慢病工作督導方案為?了進一步推?進我縣基本?公共衛(wèi)生服?務逐步均等?化的進程，?提高慢性病?防控工作質(zhì)?量，加快社?區(qū)衛(wèi)生服務?中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院慢性?病篩查進程?、規(guī)范管理?慢性病患者?，我院公共?衛(wèi)生科和健?教科將在全?縣范圍內(nèi)開?展慢性病管?理督導。現(xiàn)?將督導方案?制定如下：?一、督導?目標提高?我院慢病管?理人員技術?指導水平，?加快全鄉(xiāng)十?二個自然村?慢性病患者?篩查進程，?了解全鄉(xiāng)慢?性病管理工?作進度，和?高血壓、糖?尿病、老年?人健康管理?等疾病監(jiān)測?工作狀況，?以及健康教?育和健康促?進工程進度?及實際工作?中存在的問?題和解決問?題的基本技?能，進一步?規(guī)范管理慢?性病患者，?從而推動慢?性非傳染性?疾病防控管?理工作向深?度和廣度發(fā)?展，有效預?防和控制慢?性病。二?、督導對象?全鄉(xiāng)十二個?自然村三?、督導內(nèi)容?全鄉(xiāng)十二?個自然村的?慢性病患者?篩查工作、?慢性病患者?的規(guī)范管理?情況、高危?人群干預工?作。1、?慢性病管理?機構(gòu)及人員?設立情況，?有無慢性病?管理人員。?2、慢性?病患者篩查?工作開展情?況。3、?居民健康檔?案工作。?4、轄區(qū)基?礎人口數(shù)，?高血壓、糖?尿病患者及?___歲以?上老年人基?礎數(shù)據(jù)掌握?情況。5?、高血壓、?糖尿病患者?規(guī)范管理人?數(shù)，___?歲及以上老?年人健康管?理人數(shù)。?6、下達的?年度任務完?成情況。?7、高危人?群干預工作?。8、定?期開展慢性?病相關講座?、咨詢及宣?傳工作情況?。9、慢?性病管理數(shù)?據(jù)，有無遲?報、漏報、?謊報。四?、督導工作?安排1、?聽匯報，有?書面材料。?2、檢查?相關工作資?料。3、?每兩個月深?入各村檢查?，每年督導?至少___?次。五、?督導總結(jié)?根據(jù)督導方?案每年對各?村進行__?_次督導，?把督導記錄?和督導總結(jié)?通過例會一?并反饋給有?關人員，進?一步完善慢?性病管理工?作___?年___月?慢病工作督導方案（二）心腦血?管疾病、癌?癥、呼吸系?統(tǒng)疾病、糖?尿病等慢性?非傳染性疾?病（以下統(tǒng)?稱慢病）是?影響我區(qū)居?民健康和生?命質(zhì)量的主?要疾病。為?有效預防和?控制慢病，?做到慢病早?診早治和規(guī)?范化管理，?綜合控制慢?病的社會和?個體風險，?最大限度地?降低慢病負?擔，特制定?本方案。?一、創(chuàng)建背?景___?區(qū)總面積_?__平方公?里，轄__?_處鎮(zhèn)街，?___個省?級高新區(qū)，?___個行?政村，__?_個居委會?，總?cè)丝赺?__萬人，?人口密度_?__人/平?方公里。全?區(qū)現(xiàn)有公立?醫(yī)療衛(wèi)生機?構(gòu)___家?，其中，鎮(zhèn)?衛(wèi)生院__?_家，社區(qū)?衛(wèi)生服務中?心___家?；實行鎮(zhèn)村?一體化管理?的村衛(wèi)生室?___個，?社區(qū)衛(wèi)生服?務站___?處。全區(qū)擁?有基層醫(yī)務?工作人員_?__名，鄉(xiāng)?醫(yī)___名?。隨著經(jīng)?濟社會的發(fā)?展，高血壓?、糖尿病、?腫瘤等慢病?發(fā)病率、患?病率急劇上?升，疾病致?殘率和病死?率居高不下?，成為影響?城鄉(xiāng)居民身?體健康的重?要因素。_?__年全人?群死因監(jiān)測?資料顯示，?慢病已成為?影響我區(qū)居?民健康的主?要疾病和死?因，心腦血?管疾病、惡?性腫瘤、傷?害、慢性呼?吸系統(tǒng)疾病?是我區(qū)居民?死亡的主要?原因，占總?死因的__?_%。同時?，慢病也是?___歲以?上人群的主?要死因，年?齡越大比重?越高，除遺?傳因素等不?可干預的因?素外，導致?慢病發(fā)生的?不良生活方?式和行為等?因素已成為?影響我區(qū)居?民慢病發(fā)生?的主要危險?因素，并有?不斷加重擴?大之勢。?因此，我區(qū)?把加強慢病?管理作為控?制慢病危險?因素、提高?居民健康水?平的切入點?，鞏固完善?以疾控中心?慢病防制科?，鎮(zhèn)衛(wèi)生院?、社區(qū)衛(wèi)生?服務中心慢?病管理科和?村衛(wèi)生室、?社區(qū)衛(wèi)生服?務站為核心?的區(qū)、鎮(zhèn)、?村三級慢病?防控體系，?在認真做好?死因監(jiān)測和?腫瘤報告等?工作的同時?，積極開展?居民健康建?檔、免費查?體、慢病篩?查、健康教?育等工作。?對發(fā)現(xiàn)的慢?病患者進行?篩查登記，?納入規(guī)范管?理，定期隨?訪、分類指?導，逐步建?立慢病社區(qū)?綜合防控的?三級管理框?架，實現(xiàn)慢?病防控的關?口前移。?二、目標?（一）總目?標到__?_年底，基?本完成創(chuàng)建?慢病綜合防?控示范區(qū)，?建立符合我?區(qū)實際的慢?病綜合防控?工作機制，?促進實施慢?病危險因素?預防與干預?策略，落實?健康促進與?綜合防控措?施，加強高?危人群及高?血壓、糖尿?病患者的管?理，提高居?民健康水平?。（二）?工作目標?1、建立政?府主導、多?部門協(xié)作、?專業(yè)機構(gòu)支?持、全社會?參與的慢病?綜合防控工?作機制。?2、加強慢?病防控隊伍?建設，提高?專業(yè)人員技?術水平和服?務能力。?3、規(guī)范開?展慢病綜合?監(jiān)測、干預?和評估，完?善慢病信息?管理系統(tǒng)。?4、建立?完善政府投?入機制為主?體、醫(yī)保政?策為支撐的?慢病綜合防?控長效管理?模式。（?三）主要指?標1、知?識知曉率：?示范區(qū)人群?慢病知識知?曉率達到_?__%以?上；自我血?壓水平知曉?率達到__?_％，自我?血糖水平知?曉率達到_?__％。?2、健康行?為形成率。?成年男性吸?煙率控制在?___%以?下；人均每?日食鹽攝入?量低于__?_克；平均?每天運動量?6000步?以上的成年?人的比例達?到___%?以上。3?、慢病早期?發(fā)現(xiàn)率。高?血壓、糖尿?病登記率不?低于當?shù)卣{(diào)?查患病率或?全國平均患?病率的__?_%；干預?人群重點癌?癥早診率不?低于___?%。4、?慢病管理率?。人群高血?壓、糖尿病?患者規(guī)范化?管理率分別?不低于__?_%和__?_%。5?、慢病控制?率。人群高?血壓、糖尿?病患者血壓?、血糖控制?率分別不低?于___%?和___%?。6、社?區(qū)慢病患者?自我管理小?組覆蓋率達?到___%?。三、工?作內(nèi)容（?一）開展慢?病高危人_?__現(xiàn)和管?理高危人?群包括。超?重加中心性?肥胖者、正?常高值血壓?者、血脂異?常者、空腹?血糖受損和?糖耐量低減?者等。1?、高危人_?__現(xiàn)（?1）醫(yī)療機?構(gòu)實行__?_歲以上病?人首診測血?壓制度，并?將此項工作?納入對各級?醫(yī)療單位的?日常考核。?___歲以?上人群首診?測血壓率≥?___%。?醫(yī)療機構(gòu)對?就診的__?_歲以上病?人須在門診?日志或?qū)Ｓ?血壓登記簿?上記錄血壓?測量結(jié)果，?同時在門診?病歷首頁上?注明血壓值?及測量日期?。初診為高?血壓的病人?要同時發(fā)放?相關的健康?教育處方。?（2）開?展高危人群?篩查。各鎮(zhèn)?（街）__?_專業(yè)普查?隊，按照?“不丟一戶?、不漏一人?”的原則，?逐村、逐戶?、逐人的開?展居民健康?普查工作，?建立紙質(zhì)居?民健康檔案?；對___?歲以上居民?免費測量血?壓、血糖，?進行兩病初?篩。（3?）在基層醫(yī)?療機構(gòu)及藥?店、學校、?工廠等場所?設立血壓和?體重測量免?費服務點。?基層醫(yī)療機?構(gòu)免費開展?血壓和體重?測量服務；?在藥店、學?校、工廠等?場所設立_?__個血壓?和體重測量?免費服務點?。2、開?展高危人群?的干預和管?理（1）?基層醫(yī)療機?構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的?慢病高危個?體，建立管?理檔案，并?通過了解吸?煙、飲酒、?膳食和運動?等情況，對?其危險因素?暴露水平進?行評估。根?據(jù)評估結(jié)果?和服務人群?的個人意愿?，選擇適宜?的干預手段?，對高危個?體進行健康?指導，每年?至少完成_?__次隨訪?。（2）?加強健康教?育宣傳，提?高高危人群?對慢病防控?知識的認識?，增強自我?保健意識，?培養(yǎng)自測血?壓、血糖和?量體重、腰?圍等自我健?康管理和定?期監(jiān)測技能?。（二）?規(guī)范慢病患?者管理1?、逐步推進?以居民健康?檔案為核心?的衛(wèi)生服務?信息化建設?，開展高血?壓、糖尿病?患者篩查，?建立管理檔?案，實現(xiàn)規(guī)?范管理，每?年對患者開?展___次?隨訪，至少?進行___?次較全面的?健康檢查，?并探索電子?檔案信息系?統(tǒng)與其它信?息系統(tǒng)的整?合和有效使?用，建立集?his系統(tǒng)?、新農(nóng)合報?銷、健康檔?案、慢病管?理等四網(wǎng)于?一體的衛(wèi)生?信息平臺，?實現(xiàn)信息資?料動態(tài)（范?本）管理、?共建共享和?終身保存。?2、加強?高血壓、糖?尿病等慢病?的管理，對?高血壓、糖?尿病農(nóng)村?患者免費提?供卡托普利?、硝苯地平?、復方降壓?片和格列本?脲、二甲雙?胍___種?基本藥物。?按照“先定?額補助，再?新農(nóng)合報銷?”的方式，?對農(nóng)村兒童?先天性心臟?病手術患者?一次性補助?___元，?對農(nóng)村婦女?乳腺癌和宮?頸癌手術患?者一次性補?助___元?。將系統(tǒng)性?紅斑狼瘡、?腎透析和腫?瘤放化療的?門診治療報?銷比例提高?到___%?。3、把?慢病患者自?我管理工作?納入日常慢?病防控工作?中，出臺慢?病患者自我?管理相關政?策，社區(qū)建?立自我管理?小組___?個以上，并?開展培訓，?逐步擴大自?我管理人員?隊伍及覆蓋?面。4、?規(guī)范慢病信?息管理制度?，基層醫(yī)療?衛(wèi)生服務機?構(gòu)每月定期?將慢病檔案?建檔數(shù)、管?理數(shù)等信息?上報區(qū)衛(wèi)生?局。（三?）開展全民?健___活?方式行動?重視慢病綜?合防控相關?的公共政策?建設，制定?實施煙草控?制、促進合?理膳食、體?育活動、媒?體宣傳等相?___共政?策與制度，?開展以控制?吸煙、健康?膳食、全民?健身為主要?內(nèi)容的全民?健___活?方式行動，?___召開?啟動儀式，?采取綜合防?控措施，降?低慢病危險?因素。1?、“健康從?限鹽、控油?開始”系列?公益行動。?通過社區(qū)衛(wèi)?生服務機構(gòu)?、村衛(wèi)生室?、街道、社?區(qū)和超市等?多途徑向居?民免費發(fā)放?限鹽勺、控?油壺，逐漸?改變高鹽高?脂的飲食習?慣，把合理?膳食和科學?健康觀念傳?播到每個家?庭。對餐飲?業(yè)從業(yè)人員?定期進行健?康膳食知識?與技能培訓?，在機關、?學校、企事?業(yè)單位餐廳?或食堂開展?創(chuàng)建示范餐?廳或食堂活?動，在學校?開展“我勸?媽媽少用鹽?”活動，倡?導全民養(yǎng)成?健康的飲食?習慣，有效?防控與不良?飲食方式密?切相關的慢?病。2、?全民控制吸?煙行動。大?力開展控煙?和履行《煙?草控制框架?公約》宣傳?活動，__?_開展無煙?單位和無煙?場所創(chuàng)建活?動。制定出?臺適合本區(qū)?域、本單位?實際的公共?場所禁止吸?煙的政策措?施，以“世?界無煙日”?為契機，廣?泛開展控煙?和履約宣傳?活動，引導?公眾不在公?共場所吸煙?、不主動敬?煙和不接受?敬煙，在學?校廣泛開展?“我勸爸爸?不吸煙”活?動，營造全?面控煙的社?會氛圍。積?極開展無煙?單位、“_?__%無煙?公共場所”?等創(chuàng)建工作?，醫(yī)療衛(wèi)生?機構(gòu)全面實?行控煙，企?事業(yè)單位、?學校等公共?場所控制吸?煙。3、?全民健身行?動。健全全?民健身設施?網(wǎng)絡體系，?___開展?有創(chuàng)意、有?規(guī)模、有趣?味性群體活?動，提高人?民群眾身體?素質(zhì)。（?1）健全全?民健身設施?網(wǎng)絡體系。?堅持因地制?宜、合理布?局、科學規(guī)?劃、面向群?眾的方針，?將健身場所?納入城市建?設規(guī)劃，建?設一批與現(xiàn)?代化城鄉(xiāng)發(fā)?展相適應的?全民健身設?施，提高健?身場所__?_分鐘步行?覆蓋率，城?區(qū)人行道及?自行車道規(guī)?劃建設科學?合理、健身?適宜性好。?（2）提?高公共體育?設施開放程?度。依托各?類公共體育?設施，拓展?健身功能，?向群眾開放?，方便群眾?開展健身活?動。機關、?企事業(yè)單位?的體育設施?要通過完善?制度、加強?管理，逐步?向社會開放?，實現(xiàn)資源?共享，有效?提高公共體?育資源的利?用率。（?3）加強社?會體育指導?員隊伍建設?。建立完善?區(qū)鎮(zhèn)兩級社?會體育指導?員協(xié)會，繼?續(xù)聯(lián)合高校?培訓社會體?育指導員，?提高社會體?育指導員隊?伍的整體水?平。（4?）廣泛開展?全民健身活?動。以“全?民健身月”?、“全民健?身日”為重?要活動時間?節(jié)點，推動?不同人群廣?泛參與體育?健身活動?。發(fā)揮各級?體育運動協(xié)?會、行業(yè)體?協(xié)和人群協(xié)?會的優(yōu)勢，?___開展?有創(chuàng)意、有?規(guī)模、有趣?味性的群體?活動，機關?、企事業(yè)單?位建立職工?工間操制度?，職工每日?運動時間不?低于___?分鐘。（?5）開展全?國億萬學生?陽光體育運?動，實施陽?光體育工程?中小學校的?比例不低于?___%，?中小學生每?天鍛煉時間?不少于__?_小時。?4、宣傳教?育行動（?1）建立媒?體定期宣傳?制度。開展?人群慢病防?控知識宣傳?，普及慢病?知識；結(jié)合?重大宣傳日?開展慢病防?控相關主題?活動，每年?不少于__?_次；社區(qū)?衛(wèi)生服務中?心和鎮(zhèn)衛(wèi)生?院設臵健康?教育宣傳欄?，內(nèi)容每年?更新不少于?___次，?社區(qū)衛(wèi)生服?務站和標準?化村衛(wèi)生室?每年更新不?少于___?次；鎮(zhèn)街衛(wèi)?生院___?電子滾動屏?，宣傳慢病?防控知識。?（2）深?入開展“健?康知識七進?”活動。_?__專家及?城市社區(qū)和?鄉(xiāng)村衛(wèi)生服?務人員，進?社區(qū)、進農(nóng)?村、進學校?、進企業(yè)、?進家庭、進?商場、進工?地宣傳講解?慢病防控知?識。著力加?強學校及社?區(qū)健康教育?工作，確保?學校健康教?育開課率及?社區(qū)居民健?康知識知曉?率、健康行?為形成率達?標。開設學?生健康教育?課，慢病防?控知識授課?時間每學期?不少于2學?時。（3?）加快城鄉(xiāng)?居民健康宣?傳設施建設?。合理規(guī)劃?“健康廣場?”、“衛(wèi)生?知識園地”?等宣傳教育?陣地，在鎮(zhèn)?駐地、學校?、重點公共?場所等建立?固定的慢病?宣傳欄，至?少每季度更?新一次。?（四）開展?慢病綜合監(jiān)?測1、開?展死因監(jiān)測?、慢病發(fā)病?監(jiān)測、慢病?行為危險因?素監(jiān)測及?健康素養(yǎng)監(jiān)?測工作（?1）死因監(jiān)?測與報告。?___開展?全人群死亡?登記工作，?及時準確地?收集居民病?傷死亡統(tǒng)計?信息，（范?本）評價人?群健康水平?和衛(wèi)生狀況?。（2）?慢病發(fā)病監(jiān)?測與報告。?開展高血壓?、糖尿病、?冠心病、腦?卒中和惡性?腫瘤發(fā)病登?記，分析疾?病發(fā)病動態(tài)?（范本）變?化情況，評?估慢病預防?與控制效果?。（3）?慢病行為危?險因素監(jiān)測?。每___?年___轄?區(qū)基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)開?展一次慢病?行為危險因?素監(jiān)測，每?個基層醫(yī)療?機構(gòu)隨機抽?取轄區(qū)內(nèi)_?__個村（?居），每個?村（居）隨?機抽取__?_戶，每戶?隨機抽取_?__名__?_歲以上居?民進行調(diào)查?，全區(qū)共完?成___戶?家庭問卷，?___名慢?病人身體情?況、主要危?險因素和生?化指標等信?息的收集。?為制定慢病?預防控制策?略和措施提?供基礎數(shù)據(jù)?，為評估衛(wèi)?生和相關政?策及慢病防?控項目的效?果提供科學?依據(jù)。（?4）健康素?養(yǎng)監(jiān)測。以?《健康__?_條》為核?心內(nèi)容，以?轄區(qū)范圍內(nèi)?15～__?_歲的城鄉(xiāng)?常住人口為?監(jiān)測對象，?開展地區(qū)監(jiān)?測和綜合干?預活動，技?術指標包括?不同人群健?康知識知曉?率、健康行?為形成率、?傳播媒介喜?好率、傳播?媒介使用率?、對于健康?知識的態(tài)度?、對健康行?為形成的態(tài)?度、對于傳?播媒介的態(tài)?度、健康知?識知曉情況?影響因素、?健康行為形?成情況影響?因素及對于?媒體喜好的?不同人群分?布和影響因?素等，重點?做好宣傳推?廣工作，逐?步提高我區(qū)?居民健康素?養(yǎng)水平。?2、建立區(qū)?域慢病防控?信息共享和?利用機制?（1）疾病?預防控制機?構(gòu)每季度撰?寫慢病綜合?防控工作進?展，報送?衛(wèi)生行政部?門，同時抄?送有關部門?。（2）?每年定期召?開聯(lián)席會議?，通報工作?進展，交流?工作信息。?（3）慢?病綜合防控?工作___?每年度要向?區(qū)政府報送?慢病綜合防?控工作報告?。（4）?定期發(fā)布轄?區(qū)慢病監(jiān)測?相關信息。?死因監(jiān)測及?慢病發(fā)病監(jiān)?測信息每年?一次，慢病?行為危險因?素監(jiān)測信息?每三年一次?。（五）?加強慢病防?控隊伍和能?力建設疾?病預防控制?中心和基層?醫(yī)療衛(wèi)生服?務機構(gòu)固定?專人負責慢?病防控工作?。區(qū)疾控中?心慢病防控?專業(yè)人員數(shù)?量不低于_?__人，基?層衛(wèi)生服務?機構(gòu)成立由?專業(yè)人員組?成的___?人慢病管理?責任團隊，?建立定期逐?級指導和培?訓制度。慢?病防控工作?人員包括疾?控人員、基?層醫(yī)療機構(gòu)?工作人員、?校醫(yī)、廠醫(yī)?等，每年接?受上級培訓?的比例達到?___%以?上。四、?保障措施?（一）__?_機構(gòu)1?、___領?導區(qū)政府?成立由分管?區(qū)長任組長?，衛(wèi)生、財?政、教育等?部門和單位?為成員的慢?病綜合防控?示范區(qū)創(chuàng)建?工作領導小?組，下設辦?公室在區(qū)衛(wèi)?生局，負責?全區(qū)綜合防?控工作的_?__領導、?溝通協(xié)調(diào)。?各鎮(zhèn)（街）?和相關部門?也要成立相?應機構(gòu)，結(jié)?合自身實際?，制定具體?的實施方案?，落實各項?防控措施，?確保綜合防?控工作取得?實效。2?、部門職責?（1）_?__部門。?負責本轄區(qū)?慢病綜合防?控工作方案?的制定，慢?病綜合防控?工作的__?_、實施、?督導評估和?總結(jié)，并在?政府的領導?下，協(xié)__?_育、宣傳?等有關部門?，緊密配合?，落實各項?措施；疾病?控制機構(gòu)負?責現(xiàn)場技術?指導、監(jiān)督?評價及慢病?綜合防控工?作總結(jié)等具?體工作，做?好人員培訓?、宣傳動員?全面實施工?作；鎮(zhèn)衛(wèi)生?院、社區(qū)衛(wèi)?生服務中心?、村衛(wèi)生室?和社區(qū)衛(wèi)生?服務站具體?負責指導慢?病綜合防控?工作的具體?實施和匯總?上報工作。?（2）食?品藥品監(jiān)督?管理部門。?負責對餐飲?業(yè)管理和從?業(yè)人員定期?進行健康膳?食知識與技?能培訓，在?機關、學校?、企事業(yè)食?堂和公共餐?廳建立健康?飲食宣傳制?度，創(chuàng)建示?范餐廳或食?堂。（3?）財政部門?。負責做好?慢病綜合防?控活動工作?必要的經(jīng)費?保障，并監(jiān)?督經(jīng)費的落?實和使用。?（4）發(fā)?改部門。負?責將慢病防?控規(guī)劃納入?全區(qū)社會經(jīng)?濟發(fā)展總體?規(guī)劃之中，?統(tǒng)籌兼顧，?并對實施情?況進行監(jiān)督?。（5）?教育部門。?負責制訂學?生慢病防控?教學計劃，?督促學校開?展各類健康?教育活動。?（6）民?政部門。負?責為慢病致?貧困難家庭?提供經(jīng)濟救?助，并做好?居民死亡信?息的資料核?對。（7?）建設、規(guī)?劃等部門。?負責公共衛(wèi)?生設施和公?眾體育健身?場所的規(guī)劃?、設計、施?工和管理等?。（8）?文化、廣電?、體育、電?信等部門。?積極支持慢?病綜合防控?活動，提供?公益廣告等?，圍繞慢病?防控規(guī)劃_?__文化娛?樂和全民健?身活動，擴?大慢病綜合?防控知識信?息的覆蓋率?。（9）?公安部門。?提供必要的?人口資料和?流動人口信?息，協(xié)助開?展摸底登記?。（10?）人力資源?和社會保障?部門。負責?制定城鎮(zhèn)慢?病醫(yī)療保障?政策，做好?參保人員的?醫(yī)療保障工?作。（1?1）鹽務部?門。負責對?碘鹽市場的?監(jiān)督管理，?積極引進低?鈉鹽，并加?大推廣使用?力度。（?12）機關?工委、經(jīng)信?部門。負責?制定落實工?作場所工間?操制度，督?促機關、企?事業(yè)單位定?期為職工提?供體檢。?（13）婦?聯(lián)、計生、?社團___?。參與慢病?綜合防控的?宣傳動員和?摸底登記工?作，___?開展群體性?健身活動，?引導群眾養(yǎng)?成健___?活方式。?（14）各?鎮(zhèn)街、社區(qū)?、村（居）?委員會。負?責做好轄區(qū)?內(nèi)居民的宣?傳動員和摸?底登記、報?告、通知發(fā)?放等工作，?并配合當?shù)?有關部門開?展與慢病綜?合防控有關?的宣傳、教?育、___?、動員工作?。（二）?經(jīng)費保障。?慢病防控工?作經(jīng)費納入?財政預算，?對中央轉(zhuǎn)移?支付提供配?套經(jīng)費，疾?控機構(gòu)慢病?防控業(yè)務經(jīng)?費不少于整?體業(yè)務經(jīng)費?的___%?，基層醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)基?本公共衛(wèi)生?服務項目中?慢病管理經(jīng)?費占總經(jīng)費?的比例不低?于___%?，并確保專?款專用。?（三）政策?保障。區(qū)政?府將慢病預?防控制工作?列入政府實?事工程，_?__部門要?制定新農(nóng)合?對慢病的保?障政策，民?政部門要出?臺慢病醫(yī)療?救助相關政?策，并__?_實施。?（四）考核?評估。區(qū)政?府將定期_?__有關人?員，對各級?各部門工作?進展情況進?行督導檢查?和考核評估?，并將結(jié)果?列入?yún)^(qū)政?府對各部門?年終崗位目?標責任管理?考核。各級?各部門要密?切配合，扎?實推進，努?力開創(chuàng)我區(qū)?慢病防控工?作新局面。?附件1：?___區(qū)慢?病綜合防控?示范區(qū)創(chuàng)建?工作領導小?組成員__?_附件2?：___區(qū)?慢病綜合防?控示范區(qū)考?核框架附?件1：_?__年__?_月二十九?日___?區(qū)慢病綜合?防控示范區(qū)?創(chuàng)建工作?領導小組成?員___?組長：衛(wèi)?京區(qū)委?副書記、區(qū)?長副組長：?成員：于?泳呂道飛?于業(yè)軍沈立?國姜廣益侯?亮劉務忠?徐建國譚文?慧周道隆周?福成李維良?于脈才權(quán)福?曉馬少彥于?業(yè)青孔祥良?于建平張福?裕王波副?區(qū)長區(qū)政?府辦副主任?區(qū)衛(wèi)生局?局長區(qū)教體?局局長區(qū)財?政局局長區(qū)?發(fā)展與改革?局局長區(qū)民?政局局長區(qū)?計劃生育局?局長食品藥?品監(jiān)督管理?局局長住房?和建設管理?局局長經(jīng)濟?和信息化局?局長區(qū)審計?局局長區(qū)?人力資源和?社會保障局?局長區(qū)文化?中心主任區(qū)?總工會書記?區(qū)婦聯(lián)主席?團區(qū)委書記?區(qū)殘疾人?聯(lián)合會理事?長區(qū)有線電?視管理處處?長區(qū)機關工?委副書記?汪光祖清?洋街道主任?任倩福?新街道主任?張中學門?樓鎮(zhèn)鎮(zhèn)長權(quán)?振東高疃?鎮(zhèn)鎮(zhèn)長劉新?鵬張格莊?鎮(zhèn)鎮(zhèn)長于?濤回里鎮(zhèn)?鎮(zhèn)長劉敏?光高新區(qū)?___園副?主任領導?小組下設辦?公室，設在?衛(wèi)生局，于?業(yè)軍同志兼?辦公室主任?。慢病管?理實施方案?一、工作?目標通過?開展高血壓?、糖尿病等?慢病的發(fā)現(xiàn)?、患者管理?和健康指導?等慢病管理?服務，降低?居民慢病主?要危險因素?水平，提高?居民高血壓?和糖尿病、?慢阻肺、冠?心病的知曉?率、治療率?和控制率水?平，進而減?低高血壓、?糖尿病等慢?病所造成的?巨大經(jīng)濟、?健康和生命?損失，提高?居民的健康?水平和生命?質(zhì)量，同時?提高我院的?知名度及擴?大患者群。?二、服務?對象目前?已有高血壓?、腦梗塞、?糖尿病、慢?阻肺、冠心?病、腎病等?慢性基礎病?或有慢病高?危因素的人?群。三、?醫(yī)院的規(guī)劃?1、以三?大內(nèi)科率先?開展慢病管?理為基礎，?逐步擴大慢?病管理范疇?。內(nèi)一科?高血壓腦梗?塞內(nèi)二科?慢阻肺冠心?病內(nèi)三科?糖尿病腎病?2、開展?慢病管理的?各科需提交?各種慢病的?具體實施細?則，每月或?者年度的計?劃安排，包?括初診、復?診隨訪的方?法、患者_?__群等。?3、醫(yī)院?將繼續(xù)大力?支持慢病講?座的開展及?其他宣傳活?動，配合安?排場地及_?__、院內(nèi)?宣傳服務等?。4、醫(yī)?院將每月_?__慢病管?理進社區(qū)及?下鄉(xiāng)活動。?同時各科需?做好人員安?排及資料準?備，并做好?登記，為隨?訪做準備。?慢病工作?流程慢病?防治是社區(qū)?衛(wèi)生服務的?重要工作之?一，為了加?強社區(qū)慢病?的管理，在?政府重視的?前提下，社?區(qū)衛(wèi)生服務?工作者必須?根據(jù)慢病的?特征，制定?慢病管理的?切實有效的?措施。根據(jù)?上級要求，?特定出本社?區(qū)慢病工作?流程。１?___管理?流程中心衛(wèi)?生院根據(jù)社?區(qū)診斷情況?制定慢病管?理實施方案?，成立慢病?管理___?結(jié)構(gòu)，由預?防保健科慢?病管理辦公?室___落?實，指導鄉(xiāng)?村醫(yī)生開展?社區(qū)慢病管?理工作。全?科醫(yī)生（責?任醫(yī)生團隊?）在慢病管?理工作中起?關鍵作用。?對鄉(xiāng)村醫(yī)生?實施責任到?人和分片包?干的辦法，?加強慢性病?病人的管理?。院辦公室?、醫(yī)療部和?預防保健科?負責監(jiān)督檢?查，發(fā)現(xiàn)問?題及時反饋?整改，并根?據(jù)工作實際?情況，落實?獎懲制度。?２技術操作?流程中心衛(wèi)?生院根據(jù)慢?病的特征制?定慢病防治?技術操作指?導工作流程?。要求下村?的責任醫(yī)生?每日登記社?區(qū)衛(wèi)生服務?工作量，如?社區(qū)診斷、?建立家庭健?康檔案、健?康教育、出?診、家庭病?床、免費咨?詢、雙向轉(zhuǎn)?診、家庭健?康檔案維護?等，同時對?各種文件書?寫統(tǒng)一格式?化。鄉(xiāng)村醫(yī)?生對轄區(qū)內(nèi)?的慢性病病?人定期入戶?隨訪。3?信息收集流?程中心衛(wèi)生?院和社區(qū)衛(wèi)?生服務站（?村衛(wèi)生室）?定期召開例?會，交流相?關信息。?4督導監(jiān)管?流程中心衛(wèi)?生院辦公室?、醫(yī)療部和?預防保健科?負責監(jiān)督檢?查，發(fā)現(xiàn)問?題及時反饋?整改，并根?據(jù)工作實際?情況，落實?獎懲制度。?慢病工作督導方案（三）隨著?經(jīng)濟的發(fā)展?，生活方式?的改變和老?齡化的加速?，高血壓、?糖尿病、冠?心病、惡性?腫瘤等慢性?疾病發(fā)病率?和患病率呈?快速上升趨?勢，致殘率?、致死率高?，嚴重影響?患者的身心?健康并給個?人、家庭和?社會帶來沉?重的負擔。?因此，慢性?病的防治顯?得尤為重要?，而慢性病?的防治的重?心則在社區(qū)?，慢性病的?社區(qū)預防是?慢性病防治?最有效的手?段，社區(qū)慢?性病的防治?工作的好壞?直接關系到?慢性病防治?的效果。各?社區(qū)衛(wèi)生服?務中心要充?分認識慢性?病防治的重?要性，將慢?性病防治工?作納入社區(qū)?衛(wèi)生服務中?心的考核目?標，創(chuàng)造支?持性的環(huán)境?，走“防治?結(jié)合，預防?為主”的道?路。根據(jù)九?臺市衛(wèi)生局?慢性病防治?相關文件的?要求，特制?定今年慢性?病防治工作?計劃。一?、工作目標?1、建立?慢病基礎信?息系統(tǒng)，利?用現(xiàn)有網(wǎng)絡?對糖尿病和?高血壓的新?發(fā)的首診病?例進行網(wǎng)路?直報工作，?制定慢病網(wǎng)?絡直報工作?制度，由領?導分管此項?工作，責任?落實到人。?疾控中心每?季度對慢病?報告工作進?行檢查、督?導，并寫出?簡報。2?、利用居民?健康檔案和?___居民?進行健康體?檢等多種方?式，早期發(fā)?現(xiàn)高血壓、?糖尿病患者?，提高高血?壓、糖尿病?的早診率和?早治率。?3、加強社?區(qū)高血壓、?糖尿病患者?的隨訪管理?，提高高血?壓、糖尿病?的規(guī)范管理?率和控制率?，提高高血?壓和糖尿病?患者的自我?管理和知識?和技能，減?少或延緩高?血壓、糖尿?病并發(fā)癥的?發(fā)生。4?、以社區(qū)衛(wèi)?生服務中心?為基礎，從?群體防治著?眼，個體防?治入手，探?索建立西營?城街道社區(qū)?衛(wèi)生服務中?心疾控中心?管理、評價?，綜合性醫(yī)?院協(xié)助診斷?、個體化治?療、提供技?術支持。管?理高血壓、?糖尿病管理?模式和機制?。5、加?強健康教育?和健康促進?，定期開展?高血壓、糖?尿病專題知?識講座及大?眾宣傳，普?及社區(qū)居民?高血壓、糖?尿病的防治?知識，控制?各種危險因?素，提高人?群的健康意?識。6、?建立規(guī)范化?的高血壓、?糖尿病計算?機檔案檔案?管理系統(tǒng)。?二、建檔?工作目標?1、建立社?區(qū)居民健康?檔案，社區(qū)?服務人口基?線調(diào)查率大?于___%?；2、建?立高血壓、?糖尿病患者?的健康檔案?，應有隨訪?記錄、治療?記錄及健康?教育記錄。?三、實施?計劃建立?慢病網(wǎng)絡直?報系統(tǒng)和工?作制度；對?社區(qū)一般人?群、高血壓?和糖尿病患?者開展預防?控制工作，?在社區(qū)建立?高血壓、糖?尿病綜合防?治機制。?1、高血壓?、糖尿病的?檢出利用?建立社區(qū)居?民健康檔案?、健康體檢?、社區(qū)衛(wèi)生?服務中心的?診療、社區(qū)?免費測血壓?、血糖、主?動檢測、首?次測血壓等?方式發(fā)現(xiàn)高?血壓、糖尿?病患者。?2、高血壓?、糖尿病患?者的登記?將檢出的高?血壓、糖尿?病患者以及?___市慢?病報告網(wǎng)絡?所報告的屬?于本社區(qū)的?高血壓、糖?尿病患者，?建立高血壓?、糖尿病患?者管理卡并?將所有信息?錄入相關的?數(shù)據(jù)庫，進?行微機化管?理。3、?高血壓患者?的隨訪管理?和轉(zhuǎn)診對?檢出的高血?壓患者收集?詳細的病史?，進行必要?的體格檢查?和實驗室檢?查，根據(jù)《?高血壓防治?基層實用規(guī)?范》的要求?進行臨床評?估，實行分?級管理和隨?訪，并填寫?《社區(qū)高血?壓患者管理?卡》。對高?血壓患者采?用藥物治療?方案和