醫院感染風險管理演示文稿第一頁，共七十三頁。內要容主風險管理在感控工作中的應用第二頁，共七十三頁。風險？投資有風險買股票——大漲？大跌？投資樓市——開發商攜款出逃？走路有風險被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？開車有風險被撞？撞別人？撞到樹？旅游有風險被宰？被強制購物？遇到地震？住院有風險開刀切錯位置？跌倒？感染？第三頁，共七十三頁。什么是風險？風險：

一種定義強調了風險表現為不確定性

另一種定義強調了風險表現為損失的不確定性從廣義上講，只要某一事件的發生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認為該事件存在著風險第四頁，共七十三頁。風險VS安全安全與風險是事物密不可分的屬性和范疇代表蹺蹺板的兩端要想安全必須控制風險這是我們討論的前提第五頁，共七十三頁。什么是醫療風險？醫療風險

理解為存在于整個診療過程中的可能會導致損失和

傷殘事件的不確定性或可能發生的一切不安全事件醫療事故、醫療差錯、醫療意外、并發癥、感染、醫療糾紛……第六頁，共七十三頁。醫療風險管理

指醫院有組織、有系統地消除或減少醫療風險的危害和經

濟損失。它是通過對醫療風險的分析，尋求醫療風險防范

措施，盡可能地減少醫療風險的發生

1999年美國醫學研究所

《犯錯人皆難免，構建更安全的醫療衛生系統》

每年有4.4萬到9.8萬人死于可預防的醫療差錯>工傷、交通事故

和艾滋病，損失高達290億美元第七頁，共七十三頁。某一事件發生的概率和其后果的組合特定情況的發生事件某一事件發生的可能程度概率某一事件的結果后果風險：第八頁，共七十三頁。4321發生醫院感染？患者？醫生？護士？家屬？發生的概率是多少？延長住院日？增加住院費用？病死率？致殘率？后果？醫院感染的風險第九頁，共七十三頁。醫院感染風險

醫院感染總體發病率已經下降（8.6%vs5%）

侵襲性操作相關感染增加

（如呼吸機相關肺炎VAP、導管相關性血流感染CRBSI、透析相關感染）

手術相關感染增加

（手術部位感染、術后肺炎）

多重耐藥菌引起醫院感染增加顯著，危害還在不斷加重

（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）

機會感染增加（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）

血源性感染隱患依然存在（HBV、HCV、HIV)

消毒、滅菌措施不當導致感染暴發時有發生

社區起源而在醫院傳播的感染需要持續警惕和重視

醫務人員職業暴露引起的醫院感染問題突出第十頁，共七十三頁。感染暴發的威脅不斷宿州眼球事件2009年廣東汕頭市潮陽區谷饒鎮華僑醫院18名孕婦剖腹產遭非結核性分枝桿菌感染傷口久治不愈2010年貴州德江縣人民醫院14名孕婦剖腹產后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？

傳播途徑？第十一頁，共七十三頁。醫院感染引起的醫療糾紛第十二頁，共七十三頁。醫院感染引起的

醫療糾紛案例患兒男，16天，新生兒高膽紅素血癥

第三天患兒出現發熱，體溫高達38.9℃，出現感染性休克癥狀，這天的病例有“考慮患兒院內交叉感染”記錄。送血培養

后反復發熱，（PCT:50ng/ml，血培養結果為無菌生長）提示嚴重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現。建議轉上級醫院進一步治療，家屬同意轉院治療第十三頁，共七十三頁。醫院感染引起的

醫療糾紛案例

后患兒情況基本好轉，確診為化膿性腦膜炎

但是因為轉上級醫院治療花去的費用找到該醫院要求復

印病歷，醫生覺得復印病歷屬正常程序，給予復印，導

致患兒家屬狀告醫院，說是醫院造成的院內交叉感染要

求賠償所有的醫療費用第十四頁，共七十三頁。失效發生的太遲的結果第十五頁，共七十三頁。什么是風險管理風險管理《聯邦政府的風險評價管理》

定義為：對經濟損失的風險予以發現、評價，并尋求其對策的

管理科學

GB/T23696-2009定義為：指導和控制某一組織與風險相關問題的協調活動包括風險評估，風險處理，風險承受，風險溝通醫療風險管理

指醫院有組織、有系統地消除或減少醫療風險的危害和經濟損失

它是通過對醫療風險的分析，尋求醫療風險防范措施

盡可能的減少醫療風險的發生第十六頁，共七十三頁。感染防控工作方向探索

深入了解臨床就診過程、診治過程感染風險，將感染防

控融合在醫療、護理、服務全過程中

結合DRGs-PPS(按疾病診斷相關分組預付費制)，將感

染防控深入到單病種管理與臨床路徑中

通過科學化、規范化、信息化管理，將循證的防控措施

真正落實到臨床一線工作中，最大限度降低感染發生率

感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經濟效益第十七頁，共七十三頁。危險性評價

是JCI對一個院感項目的基本要求，所以每年至少做一次第十八頁，共七十三頁。風險管理過程風險環境信息風險應對溝通和記錄監督和檢查風險評估風險識別風險分析風險評價第十九頁，共七十三頁。明確環境信息

通過明確環境信息，組織可明確其風險管理的目標

確定于組織相關的內部和外部參數，并設定

風險管理的范圍和有關風險準則第二十頁，共七十三頁。感控人員工作職責負責制定相關制定，并監督落實重點科室重點部門的管理消毒隔離無菌技術手衛生的管理醫療廢物的管理，環境及流程改造職業防護傳染病疫情的防控及管理外科手術切口、圍術期用藥監測醫院感染暴發的調查、處理各項監測后均及時反饋和干預醫院感染散發病例的報告及監控全院耐藥菌的監測ICU導管相關感染的目標監測員工感控知識的教育、培訓環境衛生學的輪轉監測感染預防控制管理職責感染監測第二十一頁，共七十三頁。風險評估

隨著醫療技術的發展和診療新技術、新方法的應用，人們

對醫療質量的期望值逐漸提高，醫療行業的風險值也隨之

升高

要降低醫院感染重點環節、重點人群與高危因素風險，就

必須針對性制定預防與控制計劃，采取及時評估、

分析、風險評價第二十二頁，共七十三頁。明確目標預防和控制感染？降低多少的感染？零寬容？內部參數已有的歷史數據？外部參數市級數據？省級數據？全國數據？相關問題第二十三頁，共七十三頁。范圍所有部位？所有科室？重點部位？風險準則評價風險重要程度的標準

確定風險評估程序相關問題第二十四頁，共七十三頁。風險評估—風險識別發現、列舉和描述風險要素的過程確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況應對風險源、風險事件及其原因和潛在后果進行識別認識到人的因素和組織因素的重要性方法：

基于證據，如檢查表法，對歷史數據的評審

系統性的團隊方法

歸納推理技術，如危險與可操作性分析方法第二十五頁，共七十三頁。基于證據日常督導檢查中發現的常見問題

手衛生不規范，60%醫生不會

多數科室存在回套針頭的現象醫院感染監測

呼吸機相關肺炎，30例/千插管日

中心靜脈導管相關血流感染，18例/千導管日

ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5%VS4.6%

腦外科的感染率明顯高于其他外科性科室，11.4%第二十六頁，共七十三頁。頭腦風暴法

激勵一群知識淵博的人暢所欲言，以發現潛在的失效模式及

相關危害、風險、決策準則或應對辦法

召集一個熟悉被評估的組織、系統、過程或應用的專家團隊

引導，不要對任何觀點加以批評

優點激發想象力，有助于發現新的風險和全新的解決方案各部門參與，全面溝通速度快A缺點參與者缺乏必要的技術及知識，無法給出有效的建議較難保證過程及結果的全面性可能某些重要觀點的人保持沉默B第二十七頁，共七十三頁。風險評估——風險分析

增進對風險的理解，提供更詳細的信息支持

發生銳器傷

人群：手術醫生？急診護士？實習生？

手術中徒手傳遞銳器

銳器盒過低，丟棄銳器進銳器盒時看不見

回套針帽

沒有接受過培訓第二十八頁，共七十三頁。風險評估——風險分析風險控制措施評估，現有控制措施是什么？風險后果分析，輕微？嚴重？

嚴重程度如何確定？如何表述？風險的可能性分析：高概率？低概率？

歷史數據，故障樹或事件樹篩出重要的風險不確定性及敏感性第二十九頁，共七十三頁。手衛生依從性低原因：意識差？不會做？不知道？沒有用品？可能引起什么后果：暴發？MDRO傳播？感染率高？如何提高？系統改變？培訓教育？扣錢？呼吸機相關肺炎發病率高

原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護理？

發生頻率：每周1例？每天1例？

會引起死亡嗎？

已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？

還能采取哪些措施降低其發病率？第三十頁，共七十三頁。風險評估——風險評價比較風險分析結果與風險準則，確定風險等級對未來行動進行決策某個風險是否需要應對，干預？應對的優先次序，VAP？SSI？是否應開展某項應對活動，培訓？根據風險的大小決定-----該采取哪種途徑發現新識別的風險，制定新的風險準則

耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌出現？風險可分為：不可接受區域，中間區域，廣泛可接受區域第三十一頁，共七十三頁。讓數據說話明確監測實施的負責部門根據風險評估結果，設定監測目標運用可及的“科學性”、“循證”手段進行監測

如何使這些監測手段與醫院質量監控和患者安全總體計劃相符

如何完成監測；

監測的頻率；

數據收集的科學性、真實性及時統計、分析、反饋第三十二頁，共七十三頁。風險管理過程風險環境信息風險應對溝通和記錄監督和檢查風險評估風險識別風險分析風險評價第三十三頁，共七十三頁。相關部門風險優先數=風險嚴重度X發生頻率（可能性）風險優先數越高越需要立即采取行動統計資料風險評估頭腦風暴監測目標制定措施檢查整改確立標準感染防控計劃第三十四頁，共七十三頁。醫院目前最緊要的

院感控制工作第三十五頁，共七十三頁。美國醫院

拯救十萬生命行動始于2004年12月14日目的是

改善操作規程，在2006年前避免100000住院病人不必要的死亡發起創議的醫院超過2000所預防三種主要的醫院感染-SSI

-VAP-CA-BSI第三十六頁，共七十三頁。督導和檢查

有關風險的假定仍然有效

風險評估所依據的假定，包括內外環境，仍然有效

正在實現預期的結果

風險評估的結果是否符合實際經驗

風險評估技術被正確使用

風險應對是有效的（措施的有效性）定期進行第三十七頁，共七十三頁。失效模式和效應分析（FMEA）適用于風險識別、風險分析和風險評價是一種預應式風險管理方法是一種流程的管理方法從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應采取的應對措施可以描述為一組系統化的活動

認可并評價產品/過程中的潛在失效及其后果

確定減少或消除潛在失效發生機會的措施

將全部過程形成文件第三十八頁，共七十三頁。1950年1963年70年代1993年2002年由Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念用于飛機操控的失效分析美國NASA成功將FMEA用于太空研究計劃美國軍方開始使用該技術出版“潛在失效模式與效應分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業中最具效力、管理執行過程可靠度與風險評價的工具之一JCAHO正式將FMEA介紹給醫療產業，用于改善及降低醫療風險的發生FMEA的發展第三十九頁，共七十三頁。失效模式分析確定和區分高危行為每年至少選出一種高危行為確定潛在的“失效模式”及其影響重新設計流程已將這種模式的危險降至最低測試、實施并評價重新設計的流程第四十頁，共七十三頁。防患于未然設計保護屏障降低損害FMEA的目的第四十一頁，共七十三頁。確定危險優先數（RPN）RPN=S╳O╳D

S=Severity嚴重度

O=LikelihoodofOccurrence頻度（發生率）

D=LikelihoodofDetection可探測度

RPN應依次排列進行改善

改善后應重新評估第四十二頁，共七十三頁。優先次序RPN越高，越需要立即行動當嚴重度指標為9-10，不論RPN值是多少都必須立即采取行動當改善行動實施后，須重新計算新的RPN持續改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止第四十三頁，共七十三頁。FMEA過程順序子系統潛在失效模式

潛在失效后果

嚴重程度

級別

潛在失效起因

頻度

現行措施探測度

RPN

建議措施

責任目標完成日期

措施結果功能要求預防控制采取的措施SODRPN

功能要求是什么？后果是？會是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預期功能？有多糟？起因是？頻率？怎樣預防和控制？該方法在探測時有多好？能做什么？設計更改？過程控制？特殊控制？標準、程序或指南更改？第四十四頁，共七十三頁。BDACE選擇主題制定流程擬定行動組建團隊危害分析研究步驟第四十五頁，共七十三頁。根本原因分析（RCA）

適用于：風險分析和風險評價

目的：避免重大損失再次發生

結構化分析5-why法，剝離原因層、次原因層故障樹魚骨圖帕累托分析根原因圖第四十六頁，共七十三頁。第四十七頁，共七十三頁。第四十八頁，共七十三頁。RCA和FMEA比較RCARCA FMEARCAFMEA皆為非統計性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應型前瞻性焦點在已發生的事件焦點在整個流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會怎樣”第四十九頁，共七十三頁。如何開展

醫院感染的風險管理？明確環境信息風險評估風險識別風險分析風險評價風險應對與本院感控計劃相結合第五十頁，共七十三頁。美國華盛頓國家兒童醫療中心

CNMC流行病與感染控制風險評估與計劃第五十一頁，共七十三頁。第五十二頁，共七十三頁。第五十三頁，共七十三頁。第五十四頁，共七十三頁。小兒ICU風險事件風險事件發生的可能性風險影響程度風險影響的嚴重性本年度的應對措施或改進重點患者醫務人員中心靜脈導管相關血流感染341121、繼續開展針對CRBSI的目標監測2、落實針對CRBSI的一攬子干預措施導尿管相關尿路感染2214持續關注呼吸機相關肺炎521101、繼續開展目標監測2、推行洗必泰口腔護理手術部位感染33191、開展該科室內病人SSI的目標監測2、查找感染病例的危險因素，并逐步干預胃腸道感染2214加強奶瓶等物品清潔、消毒的管理術后肺炎3216持續監控，規范呼吸纖支鏡的管理醫院感染爆發14312持續監控，積極應對多重耐藥菌感染42181、落實接觸隔離措施2、加強對清潔、消毒工作的監管透析事件14312嚴密防范第五十五頁，共七十三頁。PDCA循環管理與

感控持續質量改進的實踐

第五十六頁，共七十三頁。PDCA循環管理與

感控持續質量改進的實踐第五十七頁，共七十三頁。感控持續質量改進

感控持續質量改進與患者安全密切相關

持續質量改進

(ContinuousQualityImprovement，CQI)

不僅強調質量，更重視過程的持續改進第五十八頁，共七十三頁。過程改進方法

----戴明環第五十九頁，共七十三頁。PDCA循環的特點

大循環套小循環、相互促進第六十頁，共七十三頁。PDCA循環的特點PDCA循環

是不斷上升、爬樓梯式的循環，每轉動一周，質

量就提高一步第六十一頁，共七十三頁。控制與改進的區別

質量管理與質量控制（第7版）205頁[美]JamesR.EvansWilliamM.Lindsay著,焦樹斌譯，中國人民大學出版社2013年7月版第六十二頁，共七十三頁。等級醫院評審PDCA循環與感控質量標準第六十三頁，共七十三頁。評審表述方式審表A-優秀：持續改進后有成效B-良好：有監管、檢查結果C-合格：能有效執行D-不合格：僅有制度、規章、流程E-不適用，是指與衛生行政部門根據醫院功能任務未批核的項目，或同意不設置的項目判定原則：要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求第六十四頁，共七十三頁。一、醫療質量管理組織二、醫療質量管理與持續改進三、醫療技術管理四、臨床路徑和單病種質量管理與

持續改進五、住院診療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進二十六、其他特殊診療管理與持續

改進二十七、病歷（案）管理與持續

改進質量縱向評價第四章

醫療質量安全管理與持續改進七、麻醉管理與持續改進八、急診管理與持續改進九、重癥醫學管理與持續改進十、感染性疾病管理與持續改進十一------十九二十、醫院感染管理與持續改進二十一------二十五

質量塊狀評價第六十五頁，共七十三頁。二十、醫院感染管理與持續改進

4.20.3.1

醫院感染專職人員和監測設施配備符合要求，開展目標性

監測、全院綜合性監測第六十六頁，共七十三頁。【Ｃ】1．醫院感染管理專職人員和監測設施配備符合要求2．有醫院監測計劃，有目標性監測、全院綜合性監測，

監測的目錄/清單范圍，符合《醫院感染監測規范》

要求3．每年開展現患病率調查，調查方法規范4．科室能按照制度和流程要求，監測

《醫院感染監測規范》要求的全部項目，并有記錄5．