2021胃食管反流病管理（全文）2021胃食管反流病管理（全文）胃食管反流病（GERD）是一種由多種因素導致的消化道動力障礙性疾病，是胃內容物反流入食管，引起的一系列食管癥狀和食管外并發癥在各個年齡階段均有可能發生。2014年歐洲內鏡外科協會（EAES）發布了GERD指南[1]，將GERD定義為一種慢性疾病，需要和高血壓、發布了GERD指南[1]，將GERD定義為一種慢性疾病，需要和高血壓、糖尿病一樣進行長期管理。2020年發表于JAMA雜志（IF45.54）的一篇綜述文章指出[2GERD可影響患者與健康相關的生活質量，持續/未治療的GERD可與食管炎、食管狹窄、Barrett食管和食管腺癌的風險增加相關。GERD應被視為一個嚴重的問題，而不應與其他較輕的疾病相混淆，如胃炎、常見消化不良或反流癥狀等。鑒于GERD輕的疾病相混淆，如胃炎、常見消化不良或反流癥狀等。鑒于GERD日益引起臨床重視，同時在認識、治療GERD中我們亦存在太多疑惑。因此，為全面而直觀的學習GERD的臨床知識，本文整理制作思維導圖，把握最新疾病診療知識點的結構和分布情況，使臨床學習事半功倍。BMJ綜述劃重點！反流性食管炎需要長期維持治療BMJ綜述劃重點！反流性食管炎需要長期維持治療約10GERD患者將由非糜爛性反流病（NERD）進展為反流性食（E因此E被認為是一種更嚴重的反流病的表現，約占D的30%的30%[5]。20202020年BMJ（IF30.223）針對GERD發表了一篇綜述，文章指出抑酸劑是治療GERD的主要藥物，包括H2受體拮抗劑（H2RA）、質子泵抑制劑（PPI子泵抑制劑（PPI）和鉀離子競爭性酸阻斷劑（P-CAB富馬酸伏諾拉生片，簡稱伏諾拉生）。雖然曾經H2RAs的出現，徹底改變了消化性潰瘍的治療，但實際上它們對于RE的療效十分有限。與H2RAs相比，PPIs和P-CAB的抑酸作用更強，為我國共識推薦治療RE的首選藥物。富馬酸伏諾拉生片，簡稱伏諾拉生）。雖然曾經H2RAs的出現，徹底改變了消化性潰瘍的治療，但實際上它們對于RE的療效十分有限。與H2RAs相比，PPIs和P-CAB的抑酸作用更強，為我國共識推薦治療RE的首選藥物。24h胃內pH>4持續時間的比例（HTR）是RE黏膜愈合率良好的預測因素。 KatzPO等[6]發表的一項研究顯示，艾（開始用藥第5天h胃內4R僅為%～%。另外，用24h胃內pH>4HTR作為抑酸療效的評價指標，比較6種PPI和1種P-CAB（伏諾拉生）的相對效力（圖1）。PPIs的數值均為給藥5天穩定狀態下測得，伏諾拉生的數值為給藥第1天時測得。PPIs第5天穩定狀態下的 24h胃內pH>4HTR在35%～68%之間變化(個體間存在顯著差異)，伏諾拉生第一天使用，胃內pH>4HTR即達到93%（圖1）。圖1：6種PPIs和一種P-CAB（伏諾拉生）的相對效力，用 24h胃內pH>4HTR作為抑酸療效的評價指標同時，文章還認為，無論胃食管反流的表現如何，該病自發、持續緩解的可能性很低，通常需要內pH>4HTR作為抑酸療效的評價指標同時，文章還認為，無論胃食管反流的表現如何，該病自發、持續緩解的可能性很低，通常需要維持治療。研究顯示，約 80%的患者在停藥后的 6個月內復發[7]，復發風險與食管炎最初的嚴重程度直接相關。 2008年美國胃腸病學協會（AGA）針對GERD管理的立場聲明[8GERD癥狀復發及降低食管癌的發生率。另外，接受每日一次維持治療的RE患者復發率低于按需治療。 然而，盡管PPIs是治療RE的常用藥物，但的患者，通常應接受按需或間歇性的PPI治療，而對于復發及降低食管癌的發生率。另外，接受每日一次維持治療的RE患者復發率低于按需治療。 然而，盡管PPIs是治療RE的常用藥物，但[910mg奧美拉唑維持治療僅可使約60緩解期，且患者復發一次后很可能會再次復發。另一項研究[10準PPI方案至少治療8周的難治性RE患者，初始治療后，經內鏡檢查有黏膜愈合的患者進入維持治療。在維持期間，患者隨機接受雷貝拉唑查有黏膜愈合的患者進入維持治療。在維持期間，患者隨機接受雷貝拉唑10mgQD或BID治療，主要終點為第 52周內鏡檢查的無復發率。結果顯示，維持治療 1年時，雷貝拉唑BID方案的內鏡下無復發率顯著高于QD方案但是方案組仍有26.1%的患者出現復發。挑戰和機遇，當前 RE維持治療需要更多治療選擇 已治愈的已治愈的RE患者復發與胃內酸抑制程度（ pH>4維持時間）相關，胃內pH>4維持時間百分比越高，復發率越低 [11]。然而，由于PPI自身藥理學的局限性，大多數PPIBID治療仍難以達到24h胃內pH4HTR≥75%，患者難以達到黏膜緩解[12]。另外，PPI治療患者依從性亦是影響抑酸效果的重要原因。 PPI需餐前服用，但研究發現亦是影響抑酸效果的重要原因。 PPI需餐前服用，但研究發現[13]，只有48.3%的患者能夠做到餐前服用，患者依從性差，其中忘記服藥和癥狀改善后自行停藥是重要原因。綜上，RE是一個反復復發的疾病，需要長期維持治療，以改善患者生活質量，有效緩解癥狀，降低患者黏膜復發率。PPI是目前臨床上用于 RE維持治療的主要藥物，但其存在著維持治療復發率高