第十五章婦科上海中山醫院超聲科第一節超聲解剖骨盆為環狀骨性結構,由骶、尾及左右髂骨組成女性內生殖器位于真骨盆內其前方有膀胱、尿道，后方為直腸骨盆內由腹膜反折在膀胱、子宮、直腸間形成三個潛在間隙或稱陷凹，其中子宮直腸陷凹，又稱陶氏腔，為腹膜腔最低部位

女性內生殖器陰道：位于小骨盆下部中央，上端包圍子宮頸部稱陰道穹隆子宮：位于骨盆中央，呈倒梨型長７－８cm，寬４－５cm，厚２－３cm子宮體子宮底子宮角子宮頸宮體:宮頸嬰兒期１:２；青春期1:１；生育期２:１；老年期１:１女性內生殖器輸卵管：為一對細長而彎曲的管道，內側與子宮角相連，外端游離分間質部、峽部、壺腹部、傘部卵巢：為一對扁橢圓形的性腺位于輸卵管的后下方，子宮兩側的后上方成年女子的卵巢大小4×3×1cm，絕經后萎縮變小卵巢從外向內由白膜、皮質及髓質組成盆腔內生殖器的血液供應卵巢動脈起自腹主動脈子宮動脈起自髂內動脈子宮、附件示意圖檢查技術經腹部體表超聲檢查檢查前準備：膀胱適度充盈，標準以能顯示子宮底為宜檢查方法：常規取平臥位，在下腹部作縱、橫、斜多切面掃查第二節超聲檢查方法儀器一般常規B型超聲儀探頭頻率：經腹：3.5－5.0MHz經陰道：5.0－7.0MHz檢查技術經陰道超聲檢查檢查前準備：少量充盈膀胱優點：清晰顯示子宮內膜、雙側卵巢，有利于卵泡的發育監測缺點：較大的盆腔腫塊不適于陰超檢查；未婚婦女、月經期、陰道畸形及炎癥時不能陰超檢查檢查技術經宮腔內超聲檢查：對宮腔內病變觀察較陰超更細致全面子宮、輸卵管超聲造影檢查：主要鑒別腫塊與子宮的位置關系及了解輸卵管通暢情況圖像分析方法確定子宮的位置：標志是子宮內膜線和子宮頸觀察腫塊的形態、邊界、內部回聲及后方聲影，測量大小（3個徑線）觀察腫塊的位置與子宮的關系腫塊對鄰近及遠隔臟器的影響腹水征彩色doppler超聲檢查可顯示腫塊內血供情況及血流指數第三節正常聲像圖及測值正常子宮聲像圖：縱切面前位或中位子宮呈倒梨形，宮體為實質均質結構，輪廓線光滑清晰，宮腔呈線狀高回聲，其周圍有弱回聲的內膜圍繞，隨月經周期變化，宮腔內膜回聲有所不同；宮頸回聲較宮體回聲稍高；橫切面宮體呈橢圓形，宮頸呈圓形；后傾位子宮縱切面時呈球形。測量：正常子宮大小因不同的發育階段、經產婦、未產婦及個體差異而不同。輸卵管、卵巢聲像圖輸卵管內徑小于5mm，超聲一般不易顯示。正常卵巢位于子宮體部兩側外上方，呈杏仁形，大小4×3×1cm。成熟卵泡的特點：卵泡最大直徑大于20mm；卵泡外形飽滿呈圓形或橢圓形，內壁簿而清晰；卵泡位置移向卵巢表面且一側無卵巢組織覆蓋。已排卵的征象：卵泡外形消失或縮小，內壁塌陷；縮小的卵泡腔內見細弱回聲；陶氏腔內少量液性暗區。正常子宮、附件聲像圖第四節子宮疾病子宮肌瘤子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細胞增生所致，絕大多數發生于子宮體部。根據腫瘤所在的位置分為粘膜下、肌壁間、漿膜下及闊韌帶肌瘤，其中肌壁間肌瘤最為多見。隨著瘤體的增大，可發生變性，如玻璃樣變、脂肪變、囊性變或鈣化。臨床表現：與子宮肌瘤生長部位有關，主要癥狀為陰道出血。子宮肌瘤的聲像圖表現子宮增大－－程度與肌瘤的大小和數目成正比，多發肌瘤時，宮體形態失常，子宮表面凹凸不平；肌瘤壓迫宮腔時，宮腔線偏移或消失。肌瘤圖像－－球形病灶與假包膜回聲；肌瘤可表現為結節狀弱回聲或漩渦狀雜亂回聲。若肌瘤變性可出現相應的聲像圖表現：囊性變－液性暗區；鈣化－強回聲光斑伴聲影子宮肌瘤示意圖子宮肌瘤聲像圖子宮肌瘤聲像圖子宮平滑肌肉瘤子宮體癌子宮體癌發生于子宮內膜，又稱子宮內膜癌臨床表現：好發于絕經后婦女，主要表現為絕經后陰道不規則出血聲像圖：早期無特殊聲像圖表現；中晚期子宮體癌表現：（1）子宮體積增大（2）宮腔內出現不規則團塊狀回聲（3）宮腔有積液時可顯示無回聲或弱回聲區。子宮體癌聲像圖子宮發育異常先天性無子宮：在充盈膀胱的后方找不到子宮回聲，可發現雙側卵巢。幼稚子宮：子宮各徑線均小于正常，宮頸相對較長，宮體與宮頸之比為1：1或2：3。雙子宮：縱切面見兩側宮體狹長，兩個宮腔內均可見子宮內膜回聲；橫切面顯示兩側內膜有一定間距。雙角子宮：橫切面見宮底部內膜回聲呈““蝶翅”樣表現，宮底可見凹陷，由宮底向宮體連續掃查，兩側內膜逐漸匯集到一處。雙子宮第五節卵巢腫瘤一、卵巢囊性腫瘤卵巢囊性腫瘤約占卵巢腫瘤的90％以上，分非贅生性囊腫及贅生性囊腫。卵巢非贅生性囊腫濾泡囊腫：常小于5cm，單發。聲像圖表現為圓形無回聲區，邊緣光滑清晰。黃體囊腫：常小于5cm,單發。聲像圖表現為圓形無回聲區可有分隔光帶。黃素囊腫：多5cm左右，常為雙側性，呈圓形或橢圓形，囊腫壁薄，邊界清，內有多房性分隔。多囊卵巢：雙側卵巢均勻性增大，包膜回聲增強，卵巢周邊見數個圓形無回聲區，陶氏腔可見積液。卵巢子宮內膜異位囊腫（巧克力囊腫）卵巢子宮內膜異位囊腫主要病理變化為異位內膜隨卵巢的功能變化而出現周期性出血及其周圍組織纖維化而逐漸形成囊腫。聲像圖：一般大小為5－6cm，50％為雙側，于子宮后方出現圓形或不規則形無回聲區，壁厚，內壁欠光整。可為單純囊腫型、多囊型、囊內均勻光點、囊內團塊型或囊實混合型。可隨月經周期相互演變卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫卵巢巧克力囊腫盆腔膿腫定義：輸卵管積膿、卵巢積膿，輸卵管卵巢積膿以及急性盆腔腹膜炎與急性盆腔結締組織炎所致的膿腫臨床表現：下腹痛、發熱、陰道流水或不規則出血，婦科檢查：宮頸舉痛，宮旁增厚壓痛盆腔膿腫超聲表現子宮一側或雙側多房性囊性為主混合性團快，形態不規則，邊界不清，囊腔形態不規則，呈圓形、橢圓形或臘腸狀，常伴盆腔積液盆腔膿腫輸卵管積水病理：炎癥累及輸卵管時，輸卵管腔內炎性滲出物聚集，從而形成輸卵管積膿，表現為輸卵管慢性增粗扭曲，隨著炎癥好轉，膿液逐漸吸收，被漿液性滲出物代替，形成輸卵管積水輸卵管積水超聲表現：子宮雙測或一側多房性囊性團快，邊界不清，囊壁厚薄不均勻。輸卵管積水輸卵管積水卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤又稱皮樣囊腫，發生于生殖細胞。是最常見的卵巢良性腫瘤，好發于生育年齡的婦女。其內容物由皮脂、毛發、牙齒、骨骼等組成，故聲像圖復雜多變。聲像圖：脂液分層征；面團征；瀑布征；星花征；壁立結節征；雜亂結構征。卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊性畸胎瘤標本卵巢囊性畸胎瘤卵巢囊腺瘤（癌）卵巢囊腺瘤（癌）包括漿液性囊腺瘤（癌）及粘液性囊腺瘤（癌），聲像圖可表現為單純囊腫性、多房性或伴乳頭生長。根據囊壁的厚薄、分隔是否均勻、內部回聲及腹水的有無判斷良惡性。卵巢囊腺瘤聲像圖卵巢內膜樣腺癌卵巢內膜樣腺癌卵巢透明細胞癌卵巢透明細胞癌卵巢轉移性腫瘤卵巢囊性腫瘤的鑒別非贅生性腫瘤與小的贅生性腫瘤的鑒別：非贅生性囊腫的直徑一般不超過5cm，且囊壁薄、光滑。生育年齡婦女，如發現單側單純性囊腫直徑在5－10cm之間可于1個月后復查。卵巢囊性腫塊良惡性超聲分級標準卵巢實質性腫瘤卵巢纖維瘤：是卵巢良性腫瘤。10％雙側，呈圓形或分葉狀，輪廓清晰，包膜完整，內部呈實質性均勻回聲，后方衰減。可伴胸腹水卵巢癌：

屬卵巢惡性腫瘤。其聲像圖：腫瘤形態不規則，邊緣不整或中斷，內部回聲不均，常伴不規則液性暗區。可合并腹水或其他臟器轉移灶卵巢卵泡膜纖維瘤卵巢卵泡膜纖維瘤第十六章產科產科超聲目的：1．是否妊娠2．妊娠是否正常臨床分期臨床上將妊娠全過程40周分為三個時期：早期妊娠：妊娠12周末前中期妊娠：13周－27周末晚期妊娠：妊娠28周及其后的妊娠早期妊娠腹部檢查需膀胱充盈。聲像圖表現如下：子宮：均勻性增大（3個徑線均大）胚囊：最早5周出現胚芽：6－7周可見胎心：妊娠6周末出現胎動：第7周可見胚芽蠕動，8－9周四肢活動卵黃囊：妊娠正常時7－11周可見胎盤：妊娠8－9周顯示妊娠黃體：早期妊娠時出現早期妊娠聲像圖中晚期妊娠胎頭：妊娠9周可顯示，12周可清晰顯示顱骨光環，15周顯示中線結構。丘腦平面是顱骨最大平面－－測雙頂徑的標準平面胎兒脊柱肋骨心臟胎肺胎兒腹部：臟器的解剖位置與成人相仿四肢：股骨長度－－判斷胎兒生長發育性別：判斷某些遺傳性疾病時適用中晚期妊娠胎盤：厚度：正常2－4cm

位置：中期妊娠胎盤下緣位置較低不要輕易診斷低置或前置胎盤，在28周后診斷

成熟度：分四級；胎盤成熟度可判斷胎兒成熟度羊水：早、中期妊娠測垂直水平面的最大前后徑:正常4－6cm；晚期妊娠測羊水指數：正常5－20cm中晚期妊娠聲像圖胎兒生長發育的觀察胎齡的估測：早期－胚囊大小及頭臀長中晚期－雙頂徑及股骨長胎兒生理功能的觀察指標：胎兒呼吸樣運動胎動胎兒肌張力羊水第三節異常妊娠多胎妊娠：早期，增大的子宮內可見2個或2個以上胚囊，其內可見胚芽、胎心、卵黃囊中晚期：宮腔內見2個或以上胎頭。肢體較多早期需注意觀察有無其中之一胎流失中晚期需注意排除有無聯體雙胎異位妊娠孕卵在子宮體腔以外部位種植稱為異位妊娠，根據其種植的部位及轉歸不同，其聲像圖有多種表現：子宮稍增大，宮腔內無真孕囊附件區包塊：子宮一側看到孕囊；子宮一側看到不規則，邊界不清的中低回聲區腹盆腔積液－破裂流產凡從子宮內排出的胚胎或無生存能力的胎兒稱之。一、胚胎停止發育：腹部超聲妊娠8周、陰道超聲7周還未見胎心搏動；孕囊直徑40mm仍未見胎心；孕囊每周增長小于4mm；妊娠7－8周宮內仍未見孕囊流產二、胎死宮內：妊娠中晚期胎兒在宮內死亡稱死胎。超聲顯示：胎心、胎動、胎兒呼吸樣運動等消失是胎兒死亡的確切標志。可根據有無胎兒的形態、結構及羊水、胎盤等變化，判斷胎死宮內的時間。異常妊娠第四節滋養葉細胞疾病葡萄胎完全性葡萄胎：子宮增大超過停經月份；子宮內出現密集水泡狀暗區似蜂窩狀或雪片狀可伴不規則液性暗區；宮內無胎兒及胎盤；兩側附件區可探測到壁薄多房性囊性包塊－黃素囊腫滋養葉細胞疾病部分性葡萄胎：完全性葡萄胎聲像圖合并胎兒聲像圖。如胎兒存活，可見胎心，但常探測不到完整的胎盤及羊水暗區。退化性葡萄胎：子宮小于停經月份；宮腔內有零星的不規則水泡狀暗區；宮內無胎兒及胎盤；附件區偶可見黃素囊腫滋養葉細胞疾病侵蝕性葡萄胎：葡萄胎塊組織突破宮腔，侵入子宮肌層或轉移至其它臟器。聲像圖：葡萄胎排出以前，除完全性葡萄胎的表現外，可見子宮肌層失去正常均質結構，出現多個局灶性弱或無回聲區；葡萄胎排出后，子宮仍增大，宮壁內出現多個大小不等的弱或無回聲區；黃素囊腫滋養葉細胞疾病絨毛膜癌子宮輕度或明顯增大；子宮形態不規則，表面凹凸不平；宮壁回聲分布不均，有不規則低或無回聲區；可見黃素囊腫；可有宮旁積液葡萄胎死胎第五節胎盤異常前置胎盤妊娠晚期胎盤下緣附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內口稱之，根據胎盤與宮頸內口的關系分三種類型：中央性或完全性前置胎盤；部分性前置胎盤；邊緣性前置胎盤注意：妊娠中期超聲發現胎盤位置低，不宜過早診斷，需定期復查，一般28周后才作前置胎盤的診斷胎盤異常胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離稱之聲像圖：胎盤與子宮壁間出現邊緣不整，形態不規則的液性暗區，其內可見散在光點、光斑，出血時間長者，表現為中等密度回聲，部分病人僅表現為胎盤異常增厚第六節胎兒畸形胎兒畸形中以神經系統的缺陷最為常見，約占胎兒畸形的60－70％，常伴羊水過多。無腦兒：在12－14孕周測量雙頂徑時看不到胎頭顱骨光環，也看不到顱內正常結構，常伴羊水過多或合并脊柱裂等其它畸形。腦積水：雙頂徑較同孕周明顯增大，頭周徑明顯大于腹周徑，腦中線偏移，腦室擴大胎兒畸形脊柱裂：胎兒脊