第31章

卵巢腫瘤

（ovariantumor）濰醫(yī)附院婦科呂秀萍

右側(cè)卵巢腫瘤（腹腔鏡）第一節(jié)卵巢腫瘤概論

◆卵巢組織成分復(fù)雜◆卵巢腫瘤類型最多◆不同的類型，組織結(jié)構(gòu)及生物學(xué)行為不同【組織學(xué)分類（WHO2003）】卵巢腫瘤組織來(lái)源上皮性腫瘤

性索間質(zhì)腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤上皮性腫瘤漿液性腫瘤粘液性腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤其他占50%～70%

50歲～60歲多見占卵巢惡性腫瘤的85%～90%良性、交界性、惡性占5%男女兩性分化

功能性卵巢腫瘤

性索間質(zhì)腫瘤顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤顆粒細(xì)胞瘤卵泡膜細(xì)胞瘤纖維瘤支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤混合性或未分類的性索-間質(zhì)腫瘤類固醇細(xì)胞腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤無(wú)性細(xì)胞瘤卵黃囊瘤胚胎性癌多胎瘤非妊娠性絨毛膜癌畸胎瘤混合瘤占卵巢腫瘤的20%～40%年輕、幼女多見青春期：60%～90%絕經(jīng)后：4%畸胎瘤未成熟型成熟型實(shí)性囊性皮樣囊腫皮樣囊腫惡變單胚性和高度特異性轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤胃腸道(庫(kù)肯波氏瘤)乳腺生殖器官占5%-10%Metastasis【惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移】轉(zhuǎn)移途徑

▲直接蔓延

▲腹腔種植

▲淋巴轉(zhuǎn)移卵巢淋巴管

卵巢門淋巴管圓韌帶

▲血行轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

【卵巢惡性腫瘤分期】手術(shù)病理分期（FIGO2006年）Ⅰ期：腫瘤局限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢Ⅱ期：盆腔擴(kuò)散Ⅲ期：盆腔外轉(zhuǎn)移和（或）局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：腹腔外轉(zhuǎn)移【分期】(FIGO，2006)Ⅰ期

腫瘤局限于卵巢Ⅰa腫瘤局限于一側(cè)卵巢,包膜完整,表面無(wú)腫瘤,腹腔積液中不含惡性細(xì)胞Ⅰb腫瘤局限于兩側(cè)卵巢,包膜完整,表面無(wú)腫瘤,腹腔積液中不含惡性細(xì)胞Ⅰc局限于一側(cè)或兩側(cè)卵巢并伴以下任何一項(xiàng)：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹腔積液或腹腔沖洗液含惡性細(xì)胞Ⅱ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴盆腔擴(kuò)散Ⅱa蔓延和(或)轉(zhuǎn)移到子宮和(或)輸卵管Ⅱb蔓延到其他盆腔組織ⅡcⅡa或Ⅱb，伴包膜破裂或卵巢表面有腫瘤或腹腔積液或腹腔沖洗液含惡性細(xì)胞Ⅲ期一側(cè)或雙側(cè)卵巢腫瘤，伴組織學(xué)證實(shí)的盆腔外腹膜種植和/或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝表面轉(zhuǎn)移；腫瘤局限于真骨盆，但組織學(xué)證實(shí)腫瘤細(xì)胞已擴(kuò)散至小腸或大網(wǎng)膜Ⅲa顯微鏡下證實(shí)的盆腔外的腹腔轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)陰性Ⅲb腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑≤2cm，淋巴結(jié)陰性Ⅲc腹腔轉(zhuǎn)移灶直徑>2cm和(或)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IV期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸水有癌細(xì)胞。肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移_____________________________________________________________________【臨床表現(xiàn)】●良性卵巢腫瘤●卵巢惡性腫瘤【卵巢腫瘤的并發(fā)癥】并發(fā)癥蒂扭轉(zhuǎn)（10%）nz破裂（3%）感染惡變?cè)\斷輸卵管

卵巢卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)19【診斷】腫塊來(lái)源于卵巢？腫瘤或瘤變？組織來(lái)源？良、惡性？惡性腫瘤：臨床分期？

輔助檢查影像學(xué)檢查26腫瘤標(biāo)志物27腹腔鏡檢查細(xì)胞學(xué)檢查鑒別輔助檢查影像學(xué)檢查：B超28-29

X-RayMRICTPET或PET-CT25輔助檢查腫瘤標(biāo)記物CA125HE4AFPHCG性激素25

卵巢惡性腫瘤B超卵巢囊腫（良性）B超影像【鑒別診斷】良、惡性鑒別jb良性腫瘤的鑒別jb

惡性腫瘤的鑒別jb

良性、惡性腫瘤的鑒別病史體征一般情況B型超聲

jb

良性腫瘤的鑒別◆卵巢瘤樣病變：觀察或避孕藥2-3月

◆輸卵管卵巢囊腫

◆子宮肌瘤◆腹腔積液和巨大卵巢囊腫（病史、體征、B超）jb惡性腫瘤鑒別

○

子宮內(nèi)膜異位癥

○

結(jié)核性腹膜炎○

生殖道外腫瘤：腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結(jié)腸癌

【治療】手術(shù)◆手術(shù)目的

明確診斷切除腫瘤惡性腫瘤行手術(shù)病理分期解除并發(fā)癥

◆手術(shù)途徑及范圍

◆術(shù)中及術(shù)后處理【惡性腫瘤的預(yù)后】

◆有關(guān)因素

分期病理類型及分級(jí)年齡治療

期別和初次手術(shù)殘留腫瘤的大小最重要【惡性腫瘤的隨訪與監(jiān)測(cè)】◆隨訪時(shí)間治療后第1年：1次/3月第二年后：1次/4-6月

第5年后：1次/年◆隨訪內(nèi)容

臨床表現(xiàn)與B超腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)其他影像學(xué)檢查【預(yù)防】◆口服避孕藥——高危婦女預(yù)防卵巢癌◆正確處理附件包塊

實(shí)性或囊實(shí)性腫塊或＞8cm囊塊青春期前、絕經(jīng)后、口服避孕藥者卵巢增大◆卵巢癌篩查◆預(yù)防性卵巢切除

HOCS(遺傳性卵巢癌綜合征)家族成員：BRCA基因突變者小結(jié)

卵巢腫瘤組織學(xué)類型繁多，不同類型的腫瘤有不同的生物學(xué)行為并發(fā)癥：蒂扭轉(zhuǎn)、破裂、感染、惡變惡性腫瘤早期常無(wú)癥狀，晚期可有消化道等癥狀，但非特異性。直接蔓延、腹腔種植和淋巴轉(zhuǎn)移為其主要轉(zhuǎn)移途徑手術(shù)是主要治療手段。惡性腫瘤術(shù)后應(yīng)根據(jù)其組織學(xué)類型、手術(shù)病理分期等決定實(shí)施輔助性化療第二節(jié)卵巢上皮性腫瘤為最常見的卵巢腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%，占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。中老年婦女多見有良性、交界性和惡性之分交界性腫瘤的特點(diǎn)：①上皮細(xì)胞增生活躍②細(xì)胞層次增加③核分裂相增加④無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)⑤生長(zhǎng)緩慢⑥轉(zhuǎn)移率低⑦復(fù)發(fā)遲上皮性卵巢腫瘤的來(lái)源：卵巢表面生發(fā)上皮卵巢上皮性癌的卵巢外起源學(xué)說(shuō)

【發(fā)病相關(guān)因素】◆持續(xù)排卵

可減少卵巢癌發(fā)生率的因素：

多次妊娠口服避孕藥母乳喂養(yǎng)◆遺傳因素：5%-10%卵巢癌有家族史或遺傳史

【病理】◆漿液性腫瘤

漿液性囊腺瘤交界性漿液性囊腺瘤漿液性囊腺癌◆粘液性腫瘤

粘液性囊腺瘤交界性粘液性囊腺瘤粘液性囊腺癌◆卵巢內(nèi)膜樣腫瘤

良性及交界性者少見。卵巢內(nèi)膜樣癌常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌

【治療】◆良性腫瘤手術(shù)治療原則注意事項(xiàng)◆惡性腫瘤的治療

原則：初次治療手術(shù)為主，化療、放療為輔

☆手術(shù)治療

☆化療zl

☆放射治療zl

☆其他治療☆手術(shù)

Ⅰ、Ⅱ期：

全面分期手術(shù)保留生育功能的全面分期手術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)+Ⅰ期晚期癌：

腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中間型手術(shù)zl

☆化療

——主要的輔助治療

適應(yīng)癥作用初次手術(shù)后新輔助化療不能耐受手術(shù)者

常用藥物

方案：鉑類、紫杉醇聯(lián)合或單藥

途徑：靜脈、靜脈加腹腔內(nèi)

療程及間隔zl

☆放射治療☆其他治療細(xì)胞因子治療：VEGF抑制劑◆交界性腫瘤治療手術(shù)治療全面的手術(shù)分期：Ⅰ期可不切除淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)保留生育功能性手術(shù)：Ⅰ期，化療：腹膜、大網(wǎng)膜種植或術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)者◆復(fù)發(fā)性癌的治療手術(shù)：全面評(píng)估解除并發(fā)癥對(duì)二線化療敏感的復(fù)發(fā)灶再次手術(shù)孤立復(fù)發(fā)灶的切除化療：主要手段未用鉑類者可選擇以鉑類為主的聯(lián)合化療完成鉑類藥物化療后，無(wú)瘤生存時(shí)間＞6個(gè)月者可再選擇以鉑類為主的聯(lián)合化療完成鉑類藥物化療后，無(wú)瘤生存時(shí)間＜6個(gè)月或鉑類藥物化療未達(dá)完全緩解者，應(yīng)選與鉑類無(wú)交叉耐藥的藥物卵巢上皮性腫瘤小結(jié)為最常見的組織學(xué)類型，多見中老年婦女，有良性、惡性及交界性上皮性卵巢癌的治療原則為以手術(shù)為主、化療為輔的綜合治療。早期行全面分期手術(shù)；晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后給予以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療年輕早期癌患者需考慮保留生育功能，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥第三節(jié)卵巢非上皮性腫瘤生殖細(xì)胞腫瘤性索間質(zhì)腫瘤fsp轉(zhuǎn)移性腫瘤fsp

惡性非上皮性腫瘤約占卵巢惡性腫瘤的10%病理卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

占卵巢腫瘤的20%-40%好發(fā)于年輕婦女及幼女青春期前占60%-90%，絕經(jīng)后占4%

【生殖細(xì)胞腫瘤的病理】◆畸胎瘤：多含多胚層組織

☆成熟畸胎瘤：占卵巢畸胎瘤的95%以上，20-40歲

可惡變☆未成熟畸胎瘤：占卵巢畸胎瘤的1%-3%，11-19歲

逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象◆無(wú)性細(xì)胞瘤：占卵巢惡性腫瘤的5%，青春期及生育期多見

對(duì)放療敏感◆卵黃囊瘤：占卵巢惡性腫瘤的1%，常見于兒童及年輕婦女

惡性程度高AFP對(duì)化療十分敏感【生殖細(xì)胞腫瘤的治療】◆良性腫瘤的治療◆惡性腫瘤的治療手術(shù)治療化療：除Ⅰ期無(wú)性細(xì)胞瘤和Ⅰ期、G1的未成熟畸胎瘤外均需化療。BEP、EP方案放療：復(fù)發(fā)的無(wú)性細(xì)胞瘤fsp

卵巢性索間質(zhì)腫瘤

◆來(lái)源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織

◆保留原來(lái)分化特點(diǎn)

◆常有內(nèi)分泌功能

◆占卵巢腫瘤的4.3%-6%【卵巢性索間質(zhì)腫瘤病理】

◆顆粒細(xì)胞瘤-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤

顆粒細(xì)胞瘤：低度惡性卵泡膜細(xì)胞瘤：多為良性、常與顆粒細(xì)胞瘤并存纖維瘤：良性。梅格斯綜合征

◆支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤：睪丸母細(xì)胞瘤【卵巢間質(zhì)細(xì)胞腫瘤治療】

◆良性腫瘤

◆惡性腫瘤

手術(shù)：分期手術(shù)Ⅰ期可保留生育功能

復(fù)發(fā)者可再手術(shù)

術(shù)后輔助治療：

Ⅰ期低危---隨訪

Ⅰ期高危