全身炎癥反應綜合征與多器官功能障礙第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日第一節概述

HeatRednessSwellingPainLossOfFunc.第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日慢性炎癥蔓延擴散急性炎癥痊愈Injury第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日

女，36歲，因燒傷入院，燒傷面積達85%（III度占60%），并有嚴重呼吸道燒傷。入院時表情淡漠，呼吸困難，血壓75/55mmHg。入院后，經氣管切開、給氧、補液及其他處理，病情好轉。入院第28天發生創面感染（綠膿桿菌），血壓降至70/50mmHg，出現少尿甚至無尿，雖經積極救治，病情仍無好轉，直至死亡。

臨床病例第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日

指病原微生物從局部病灶入血后，不僅沒有被清除，反而大量繁殖，并產生毒素，引起全身的中毒癥狀。1.敗血癥（sepsis）２.多器官功能障礙綜合征

multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS

在嚴重創傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復蘇后，同時或相繼出現兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內環境的穩定必須靠臨床干預才能維持的綜合征，稱為MODS。第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反應綜合征。

敗血癥（sepsis）指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥。３.全身炎癥反應綜合征

(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日SIRSwithapresumedorconfirmedinfectiousprocess敗血癥SIRS感染

重度敗血癥Bacteremia第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日重度敗血癥MODSThepresenceofalteredorganfunctioninanacutelyillpatientsuchthathomeostasiscannotbemaintainedwithoutinterventionDeathSepsiswith1signoforganfailureCardiovascular(refractoryhypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisShock第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日感染、敗血癥、ＳＩＲＳ之間的關系第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日4.1991年ACCP/SCCM公布的SIRS臨床診斷標準

指標

診斷標準體溫>38℃或<36℃心率>90次/min呼吸>20次/min或高通氣使PaCO2<32mmHg(4.3kPa)血象WBC>12,000/mm3或<4,000/mm3，或不成熟WBC>10%第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日（3）過度的炎癥反應

耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等

高心輸出量低外周血管阻力

多種炎癥介質的失控性釋放

（1）持續高代謝（2）高動力循環狀態主要臨床特征：第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日5.SIRS的分期(2)有限性全身炎癥反應階段(3)SIRS/CARS失衡階段

殺死細菌，中和毒素，清除壞死細胞，促進組織恢復

促炎和抗炎兩種力量基本持平，促炎稍占上風

(1)

局限性炎癥反應階段第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日代償性抗炎反應綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）

指創傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放抗炎介質過量而引起的免疫功能降低及對感染的易感性增高的內源性抗炎反應綜合征。第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日InitialinsultBacteria.Viraltrauma

LocalPro-inflammatoryresponse

LocalAnti-inflammatoryresponse

Systemicspilloverofpro-inflammatorymediators

Systemicspilloverofanti-inflammatorymediators

SystemicReactionSIRS(pro-inflammatory)CARS(anti-inflammatory)

HomeostasisSIRS&CARSbalanced

Cardiovascularcompromise（shock）

SIRSpredominates

Apoptosis(celldeath)SIRSpredominates

OrgandysfunctionSIRSpredominates

SuppressionoftheimmunesystemCARSpredominates第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二節全身炎癥反應綜合征病因始動環節發病機制第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、病因

感染性因素非感染性因素細菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、始動環節1.內毒素的全面啟動作用第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日CD14TLR4MyD88IRAKTOLLIPTRAF6MAPKKTAKpIKKpMAPKIΚBTNFIL-1單核巨噬細胞MD-2NFΚBCREBAP-1CREBAP-1NFΚBLBPLBPLPS第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日2.器官血流量減少和再灌注損傷創傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日3.腸屏障功能受損及腸細菌移位細菌移位第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日（一）炎癥細胞過度活化及炎癥介質泛濫入血

1.炎癥細胞激活(activationofinflammatorycells)三、發病機制

中性白細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質表達粘附分子炎癥細胞激活第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日2.炎癥介質泛濫

來源于細胞和血漿

通過受體介導發揮作用

可使靶細胞產生第二級炎癥介質

一種介質可作用于一種或多種靶細胞

有潛在的致損傷能力炎癥介質的特點:

在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產生的、參與或引起炎癥反應的化學物質稱為炎癥介質(inflammatorymediators)。第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日炎癥介質的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產物氧自由基與NO第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日(1)細胞因子泛濫

細胞因子(cytokine)是多種細胞所分泌的能調節細胞生長分化、調節免疫功能、參與炎癥發生和創傷愈合等小分子多肽的統稱。

細胞因子都是蛋白質

主要由免疫細胞分泌

通過靶細胞上的高親合性受體作用第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日細胞因子按其功能分類

腫瘤壞死因子

白細胞介素

干擾素

集落刺激因子

轉化生長因子-β家族

趨化因子第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日①TumorNecrosisFactor,TNFa

P.Bruns發現細菌感染后腫瘤壞死（1900）

W.Coley用細菌提取物進行腫瘤治療

Shear從細菌提取物分離到與腫瘤壞死有關的LPS（1944）

G.Algire發現LPS通過誘發低血壓、腫瘤細胞缺氧而導致腫瘤出血性壞死

O′Malley發現LPS的作用是由一種血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導

1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

細胞來源:

各種免疫細胞、內皮細胞、成纖維細胞等啟動瀑布式炎癥級聯反應

參與組織細胞損傷

激活凝血系統和補體系統

參與創傷后的高代謝第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日TNFa啟動瀑布式炎癥級聯反應ComplexIIntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDDDDDTRADDRIP1DDRIP1DDTRAF2TRAF2TNFaActivationof

NFBMAPKNucleusPNFBCREBAP-1促進炎癥介質的生成第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日IntracellularExtracellularTNFR1DDDDDDcPLA2=Ca++dependentcytosollicphospholipaseA2cPLA2Activationof花生四烯酸PhosphatidylcholincPLA2前列腺素類白三烯類二十烷類敏感的受體Oxygenradical-containinglipidsandreactiveoxygenspecies(ROS)破壞線粒體膜TNFaTNFa參與組織細胞損傷第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日②

白介素1（interleukin1,IL-1)

IL1&IL117Kdmw

主要由單核-巨噬細胞產生

引起發熱

激活巨噬細胞和內皮細胞參與炎癥反應第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日③

干擾素(interferon,IFN)

1957年發現某一種病毒感染的細胞能產生一種物質可干擾另一種病毒的感染和復制

單核細胞分泌IFN

成纖維細胞分泌IFN

活化T細胞/NK細胞分泌IFN

(II型)

激活巨噬細胞、中性粒細胞、NK細胞和血管內皮細胞抑制病毒復制抑制細胞增生參與免疫調節抗腫瘤(I型)第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日

④

其他的細胞因子細胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化淋巴細胞和其他細胞IL-8巨噬細胞

趨化PMNα類化學趨化因子廣泛趨化PMNβ類化學趨化因子廣泛趨化單核細胞第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日細胞因子泛濫的機制第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日炎癥介質的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產物氧自由基與NO第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日花生四烯酸白三烯類環加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類CellDamageCellMembranePhospholipids（2）脂類炎癥介質泛濫活化PMN平滑肌收縮促進血小板聚集血管收縮血管擴張血管壁通透性增加第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日血小板活化因子(plateletactivatingfactor,PAF)

Modifiedphospholipid(C12-C18fattyacid)由多種細胞產生活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化ＰＭＮ和巨噬細胞分泌細胞因子；增加血管的通透性。

第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日炎癥介質的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產物氧自由基與NO第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日內皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制（3）粘附分子類表達增多第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日炎癥介質的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產物氧自由基與NO第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日（4）氧自由基與NO次黃嘌呤

黃嘌呤

+H2O2

+

O2

·尿酸+H2O2+O2

·O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細胞結構和功能損傷第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日炎癥介質的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產物氧自由基與NO第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日C3aC5aPMN（5）血漿源性炎癥介質大量活化內毒素內皮細胞靶細胞氧自由基溶酶體酶肥大細胞嗜堿性粒細胞組胺擴張血管增加血管通透性第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日血管內皮細胞損傷組織損傷內、外源性凝血途徑激活凝血酶廣泛的微血栓形成，器官微循環障礙第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日（二）促炎介質/抗炎介質平衡失調抗炎物質主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細胞產生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據IL-1受體位置糖皮質激素抑制炎癥介質的釋放第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日創傷、感染、休克、燒傷等細菌內毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統活化局限炎癥足夠的免疫反應全身過度反應炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發因素SIRS/CARSBone提出促炎與抗炎介質平衡失調學說第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日一、對MODS的認識過程

Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統衰竭）

Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

Border(1976)multiplesystemorganfailure

（MSOF）

Demling（1988）創傷后多系統器官衰竭

ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

第三節多器官功能障礙第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

4thInternationalShockCongress(1999,費城）

MODS=SIRS?

贊成派（JohnMarshall)

懷疑派（ArthusBaue)

SIRS→MODS→MOF↓↓↓sick→sicker→verysick

SIRS是一個過程，MODS是它的結局,MODS

發生的本質是SIRS.第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日二、分型1.單相速發型（原發性）：原始損傷直接引起。創傷、休克

迅速2.雙相遲發型（繼發性）：并非損傷直接引起，主要是機體異常反應的結果。創傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日

MODS區別于其它器官衰竭的臨床特點

MODS患者發病前器官功能良好。

衰竭的器官往往不是原發因素直接損傷的器官。

從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔。

MODS病情發展迅速，死亡率高。

除非到終末期，MODS可以逆轉，治愈后功能完全恢復。

第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日三、機體主要器官的功能和代謝障礙肝腎系統器官衰竭的發生率第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日衰竭器官數目急癥外科脾創傷擬桿菌屬膿毒癥腹內膿腫2個60%41%67%63%3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的數目與死亡率的關系第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日（一）肺功能不全(respiratoryinsufficiency)發生急性呼吸窘迫綜合征

(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)進行性呼吸困難和紫紺

PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日過濾、吞噬、滅活、轉化肺容易受到損傷的原因可能是：①肺是全身靜脈血的濾器，血內的有害物質易阻留在肺②肺泡巨噬細胞、炎性細胞釋放出種種血管活性物質和炎癥介質，損傷肺組織。第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日出現黃疸或肝功能不全血清總膽紅素>34.2μmol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的

2倍以上（二）肝功能不全

(hepaticinsufficiency)

原因：①各種病因引起肝血流量減少②肝庫普弗細胞釋放炎癥介質第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日

血清肌酐>177μmol/L

血清尿素氮>18mmol/L（三）腎功能不全

(renalinsufficiency)原因：①腎血液灌注減少②循環中毒素的損傷作用第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日發生應激性潰瘍潰瘍出血>600ml/24h（四）胃腸道功能不全突然發生低血壓心指數<2L/min.m2對正性肌力藥物不起反應（五）心功能不全第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日