NCCN成人癌痛臨床實踐指南2017.2版（6）目錄社會心理支持（PAIN-H）英文版中文版?由于癌癥相關的疼痛和相關癥狀的復雜性，醫療保健提供者應該預期患者和家屬對于管理策略中支持和宣教的需求。?評估每個患者對心理社會支持的需求是綜合疼痛評估中的一個重要組成部分。（參見PAIN-C）支持?告知患者和家屬/照護者，對疼痛的情緒反應是正常的并且將作為疼痛評估和治療的一部分。?對患者和家屬/照護者提供情感支持，讓他們認識到疼痛是一個可以解決的問題。?酌情協助患者獲得治療。?表明你將與患者和家屬/照護者攜手，作為團隊的一部分來共同解決疼痛問題。?講解雙方商定的要采取的計劃及預期產生療效的時間。?承諾你會一直關注患者直至疼痛得到較好的控制，有助于疼痛的管理。?告知患者及其家屬/照護者總會有可行的辦法來充分地控制疼痛和其他令人煩惱的癥狀。?評估對家屬和其他重要相關人員的影響；酌情提供宣教和支持。?重申你對患者的關心以及計劃采取的鎮痛措施。技能培訓?教授患者應對技能（與適當的鎮痛結合使用，而非替代鎮痛）以緩解疼痛、增強個人控制能力，并且重新將精力集中在優化生活質量上。？考慮轉介給受過任何以下領域培訓的有執照的精神衛生專業人員：認知行為療法（CBT入催眠、生物反饋和正念減壓法（MBSR）。？應對急性疼痛的技能，包括Lamaze型呼吸訓練、分散注意力的技巧？應對慢性疼痛（非疼痛急癥）的技能，包括所有上述措施+放松技巧、引導想象、按照患者自身能力分配相應任務、催眠等以達到最理想的功能恢復。？通過培訓鼓勵自信，以最大限度地提高舒適度。?對患者和家屬/照護者宣教：疼痛的管理需要團隊的努力，以全面評估和治療疼痛的影響。團隊的成員可能包括：腫瘤科醫師、護士、疼痛專科醫師、姑息治療臨床醫師、康復科醫師、神經科醫師、心理科醫師、社會工作者、精神病科醫師、理療師和精神顧問。見患者和家屬/照護者宣教（PAIN-I）患者和家屬/照護者宣教（PAIN-I）PAIN-I,1/2英文版中文版?為了評估患者和家屬/照護者對疼痛治療的教育需求，衛生保健團隊應該：？評估患者和家屬對疼痛含義及其后果的理解。？評估患者和家屬的文化程度,以確保其理解宣教的內容。？評估現有關于疼痛和疼痛治療的知識，以幫助制訂適宜的患者和家屬/照護者教育計劃。1,2?應提供教育材料。?要傳達給患者和家屬/照護者關于疼痛管理的信息？疼痛緩解在醫療上非常重要，忍受疼痛沒有任何醫療益處。？疼痛通常都可以通過鎮痛藥物得到良好的控制。對于持續存在的疼痛，按時服用鎮痛藥物有助于改善對疼痛的控制。？存在疼痛的患者常常伴有其它需要控制的癥狀（如：便秘、惡心、疲勞、失眠、抑郁）；其它這些癥狀的管理可能有助于疼痛的控制。?向患者和家屬/照護者傳達有關阿片類鎮痛藥的信息？嗎啡和嗎啡類藥物是用于緩解重度疼痛的主要藥物。？如果你現在使用這些藥物有效，以后還會有效。？如果這些藥物無效，還有其它許多適合的選擇。？阿片類鎮痛藥只能用于治療疼痛，而不能用于解決睡眠、焦慮或其它情緒上的問題。？當患者和家屬/照護者與醫療服務人員密切協作時，這些藥物可以安全和充分地發揮作用使得癌癥疼痛緩解并避免不良的副作用。？有關誤用/濫用的潛在危險因素，請參見（PAIN-E,3/12）。？曾經有過處方藥、非法藥物或酒精依賴/藥物濫用史的患者，處方藥物誤用/濫用的風險增加（見PAIN-L）。？曾經使用/濫用過阿片類藥物的患者對阿片類藥物的耐受性也可能增加，可能需要更高的劑量才能獲得理想的疼痛控制（參見PAIN-L方？這些藥物是管制物品，必須小心使用：？這些藥物不得與酒精或其它違禁物品混合。？強效鎮痛藥僅能通過處方獲得，并僅限患者本人服用；不要擅自增加劑量或給藥頻率；建議患者如果疼痛治療方案不能控制他們的疼痛，請聯系醫務人員。？止痛藥物必須放置在安全的位置，首選鎖在箱子中而不放在醫藥箱里。？沒用或不需要的藥物（特別是阿片類鎮痛藥），必須妥善處置：一按FDA建議，除非馬上就可以參與回收藥物項目，建議將多余的阿片類藥物沖洗到水槽或廁所。一閱讀產品（包括緩釋/長效阿片類產品）的特殊處置信息。？當使用可能導致鎮靜的藥物時，提供當地有關機器操作或機動車駕駛的信息，并給患者和家屬/照護者提供相應的建議以及提供適當的醫療輔導。參考文獻：I.StewartM,BrownJB,DonnerA,McWhinneyI,etal.Theimpactofpatientcenteredcareonoutcomes.JFamPract2000;49:797-804.2.SyrjalaKL,AbramsJR,PolissarNL,etal.Patienttrainingincancerpainmanagementusingintegratedprintandvideomaterials:amultisiterandomizedcontrolledtrial.Pain2008;135:175-186.PAIN-I,2/2英文版中文版?與醫務人員進行交流對于幫助患者和家屬/照護者實現治療目標至關重要。？確定患者/家屬知道如何聯系醫生/醫院。？向他們解釋：除非他們告訴醫務人員，醫務人員無法辨別患者的疼痛程度；不能把描述疼痛當作“抱怨”對待，而應作為醫務人員調整治療的一個重要信息來源。？解釋醫務人員希望了解患者認為可能由疼痛藥物治療引起的任何問題，因為可能有一些方法來緩解這些問題。？如果你難以獲得鎮痛藥物或對服藥有任何疑問，請告知醫務人員。他們有處理這些問題的經驗，會幫助你。？期望獲得的最佳鎮痛效果和最輕的不良反應。告知患者他們有權利期望疼痛管理作為整體治療的一部分。?必須對每位患者和家屬/照護者查看以下內容并以提供書面格式，同時注明日期：？列明每種處方藥物，包括每種藥物的用途，以及每一種藥物如何使用和何時使用？由于II類毒麻藥不能通過電話訂購，應告知如何獲得連續的處方（特別是強阿片類藥物）b?列明這些藥物潛在的不良反應，以及應對策略？列表可由臨床醫生和/或藥房提供？列明需要停用的所有藥物？列明相關電話號碼，當患者出現下列問題時可以聯系到適合的醫療服務機構獲得專業的指導：？取藥或服藥過程中出現任何問題時？出現新的疼痛、疼痛發生變化、或者現有藥物不能緩解疼痛？導致一整天不能進食的惡心和嘔吐？出現排便問題，包括3天沒有排便?患者白天容易入睡且很難喚醒？意識模糊？復診隨訪和/或電話隨訪的計劃，包括是否提供下班時間后的服務？妥善儲存和處置的計劃（見PAIN-I,1/2）綜合干預（PAIN-J）英文版中文版酌情考慮綜合干預與藥物干預相結合。綜合干預在弱勢群體（例如虛弱、年老、兒童）中可能特別重要，這些人群對標準的藥物干預可能耐受性較低或患者更偏向于采取非藥物干預。綜合干預起效強調通過團隊決策采取多種治療手段進行疼痛管理的必要性。（參見PAIN-L%通過物理方法、認知訓練或介入治療可能讓疼痛得到緩解或功能得到改善：?物理治療手段?提供睡眠、沐浴和行走支持？指導患者調整體位？指導運動療法和功能鍛煉？節約能量，放慢活動節奏?按摩？熱敷和/或冷敷?經皮神經電刺激（TENS）？針灸或指壓按摩？超聲刺激?認知訓練？正念減壓法（MBSR）?意象？催眠？生物反饋？以認同為基礎的訓練？分散注意力訓練?放松訓練？主動應對訓練？按照患者自身情況分配不同任務、設定目標、推進速度以及處理事情的優先順序？認知行為訓練?精神關懷（見NCCN心理痛苦管理指南）?見介入治療策略（PAIN-M）非阿片類鎮痛藥（非甾體抗炎藥[NSAIDS]和對乙酰氨酚）處方（PAIN-K）PAIN-K,1/2英文版中文版對乙酰氨基酚?對于肝功能正常的成年患者，對乙酰氨基酚650mgq4h或1gq6h（每日最高劑量：4g/d）。對于長期給藥的患者，考慮到肝臟毒性的風險，每日最大劑量限制在3g/do*考慮到肝臟毒性的風險，為了避免對乙酰氨基酚過量，應慎用對乙酰氨基酚或不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復方制劑。?關于對乙酰氨基酚不良反應和用藥的最新信息見FDA網站（）。考慮將非處方藥（OTC）作為獲取對乙酰氨基酚的其它來源。NSAIDs?由于許多腫瘤患者可能存在腎臟、胃腸道（例如：上消化道手術，放療）或心臟毒性的高危因素；血小板減少；或凝血功能障礙，謹慎使用NSAIDs，特別是對于長期使用的患者。？FDA警示：長期使用NSAIDs增加引發心臟病或中風的風險。/Drugs/DrugSafety/ucm451800.htm*^意到同時使用NSAID可能增加化療（特別是血管生成抑制劑）的不良反應，例如：血液學（如血小板減少、凝血功能障礙）,腎臟、肝臟和心血管系統毒性。?對于某些患者，阿片類鎮痛藥物是NSAIDs的安全、有效替代鎮痛藥物。?使用任何患者過去使用過的有效且耐受良好的NSAID類藥物。否則，考慮使用布洛芬直至最大劑量。？布洛芬400mgqid（每日最大劑量3200mg工或萘普生220-500mg海日2-3次（每日最大劑量1500mgb如果需要，考慮短期使用酮咯酸，15-30mgIVq6h，最多使用5天。？不抑制血小板聚集的化合物：？非乙酰基水楊酸?膽堿+水楊酸鎂復合制劑，1.5-4.5g/d，分3次給藥？雙水楊酯，2-3g/d，分2次或3次給藥？選擇性COX-2抑制劑?考慮外用1%NSAID-雙氯芬酸凝膠qid;或雙氯芬酸貼180mg,1-2貼/dPAIN-K,2/2英文版中文版NSAIDs和毒性?腎毒性？高危人群：年齡＞60歲、體液失衡、多發性骨髓瘤、糖尿病、間質性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其它腎毒性藥物（包括環泡霉素，順鉆）和經腎臟排泄的化療藥物？治療：如果腎功能惡化或出現高血壓或高血壓惡化，重新評估NSAID的使用?胃腸道毒性？高危人群：年齡＞60歲、消化性潰瘍病史或酗酒史（每日3杯或以上酒精飲料卜重要器官功能障礙（包括肝功能障礙）、長期使用大劑量NSAID、同時使用類固醇藥物以及每日口服保護心臟劑量的阿司匹林？治療：？如果患者出現胃部不適或惡心考慮停用NSAID或改用選擇性COX-2抑制劑。COX-2抑制劑的胃腸道不良反應發生率更低且不會抑制血小板聚集。然而，尚未顯示這些藥物可以降低腎臟不良反應。？對于預防NSAID消化性潰瘍，可考慮加入米索前列醇或質子泵抑制劑。如果患者出現消化性潰瘍或出血則停用NSAIDo?如果肝功能檢查提示高于正常值上限1.5倍，停用NSAIDo?心臟毒性？高危人群：有心血管疾病史或存在心血管疾病或并發癥的風險o1NSAID與抗凝藥物（如：華法林或肝素）合用，可能顯著增加出血并發癥的風險o?治療：如果出現充血性心力衰竭或出現高血壓或高血壓惡化，停用NSAIDo對于存在心臟毒性高風險的個體，萘普生和布洛芬是首選的NSAIDo?監測NSAID毒性?基礎血壓、BUN、肌酐、肝功能（堿性磷酸酶、LDH、SGOT、SGPT入全血細胞計數（CBC）和排泄物潛血？每3個月復查1次，確保沒有毒性?NSAID的進一步注意事項？如果連續使用兩種NSAID藥物都無效，則換用其它鎮痛方法o?如果NSAID治療有效，但使用受到毒性反應的限制而這種毒性又不嚴重時，考慮試用另外一種NSAIDo?如果不適合進行全身給藥，考慮準備外用NSAID代替口服NSAIDo?抗腫瘤治療的毒性可能增加抗炎治療的風險狀況。？NSAID與阿司匹林預防性用藥同時使用可能會降低阿司匹林的有效性。因此，建議避免使用或單獨使用以避免這種可能性。？避免在預防性或治療性抗凝治療的情況下使用口服NSAIDo外用NSAIDs，例如雙氯芬酸凝膠或貼劑，可能適用于這類人群°參考文獻：1人口^2口EM,BennettJS,DaughertyA,etal.Useofnonsteroidalantiinflammatorydrugs:anupdateforclinicians.AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation2007;115:1634-1642.改善疼痛管理的專科會診（PAIN-L）英文版中文版?主要的轉診指征為：？通過會診，由專業人員提供以下專科服務，疼痛可能得到緩解或功能得到改善。注意：提供這些服務的專業人員在不同的治療機構可能有所差別。?疼痛和姑息治療專科會診見NCCN姑息治療指南?考慮介入治療策略（參見PAIN-M）?處理初始治療難治的癥狀？睡眠障礙的管理?基礎疾病的診斷和治療？對其它鎮痛藥耐藥的患者，考慮口服或靜脈注射氯胺酮？對其它阿片類藥物耐藥的患者，考慮美沙酮?對頑固性疼痛，考慮姑息鎮靜?藥物調整和劑量超出了主要團隊/腫瘤科醫生的專業知識?處理復雜的社會心理問題，包括異常的藥物行為？明確治療目標，特別是關于疼痛控制和藥物副作用的目標?精神科會診藥物治療和心理治療請參閱NCCN心理痛苦管理指南？評估？診斷性面談：評估抑郁癥、焦慮癥、精神病和物質濫用障礙？持續評估誤用/濫用/分流和其它定義的問題？藥理管理和心理治療？適應性應對技巧？意象？分散注意力？放松訓練？主動應對？按照患者自身情況分配不同任務，設定目標、推進速度以及處理事情的優先順序？循證治療模式