**歐陽光明*創編 2021.03.07*歐陽光明*創編 2021.03.07關鍵流程中對就診者的識別措施歐陽光明（2021.03.07）.急診與病房、與手術室之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。.手術（麻醉）與病房流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。.產房與病房之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。患者身份識別制度為杜絕因患者身份識別錯誤造成醫療、護理錯誤事件，凡門診、急診、住院患者進行各種采血、給藥、輸液、輸血、手術及實施各種各項檢查介入與有創診療時，必須嚴格執行查對制度，至少同時使用兩種識別患者身份的方法。一、門診患者辨識：由患者自述姓名及至少一項個人資料（如身份證號碼、出生日期、電話號碼或地址等）。患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫保卡等。二、住院患者辨識：醫生和護士在給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時，須確認患者有具體回應，由患者說出自己的姓名（你**歐陽光明*創編 2021.03.07叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應答。如無法回答時由家屬代為回答確認。杜絕僅以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者的姓名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。三、實施各項操作時操作者應親自與患者（和/或家屬）溝通。實施有創診療活動前，操作者應親自與患者（和/或家屬）溝通，作為對患者身份的最后確認，以確保對正確的患者實施正確的操作。四、完善關鍵流程的患者識別措施。在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。急診與病房與手術室流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄。手術（麻醉）室與病房流程中有識別患者身份析具體措施交接程序與記錄。五、使用“腕帶”作為識別患者身份的制度1、腕帶填寫應字跡清晰，填寫準確。佩帶應松緊適宜。2、對昏迷病人，認知障礙病人，實施手術病人，在診療活動中必須使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。3、在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、兒科病區等科室必須使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。*歐陽光明*創編 2021.03.07**歐陽光明*創編 2021.03.07**歐陽光明*創編 2021.03.07目標一：提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度【主要措施】.進一步完善與落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，應至少同時使用兩種患者識別的方法（不得僅以房號作為識別的依據）。.在實施任何介入或其他有創高危診療活動前，責任者都要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作。.完善關鍵流程識別措施，即在各關鍵的流程中，均有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。（1）急診與病房、與手術室之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書（2）手術（麻醉）與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書（3）產房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書4.建立使用“腕帶”作為識別標示制度：至少應對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并首先應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。目標二：提高病房與門診用藥的安全性【主要措施】1.病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應的規范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。**歐陽光明*創編 2021.03.07*歐陽光明*創編 2021.03.07.病房藥柜存放高危藥品有規范：不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品必須單獨存放，有醒目的標志。.病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放置。.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序，認真遵循。.在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。.病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護師須知曉這些觀察制度和程序，并能執行。.藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。.進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸注流速，預防輸液反應。目標三：建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑【主要措施】1.緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。*歐陽光明*創編 2021.03.072.對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫師使用。目標四：建立臨床實驗室“危急值”報告制【主要措施】.臨床實驗室應根據所在醫院就醫患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報告制度。.“危急值”報告有規定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。.“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真落實。目標五：嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生【主要措施】.建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必需的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。**歐陽光明*創編 2021.03.07**歐陽光明*創編 2021.03.07.有術前由手術醫師在手術部位作標示的制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。目標六：嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范【主要措施】.制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障。.制定并落實醫護人員在手術操作過程中使用無菌醫療器械（器具）規范，手術后的廢棄物應當遵循醫院感染控制的基本要求。目標七：防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生【主要措施】.認真實施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。.建立跌倒與壓瘡的報告與認定制度。.做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1：0.4。目標八：鼓勵主動報告醫療不良事件【主要措施】.醫院要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員報告的機制。.積極參加中國醫院協會自愿、非處罰性的