醫院院感染染發生生狀況況及危危險因因素進進行調調查、、分析析；對全國國重大大醫院院感染染事件件進行行調查查和業業務指指導；；完成衛衛生部部交辦辦的其其他工工作。。第九條條省級衛衛生行行政部部門專專家組組職責責省級人人民政政府衛衛生行行政部部門成成立醫醫院感感染預預防與與控制制專家家組，，負責責指導導本地地區醫醫院感感染預預防與與控制制的技技術性性工作作。發揮著著非常常重要要的業務指指導和和技術術支持持作用。。在省衛衛生行行政部部門領領導下下結合合本地地實際際情況況，進進行醫醫院感感染管管理的的策略略研究究，并并提供供咨詢詢意見見。根據國國家有有關醫醫院感感染預預防與與控制制的技技術性性標準準和規規范，，擬訂訂相應應的實實施細細則。。對本地地區的的醫院院感染染管理理工作作進行行技術術性指指導。。協助對對本地地區發發生的的醫院院感染染事件件進行行調查查、分分析，，提出出處理理建議議。對對本地地區醫醫院感感染發發生狀狀況及及危險險因素素進行行調查查、分分析。。對本地地區醫醫院感感染管管理的的相關關課題題進行行研究究。完成省省衛生生行政政部門門交給給的其其他相相關任任務。。第十條條第三章章預防與與控制制第十一一條醫醫療療機構構應當當按照照有關關醫院院感染染管理理的規規章制制度和和技術術規范范，加加強醫醫院感感染的的預防防與控控制工工作。。醫療機機構應應當加加強醫醫院感感染的的預防防與控控制工工作，，嚴格格執行行國家家有關關醫院院感染染管理理的法法規、、技術術規范范和規規章制制度的的規定定。醫院感感染的的預防防與控控制是是醫院院感染染管理理的目目的，，是辦辦法的的核心心內容容。法律法法規《傳傳染病病防治治法》》《執執業醫醫師法法》《醫療療機構構管理理條例例》和和《《醫醫療機機構管管理條條例實實施細細則》》《醫療療廢物物管理理條例例》和和《醫醫療衛衛生機機構醫醫療廢廢物管管理辦辦法》》《病原原微生生物實實驗室室生物物安全全管理理條例例》《艾艾滋病病防治治條例例》《消消毒管管理辦辦法》》《傳傳染性性非典典型肺肺炎防防治管管理辦辦法》》醫院感感染管管理的的原則則和技技術規規范《醫醫院感感染診診斷標標準（（試行行）》》《消毒毒技術術規范范》《抗抗菌藥藥物臨臨床應應用指指導原原則》》《內鏡鏡清洗洗消毒毒技術術操作作規范范》《醫醫務人人員艾艾滋病病病毒毒職業業暴露露防護護指導導原則則》《口口腔診診療器器械消消毒技技術操操作規規范》》《血液液透析析器復復用操操作規規范》》醫療機機構感染管理規規章制度使國家法律律、法規與與技術性規規范在醫院院內能夠細化、具體化、更加具有可操作作性，嚴格貫徹落實。包括醫院感感染管理組組織及其職職責，醫院院感染管理理有關部門門及醫務人人員的職責責；醫院感染的的培訓制度度；醫院感染病病例監測、、報告，醫醫院感染暴發及醫院感感染突發事事件的監測測、報告告、調查與與控制制度度；醫院環境衛衛生學及消消毒滅菌監監測與質量量改進制度度；醫院消毒、、隔離制度度；消毒藥械的的管理制度度；一次性使用用無菌醫療療用品的管管理制度；醫務人員職職業衛生防防護制度；手衛生制度度；無菌操作技技術規范；抗菌藥物合合理應用管管理制度；重點部門（病房、ICU、感染疾病病科病房、、母嬰室室、新生兒兒病房、手手術室、、產房、消消毒供應中中心、內鏡鏡室、口腔腔科、輸血血科、血液液透析室、、檢驗科與與實驗室））的醫院感感染預防與與控制制度度，重點感感染部位的的醫院感染染預防與控控制制度，，醫療廢物物的管理制制度，生物物安全管理理制度等。。第十二條醫療機構應應當按照《《消毒管理理辦法》，，嚴格執行行醫療器械械、器具的的消毒工作作技術規范范，并達到到以下要求求：進入人體組組織、無菌菌器官的醫醫療器械、、器具和物物品必須達達到滅菌水水平；接觸觸皮皮膚膚、、粘粘膜膜的的醫醫療療器器械械、、器器具具和和物物品品必必須須達達到到消消毒毒水水平平；；各種種用用于于注注射射、、穿穿刺刺、、采采血血等等有有創創操操作作的的醫醫療療器器具具必必須須一一用用一一滅滅菌菌。。醫療療機機構構使使用用的的消消毒毒藥藥械械、、一一次次性性醫醫療療器器械械和和器器具具應應當當符符合合國國家家有有關關規規定定。。一一次次性性使使用用的的醫醫療療器器械械、、器器具具不不得得重重復復使使用用。。使用用的的滅滅菌菌器器械械和和消消毒毒劑劑應應為為衛衛生生部部批批準準的的產產品品，，使使用用時時應應按按廠廠家家說說明明書書進進行行操操作作。。《消消毒毒管管理理辦辦法法》》規規定定，，醫醫療療衛衛生生機機構構應應當當建建立立消消毒毒管管理理組組織織，，制制定定消消毒毒管管理理制制度度，，執執行行國國家家有有關關規規范范、、標標準準和和規規定定，，定定期期開開展展消消毒毒與與滅滅菌菌效效果果檢檢測測工工作作。。有有關關工工作作人人員員應應當當接接受受消消毒毒技技術術培培訓訓、、掌掌握握消消毒毒知知識識，，并并按按規規定定嚴嚴格格執執行行消消毒毒隔隔離離制制度度。。根據器材危險性采取消消毒措施。進入人體組織織、無菌器官官的醫療器械械、器具和物物品必須達到到滅菌水平接觸皮膚、粘粘膜的醫療器器械、器具和和物品必須達達到消毒水平平選擇消毒、滅滅菌方法時的的原則使用經衛生行行政部門批準準的消毒藥、、械，并按照照批準使用范范圍和方法使使用。根據物品污染染后的危害程程度選擇消毒毒、滅菌的方方法。根據物品上污污染微生物的的種類、數量量和危害性選選擇消毒滅菌菌的方法。根據消毒的物物品的性質選選擇消毒方法法。消毒產品衛生部對消毒毒劑、消毒器器械實行市場場準入制度醫療機構，只能使用經過過衛生部批準準的消毒劑和和消毒器械。一次性醫療用用品醫療機構只能能使用經過食食品藥品監督督管理局批準準的產品。衛生用品由衛生部門管管理，但目前前沒有實行許許可制度，醫醫療機構應根根據檢測結果果和以往的使使用情況選擇擇合格的供應應商和安全有有效并符合國國家衛生標準準和衛生規范范的產品。消毒藥械和一一次性使用醫醫療器械、器器具的品質及及其合法性是是否符合《傳傳染病防治法法》和《消毒毒管理辦法》》的規定由醫醫院感染管理理部門進行審審核并接受衛衛生行政部門門的監督檢查查。第十三條醫療機構應當當制定具體措措施，保證醫醫務人員的手手衛生、診療療環境條件、、無菌操作技技術和職業衛衛生防護工作作符合規定要要求，對醫院院感染的危險險因素進行控控制。對具體措施施的規定定對醫院感感染危險險因素進進行控制制的要求求手衛生醫療機構構應當建建立當并并落實醫醫院的手手衛生制度；定期開開展手衛衛生工作作的全員性培訓，使使所有醫醫務人員員加強無無菌觀念念和預防防醫院感感染的意意識，掌掌握必要要的手衛衛生知識識、正確確的手衛衛生方法法，保證證洗手與與手消毒毒達到規規定的要要求。配備有效效、便捷捷的手衛衛生設施施，為醫醫務人員員執行手手衛生制制度提供供必要條條件，提提高醫務務人員手手衛生的的依從性性。嚴格按照照洗手與與手消毒毒指征、、手衛生生方法，認真洗手手或者手手消毒。。醫務人員員進行侵侵入性操操作時應應當戴無無菌手套套，戴手手套前、、脫手套套后應當當洗手。。一次性性無菌手手套不得得重復使使用。醫療機構構應當每每季度對對重點部部門按照照正確的的監測方方法對手手消毒效效果進行行監測。診療環境境病人所處處的空間間，即空空氣、物物體表面面和地面面，其清清潔與否否關系到到病人的的就診條條件、舒舒適度，，也關系系到病人人的就醫醫安全。。因此保保持診療療環境的的清潔、、干燥是是對醫療療機構的的基本本要要求求。醫療療機機構構應應制制定定醫醫院院診診療療環環境境的的清清潔潔、、消消毒毒的的規規章章制制度度，，并并認認真真落落實實。。在醫醫院院的的改改建建、、擴擴建建與與新新建建時時，，應應充充分分考考慮慮診診療療環環境境空空氣氣的的清清潔潔與與消消毒毒，，尤尤其其是是應應注注意意通通風風條條件件。。當當遇遇有有呼呼吸吸道道傳傳染染病病病病人人或或呼呼吸吸道道傳傳染染病病暴暴發發時時，，應應當當采采取取有有效效的的措措施施，，保保持持良良好好的的空空氣氣流流通通。。對診診療療環環境境的的物物體體表表面面與與地地面面，，一一般般情情況況下下應應定定期期進進行行濕濕式式清清潔潔，，保保持持干干凈凈、、干干燥燥，，遇遇有有污污染染，，及及時時進進行行清清潔潔和和消消毒毒；；對對重重點點部部門門和和特特殊殊診診療療環環境境，，應應定定期期進進行行清清潔潔與與消消毒毒。。無菌菌操操作作技技術術穿于于整整個個醫醫療療活活動動，，如如不不嚴嚴格格遵遵守守，，即即可可直直接接導導致致病病人人發發生生感感染染，，增增加加病病人人的的痛痛苦苦，，甚甚至至危危及及病病人人的的生生命命。。因因此此必必須須做做到到：：制定醫務務人員的的無菌操操作技術術規范，，并認真真落實；；定期進進行培訓訓與考核核。為醫務人人員的無無菌操作作技術提提供必要要的、合合適的設設施與設設備，以以保證醫醫務人員員嚴格遵遵守無菌菌操作技技術規范范。定期對醫醫務人員員的無菌菌操作技技術進行行監督與與指導，，并做到到持續質質量改進進，以提提高醫院院感染預預防和控控制的效效果，保保障醫療療質量。。醫務人員員的職業業衛生防防護根據國家家的相關關法規，，制定醫醫院醫務務人員的的職業衛衛生防護護制度，并認真真落實；；定期進進行培訓訓，使使醫務人人員充分分掌握其其相關知知識與防防范措施施，有效效預防自自身感染染。醫務人員員應掌握握醫院感感染“標標準預防防”的基基本原則則和具體體措施，并能根根據情況況，在必必要時采采取適當當的額外外預防措措施。醫療機構構應為醫醫務人員員提供合合格和充充足防護護用品，以備需需要時使使用。醫務人員員發生職職業暴露露時，應應有登記記、報告告、追蹤蹤制度及及處理流程與措措施等。。醫院感染染危險因因素的控控制易感因因素包括年年齡、、基礎礎疾病病、放放療與與化療療、免免疫抑抑制劑劑的使使用、、器官官移植植、環環境的的變化化、人人口的的不斷斷增長長和擁擁擠等等，使使病人人發生生醫院院感染染的危危險性性增加加；抗抗菌藥藥物的的大量量應用用，多多重耐耐藥性性細菌菌的產產生，，增加加了病病人內內源性性感染染和真真菌感感染的的機會會。侵襲性操操作包括各種種插管、、導管、、引流管管的增加加，內鏡鏡檢查的的增多，，以及微微創外科科手術在在臨床上上的廣泛泛應用，，增加了了病原菌菌侵人人人體的機機會和病人發生生醫院感感染的危危險性。。醫院感染染危險因因素的控控制醫院感染染管理的的重點部部門包括ICU、新生兒兒室、母母嬰室、、骨髓移移植病房房、器管管移植病病房、血血液透析析病房等等，其醫醫院感染染率較普普通病房房高出許許多。醫院感染染的主要要感染部部位包括呼吸吸道、手手術切口口、胃腸腸道和泌泌尿道，，這4個部位的的醫院感感染占了了整個醫醫院感染染的80％以上。。應根據其其收治病病人的情情況、科科室設置置的特點點和醫院院感染監監測的結結果，針針對上述述易感因因素、侵侵襲性操操作、重重點部門門和主要要感染部部位采取取有效的的干預措措施，降降低醫院院感染發發生的危危險。隔離第十四條醫療機構應嚴嚴格執行隔離離技術規范，，根據病原體體傳播途徑，，采取相應的的隔離措施。。醫療機構及其其人員在為病病人診療、護護理等醫療活活動過程中，，要嚴格執行行隔離技術規規范，應當根據病原原體的傳播途途徑采取相應應隔離措施。隔離技術建筑布局的隔隔離與功能流流程潔、污分開，，防止人流、、物流導致的的污染。防護隔離應熟練掌握和和正確使用防防護用品隔離技術標準預防針對感染性疾疾病傳播的““三個環節””隔離感染源阻斷傳播途徑徑保護易感宿主主免疫注射職業防護第十五條醫療機構應當當制定醫務人人員職業衛生生防護工作的的具體措施，，提供必要的的防護物品，，保障醫務人人員的職業健健康。建立本機構醫醫務人員職業業防護制度和和具體相關措措施除提供必要的的防護用品外外，在特殊的的醫院感染暴暴發時，也應應及時提供相相關防護用品品等以保證醫醫務人員的職職業安全。抗菌藥物臨床床合理使用和和耐藥菌監測管管理第十六條醫醫療機構應當當嚴格按照《《抗菌藥物臨臨床應用指導導原則》，加加強抗菌藥物物臨床使用和和耐藥菌監測測管理。我國抗菌藥物物臨床應用和和耐藥菌監測測，必須按照照《抗菌藥藥物臨床應用用指導原則》》的要求和和規定執行。。醫院應當建立立管理制度保保證抗菌藥物物的合理應用用，同時，臨臨床醫務人員員應當遵循用用藥原則應用用抗菌藥物。。如何科學管理理和合理使用用抗菌藥物，，應成為醫院院感染管理的的一項重要內內容。參與抗抗菌藥物臨床床應用管理，，是醫院感染染管理部門和和醫院感染管管理專（兼））職人員的職職責。抗菌藥物臨床床合理使用耐藥菌監測管管理抗菌藥物的分分級管理限制、非限制制、特殊抗菌藥物治療療性應用的基基本原則必須具有明確確適應癥、根據病原種類類及藥敏試驗驗結果選用、根據抗菌藥物物的藥效學和和人體藥代動動力學特點選選擇、根據患者病病情、病原原菌種類及及抗菌藥物物特點制訂訂抗菌治療療方案聯合合應應用用要要有有明明確確指指征征抗菌菌藥藥物物預預防防性性應應用用的的基基本本原原則則抗菌菌藥藥物物在在特特殊殊病病理理、、生生理理狀狀況況患患者者中中應應用用的的基基本本原原則則加強強病病原原微微生生物物檢檢測測和和耐耐藥藥性性監監測測抗菌菌藥藥物物應應用用的的管管理理與與督督查查第十十七七條條醫療療機機構構應應當當按按照照醫醫院院感感染染診診斷斷標標準準及及時時診診斷斷醫醫院院感感染染病病例例，，建建立立有有效效的的醫醫院院感感染染監監測測制制度度，，分分析析醫醫院院感感染染的的危危險險因因素素，，并并針針對對導導致致醫醫院院感感染染的的危危險險因因素素，，實實施施預預防防與與控控制制措措施施。。醫療療機機構構應應當當及及時時發發現現醫醫院院感感染染病病例例和和醫醫院院感感染染的的暴暴發發，，分分析析感感染染源源、、感感染染途途徑徑，，采采取取有有效效的的處處理理和和控控制制措措施施，，積積極極救救治治患患者者。。本條條是是關關于于醫醫療療機機構構有有關關醫醫院院感感染染監監測測、、分分析析和和控控制制方方面面責責任任的的制制定定醫院院感感染染監監測測目目的的降低低醫醫院院感感染染率率，，減減少少獲獲得得醫醫院院感感染染的的危危險險因因素素。建立立醫醫院院的的醫醫院院感感染染發發病病率率基基線線，確定定各各自自醫醫院院的的醫醫院院感感染染流流行行基基線線。。發現現暴暴發發流流行行，，一一旦旦確確定定散散發發基基線線，，可可以以據據此此判判斷斷暴暴發發流流行行。。利用用調調查查資資料料說說服服醫醫務務人人員員遵遵守守醫醫院院感感染染控控制制規規范范與與指指南南，，用用調調查查事事實實說說話話，，醫醫務務人人員員易易于于接接受受推推薦薦的的預預防防措措施施。評價控制效果果調整和修改感感染控制規范范防止缺乏經過過證據支持的的醫院感染控控制措施進行不同醫院院間醫院感染染率和感染控控制效果的比比較醫院感染監測測原則依據醫院感染染診斷標準及時診斷屬于醫院感染染的，要及時時診斷，并根根據診斷實施施報告和處置置。不能等到到病人快出院院或出院時，，再回顧病例例是否存在醫醫院感染作出出診斷和報告告，這樣可能能貽誤控制醫醫院感染暴發發或流行的時時機。建立有效的醫醫院感染監測測制度定期分析醫院院感染的危險險因素，有流流行或暴發時時更要及時調調查分析。醫療機構應及及時發現醫院院感染病例和和醫院感染的的暴發，分析析感染源、感感染途徑，采采取有效的處處理和控制措措施，積極救救治患者。醫院感染監測測內容建立醫院感染染報告制度制定切實可行行的醫院感染染監測計劃，，包括年計劃劃，季度計劃劃，按計劃進行監監測。監測計計劃內容包括括實施監測人人員、監測方方法、監測工工具、監測對對象、監測時時間、監測資資料的原始記記錄、總結和和運用等。開展目標性監監測，每年至至少進行一次次（現患率））周期性監測測。應該根根據監測結果果采取干預措措施，并通過過監測對干預預措施的效果果進行評價。。收集資料方法法：應當采用用前瞻性調查查方法收集醫醫院病例資料料，尤其是實實驗室資料和和臨床資料。。監測資料要及及時向有關部部門報告與反反饋。確保醫院感染染監測的設施施與人員，監監測人員配備備按每開放200～250張病床配備1名醫院感染專專職護士，同同時在科室安安排醫院感染染兼職監測人人員（醫師或或／和護士））。配備與醫醫院感染監測測工作相適應應微機與網絡絡設施，有條條件的醫院在在醫院信息系系統（HIS）建設中要考考慮醫院感染染監測工作對對系統的需要要并盡量滿足足。要建立醫院感感染監測質量量評價制度，，并將醫院感感染監測質量量納人醫療質質量監測范圍圍中。第十八條醫療機構經調查證實發生以下情形形時，應當于于12小時內向所在在地的縣級地地方人民政府府衛生行政部部門報告，并并同時向所在在地疾病預防防控制機構報報告。所在地地的縣級地方方人民政府衛衛生行政部門門確認后，應應當于24小時內逐級上上報至省級人人民政府衛生生行政部門。。省級人民政政府衛生行政政部門審核后后，應當在24小時內上報至至衛生部：5例以上醫院感感染暴發；由于醫院感染染暴發直接導導致患者死亡亡；由于醫院感染染暴發導致3人以上人身損損害后果。規定分級報告及時時間限制三種情況可以以理解為重大大醫院感染事事件，當發生生重大醫院感感染事件時，，要在規定的的時間內逐級級上報至衛生生部，不得瞞瞞報、緩報、、遲報。發生重大醫院院感染事件，，一旦得到證證實，就要及及時上報縣級級地方人民政政府衛生行政政部門和所在地疾病預預防控制機構構；報告時限限為12小時，，從重重大事事件得得到證證實時時開始始。及時發現和和證實重大大醫院感染染事件必須須要有良好好的監測制度做保證。不僅規定發發生重大醫醫院感染事事件時要及及時報告及及報告時限限，而且規規定了醫療療機構、縣縣級衛生行行政部門、、省級衛生生行政部門門各自對重重大事件的的發現調查查證實、確確認、審核核中的責任任。同時要采取取有力措施施進行救治治患者，控控制流行，，阻斷暴發發進一步擴擴展；上級級部門要對對下級部門門進行指導導，下級部部門有困難難時要及時時向上級報報告和求援援。第十九條醫療機構發發生以下情情形時，應應當按照《《國家突發發公共衛生生事件相關關信息報告告管理工作作規范（試試行）》的的要求進行行報告：10例以上的醫醫院感染暴暴發事件；；發生特殊病病原體或者者新發病原原體的醫院院感染；可能造成重重大公共影影響或者嚴嚴重后果的的醫院感染染。所列重大醫院院感染暴暴發事件件應當按照照《國國家突發發公共衛衛生事件件相關信信息報告告管理工工作規范范（試行行）》（2005）的要求進進行報告告的醫院院感染事事件。醫院感染染暴發屬屬于報告告范圍，遵循依法法報告、、統一規規范、屬屬地管理理、準確確及時、、分級分分類的原原則。報告內容容事件信信息、事件發生生、發展展、控制制過程信信息（分為初次次報告、、進程報報告、結結案報告告）第二十條條醫療療機構發發生的醫醫院感染染屬于法法定傳染染病的，，應當按按照《中中華人民民共和國國傳染病病防治法法》和《《國家突突發公共共衛生事事件應急急預案》》的規定定進行報報告和處處理。報告病種法定傳染病、其他傳染病、不明原因肺炎炎病例和不明明原因死亡病病例等重點監監測疾病報告責任醫療機構承擔擔責任范圍內內突發公共衛衛生事件和傳傳染病疫情監監測信息報告告任務。報告程序與方方式屬地化管理報告時限傳染病報告的的管理遵循依法管理，分分級負責，快快速準確，安安全高效的原則。出現傳染病疫疫情時的處理理采取邊調查、、邊處理、邊邊搶救、邊核核實的方式，，以有效措施施控制事態發發展。第二十一條醫療機構發生生醫院感染暴暴發時，所在在地的疾病預預防控制機構構應當及時進進行流行病學學調查，查找找感染源、感感染途徑、感感染因素，采采取控制措施施，防止感染染源的傳播和和感染范圍的的擴大。疾病預防控制制機構控制在在醫院感染暴暴發的職責流行病學調查查分析暴發的原原因，及時采采取有效的處處理措施，并并向當地衛生生行政部門和和上級疾病預預防控制機構構通報情況。。流行病學調查查和醫院感染染暴發的控制制同步進行第二十二條衛生行政部門門接到報告，，應當根據情情況指導醫療療機構進行醫醫院感染的調調查和控制工工作，并可以以組織提供相相應的技術支支持。衛生行政部門門控制醫療機機構醫院感染染的職責提出控制目標標組織、協調本本區域的衛生生力量共同控控制醫院感染染，尋求當地政府府和上級部門門支持；應具有大局觀觀，根據情況況判定本區域域的醫院是否否也會發生類類似情況，必必要時組織檢檢查，避免相相關事件的再再次發生；向上級部門匯匯報。第四章人員培訓第二十三條各級衛生行政政部門和醫療療機構應當重重視醫院感染染管理的學科科建設，建立立專業人才培培養制度，充充分發揮醫院院感染專業技技術人員在預預防和控制醫醫院感染工作作中的作用。。將醫院感染學學作為一門單單獨的學科在在人、財、物物上給予保障障，加強教學學工作，并積積極爭取將其其列人大、中中專醫學院校校的必修課程程之中；加速速醫院感染學學專職師資的的培養。建立專業人才才培養制度，，為加快專業業人才培養積積極創造有利利的條件；對專業人員醫院感感染基基礎理理論和和基本本技能能的培訓訓。第二十十四條條省級人人民政政府衛衛生行行政部部門應應當建建立醫醫院感感染專專業人人員崗崗位規規范化化培訓訓和考考核制制度，，加強強繼續續教育育，提提高醫醫院感感染專專業人人員的的業務務技術術水平平。加強培培訓崗位培培訓是指為為適應應崗位位醫療療活動動的需需要而而進行行的專專業培培訓，，包括括崗前前培訓訓、在在崗培培訓和和轉崗崗培訓訓。對對專業業人員員進行行專業業化培培訓學歷教教育醫學院院校應應逐步步開設設醫院院感染染方面面的課課程的的教育育，為為醫院院感染染培訓訓一流流的專專業人人才。。繼續教教育定期考考核建立行行之有有效的的考核核制度度，針對對性地地培訓訓一定定的學學時，，經考考試合合格后后才能能上崗崗；建建立專專業人人員醫醫院感感染知知識考考試和和考核核檔案案，將將理論論和操操作考考試考考核納納入專專業人人員的的崗位位資格格和晉晉升考考評中中。效果評評價由由省級人人民政政府衛衛生行行政部部門進進行第二十十五條條醫醫療機機構應應當制制定對對本機機構工工作人人員的的培訓訓計劃劃，對對全體體工作作人員員進行行醫院院感染染相關關法律律法規規、醫醫院感感染管管理相相關工工作規規范和和標準準、專專業技技術知知識的的培訓訓。根據服服務性性質、、人員員構成成等實實際情情況制制定切切實可可行的的培訓訓目標標和計計劃，，健全全制度度，建建立培培訓檔檔案，，完善善措施施。采采用各各類形形式，，對各各類人人員采采取有有針對對性地地培訓訓，及及時總總結經經驗和和方法法，做做到全全員培培訓與與骨干干培訓訓相結結合；強化化全體體工作作人員員對預預防醫醫院感感染的的認識識與相相關知知識的的學習習，把把醫院院感染染的預預防和和控制制工作作始終終貫穿穿于醫醫療活活動中中。醫院院感感染染相相關關法法律律法法規規的的培培訓訓針對對全體體工工作作人人員員法法制制宣宣傳傳教教育育與與實實際際工工作作相相結結合合，規范范化化、、制制度度化化。醫院院感感染染管管理理相相關關工工作作規規范范和和標標準準的的培培訓訓是對對醫醫務務人人員員進進行行旨旨在在提提高高業業務務技技術術能能力力的的各各種種教教育育和和培培訓訓活活動動專業業技技術術知知識識的的培培訓訓將普普及及醫醫院院感感染染管管理理知知識識作作為為提提高高醫醫療療質質量量的的一一項項重重要要工工作作。對本機機構工作作人員醫院感染染管理的的基礎理理論和基基本技能能的培訓訓，包括醫醫院感染染的管理理、醫院院感染的的監測、、預防和和控制措措施以及及相關學學科的知知識，如如抗菌藥藥物合理理使用、、微生物物學、流流行病學學、標準準預防和和消毒學學等。第二十六六條醫醫院感染染專業人人員應當當具備醫醫院感染染預防與與控制工工作的專專業知識識，并能能夠承擔擔醫院感感染管理理和業務務技術工工作。醫院管理理專業人人員素質質的高低低，直接接關系到到醫院感感染管理理工作開開展的好好壞。具備良好好的職業業道德，，扎實的的專業知知識，較較強的管管理能力力，敏銳銳觀察問問題、發發現問題題的能力力，以及及科學地地解決問問題的能能力。對醫院感染染專業人人員要求１應當在上上崗前接接受醫院院感染專專業課程程培訓并并取得相相應的學學分，經經考核合合格后方方可從事事醫院感感染管理理工作；；對醫院感染染專業人人員要求２通過系統統的醫院院感染學學基本理理論和基基本技能能的學習習和訓練練，應掌握較全面的的流行病病學、微微生物學學、傳染染病學、、消毒學學、抗菌菌藥物合合理使用用以及醫醫院感染染管理學學等方面面的基礎礎知識，，進而在在工作實實踐中能能夠了解解醫院感感染的發發生、發發展及轉轉歸；醫院感染染的發病病機制，，探討預預防、治治療醫院院感染疾疾病的方方法及手手段；對醫院感感染性疾疾病的正正確評估估，并能能對在治治療中發發生的醫醫院感染染性疾病病患者的的預后進進行綜合合性評價價；細菌耐藥藥的發生生機制和和抗菌藥藥物的合合理使用用，指導導臨床合合理用藥藥，提高高抗感染染藥物的的療效；；各種無無菌操操作技技術方方法，，制訂訂正確確的消消毒隔隔離制制度和和職業業衛生生安全全防護護制度度等。。對醫院感感染專專業人人員要求３３醫院感感染管管理工工作是是一個個系統統工作作，還還應當當學習習相關關法律律法規規，增增強法法制觀觀念；同時更需要要具備科學學的管理方方法，充分分調動大家家的積極性性，將醫院院感染管理理的意識貫貫穿到臨床床工作的每每一個環節節中。第二十七條條醫務人員應應當掌握與與本職工作作相關的醫醫院感染預預防與控制制方面的知知識，落實實醫院感染染管理規章章制度、工工作規范和和要求。工工勤人員應應當掌握有有關預防和和控制醫院院感染的基基礎衛生學學和消毒隔隔離知識，，并在工作作中正確運運用。醫院院感感染染管管理理知知識識的的培培訓訓必必須須普普及及到到醫醫療療機機構構每每一一個個工工作作人人員員，醫院院內內每每一一個個工工作作人人員員應應當當通通力力合合作作，，共共同同參參與與完完成成醫醫院院感感染染的的預預防防與與控控制制工工作作。。醫務務人人員員預預防防和和控控制制醫醫院院感感染染知知識識的的教教育育培培訓訓醫師師培訓訓醫院院應應當當組組織織進進行行對對醫醫師師（（本本院院醫醫師師、、進進修修醫醫師師、、實實習習生生等等））全面面預防防和和控控制制醫醫院院感感染染知知識識的的培培訓訓，，達達到到相相應應學學時時，，合合格格后后方方能能上上崗崗，，培培訓訓記記錄錄可可作作為為職職稱稱晉晉升升參參考考。護士士培訓訓定期期進進行行，，對新新上上崗崗的的護護士士應應將將預預防防和和控控制制醫醫院院感感染染知知識識教教育育作作為為崗崗前前教教育育的的一一項項重重要要內內容容；還應應增增加加醫醫院院感感染染新新知知識識、、新新技技術術以以及及醫醫院院感感染染監監測測等等知知識識。。對工工勤勤人人員員進進行行