社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

1/12/20231第一頁，共47頁。肺炎的概述1/12/20232第二頁，共47頁。呼吸系統(tǒng)感染呼吸系統(tǒng)感染分為上呼吸道感染和下呼吸道感染上呼吸道和下呼吸道的分界點(diǎn)是喉部的環(huán)狀軟骨。1/12/20233第三頁，共47頁。急性呼吸道感染概述呼吸系統(tǒng)組成

咽

聲帶

食道

右肺右支氣管鼻腔舌喉氣管左支氣管左肺隔1/12/20234第四頁，共47頁。肺炎-定義肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺本質(zhì)性炎癥。可由多種病原體引起，如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等，其他如放射性、化學(xué)、過敏因素等亦能引起肺炎。1/12/20235第五頁，共47頁。肺炎的診斷

咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸膜性胸痛胸片顯示肺內(nèi)浸潤影假如臨床高度疑心肺炎，胸片正常，可行CT檢查，或24-48小時(shí)后復(fù)查胸片1/12/20236第六頁，共47頁。肺炎-分類根據(jù)病因分類根據(jù)解剖部位分類根據(jù)感染場(chǎng)所分類1/12/20237第七頁，共47頁。肺炎的分類-病因肺炎的病因分類細(xì)菌性肺炎（最多見，占80%）G+：肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。G-：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病毒性肺炎

腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。非典型病原體肺炎

主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等引起。真菌性肺炎

如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。其他病原體所致肺炎

如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。理化因素所致的肺炎

放射性肺炎、化學(xué)性肺炎、類脂性肺炎等1/12/20238第八頁，共47頁。細(xì)菌性肺炎常見致病菌-肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。臨床特點(diǎn)-咳嗽、膿性痰、胸膜性疼痛。-X線胸片見片狀、斑片狀浸潤影。痰培養(yǎng)-門診常不作培養(yǎng)。痰培養(yǎng)有一定診斷價(jià)值。由于咳痰極易受口咽部菌群污染，別離到的細(xì)菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治療-常為經(jīng)歷性治療，根據(jù)病人的根底情況、疾病嚴(yán)重程度和當(dāng)?shù)氐募?xì)菌流行病學(xué)和耐藥特點(diǎn)選擇抗生素。1/12/20239第九頁，共47頁。細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)發(fā)熱、呼吸道病癥突出，咳嗽，有痰，并可有胸痛、呼吸困難等重癥者可有肺外臟器受累體格檢查：肺部濕羅音、實(shí)變征白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高并發(fā)癥：膿胸、肺膿腫胸部X線：浸潤影、實(shí)變影、間質(zhì)性改變、胸腔積液，可并發(fā)肺膿腫、膿胸抗生素治療多有效1/12/202310第十頁，共47頁。不同病原菌感染所致肺炎的臨床特點(diǎn)肺炎鏈球菌肺炎：急起高熱，咳鐵銹樣痰或膿痰，老年患者可隱匿起病葡萄球菌肺炎：全身中毒病癥明顯、咳膿痰或膿血痰，可并發(fā)膿胸、膿氣胸、循環(huán)衰竭肺炎克雷白桿菌肺炎：咳磚紅色膠凍樣痰，可出現(xiàn)肺膿腫銅綠假單胞菌肺炎：咳黃綠色膿痰，可伴神經(jīng)精神病癥、肺膿腫厭氧菌肺炎：痰有臭味，易形成膿腫、膿胸，大多有原發(fā)病及誘因1/12/202311第十一頁，共47頁。解剖分類大葉性肺炎(肺泡性):肺泡間孔蔓延，肺實(shí)變，支氣管一般未累及小葉性肺炎(支氣管性):支氣管侵潤，無實(shí)變間質(zhì)性肺炎:肺泡壁增生，間質(zhì)水腫，網(wǎng)狀1/12/202312第十二頁，共47頁。大葉性肺炎的X線表現(xiàn)大葉性肺炎1/12/202313第十三頁，共47頁。小葉性肺炎的X線表現(xiàn)小葉性肺炎1/12/202314第十四頁，共47頁。間質(zhì)性肺炎的X線表現(xiàn)雙肺中下葉細(xì)網(wǎng)格狀影2023/1/1215第十五頁，共47頁。非典型肺炎非典型肺炎是相對(duì)典型肺炎而言的典型肺炎通常是由肺炎鏈球菌等常見細(xì)菌引起的。病癥比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞增高一般抗生素如青霉素、頭孢菌素治療有效。非典型肺炎多由病毒、軍團(tuán)菌、支原體、衣原體、立克次體等病原引起。病癥、肺部體征、驗(yàn)血結(jié)果、X線表現(xiàn)沒有典型肺炎感染那么明顯。一般抗生素如青霉素、頭孢菌素?zé)o效。1/12/202316第十六頁，共47頁。非典型肺炎常見致病原肺炎支原體，肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌病原診斷病原體培養(yǎng)困難，主要依靠血清學(xué)診斷。急性期和恢復(fù)期血清抗體滴度升高4倍以上為陽性。血清學(xué)診斷有滯后性。軍團(tuán)菌可檢尿中的軍團(tuán)菌抗原，有助早期診斷治療大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類等對(duì)非典型病原體有一定的活性1/12/202317第十七頁，共47頁。病毒性肺炎的臨床特點(diǎn)小兒多見，可有一定的流行性有上呼吸道感染的前驅(qū)病癥以干咳為主，胸痛少見，常有呼吸困難肺部體征不明顯白細(xì)胞正常、稍高或降低，淋巴細(xì)胞比例增高或降低胸片多為間質(zhì)性病變、小片浸潤影抗生素治療無效1/12/202318第十八頁，共47頁。SARS—影像學(xué)表現(xiàn)SARS的X線和CT根本影像表現(xiàn)為磨玻璃密度影像和肺實(shí)變影像。1/12/202319第十九頁，共47頁。SARS1/12/202320第二十頁，共47頁。人禽流感—影像學(xué)表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等1/12/202321第二十一頁，共47頁。分類-感染場(chǎng)所社區(qū)獲得性肺炎〔CAP〕是指在社區(qū)〔醫(yī)院外〕感染的感染性肺本質(zhì)炎癥,包括入院時(shí)處于埋伏期而在入院后發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎〔HAP〕是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染埋伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。1/12/202322第二十二頁，共47頁。社區(qū)和院內(nèi)肺炎病原體的差異社區(qū)獲得性肺炎〔Communityacquiredpneumonia〕肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體〔支原體、衣原體、軍團(tuán)菌〕醫(yī)院獲得性肺炎〔hospital-acquiredpneumoniaHAP〕革蘭陰性桿菌：包括銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌。革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌〔耐甲氧西林金葡菌多見〕耐藥菌比例較高1/12/202323第二十三頁，共47頁。社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)(課件2)

1/12/202324第二十四頁，共47頁。主要標(biāo)準(zhǔn)〔滿足一項(xiàng)即可〕氣管插管機(jī)械通氣感染性休克，需要血管收縮藥物次要標(biāo)準(zhǔn)〔滿足三項(xiàng)即可〕呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉、段性肺炎意識(shí)障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥〔BUN≥20mg/dl，7mmol/dl〕白細(xì)胞減少癥〔WBC≤4000/ul〕血小板減少癥〔PLT≤100,000/ul〕低體溫〔中心體溫﹤36度〕低血壓，需要積極的液體復(fù)蘇重癥肺炎(ICU)的標(biāo)準(zhǔn)

IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202325第二十五頁，共47頁。社區(qū)獲得性肺炎抗生素選用

1/12/202326第二十六頁，共47頁。細(xì)菌學(xué)檢查的評(píng)價(jià)

門診治療者可不行細(xì)菌學(xué)檢查住院患者應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查根據(jù)指征行相應(yīng)的細(xì)菌學(xué)檢查應(yīng)在使用抗菌素之前采取標(biāo)本痰涂片意義很大細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果的斷定及意義IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202327第二十七頁，共47頁。細(xì)菌學(xué)檢查的指征

檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團(tuán)菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其他ICU收治的患者xxxx?門診抗菌素治療失敗xxx空洞型肺炎xx§白細(xì)胞減少癥xx酗酒xxxx?:插管患者可以取氣管內(nèi)汲取物，氣管鏡下/非氣管鏡下肺泡灌洗液§:真菌或結(jié)核菌培養(yǎng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202328第二十八頁，共47頁。細(xì)菌學(xué)檢查的指征〔續(xù)上〕檢查指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)尿軍團(tuán)菌抗體尿肺炎鏈球菌抗體其他脾缺如（解剖性/功能性）xx近期旅游史（兩周內(nèi)）x?尿軍團(tuán)菌抗原（+）xNA尿肺炎鏈球菌抗原（+）xxNA胸腔積液xxxx§?:結(jié)合其旅游史：如游船史需要考慮軍團(tuán)菌、出游東南亞及東亞需要考慮禽流感或SARS等§:胸腔穿刺液培養(yǎng)IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202329第二十九頁，共47頁。CAP的常見致病原

門診患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎支原體金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體流感嗜血桿菌G-桿菌呼吸道病毒嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌吸入性細(xì)菌呼吸道病毒IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202330第三十頁，共47頁。抗菌素治療策略

分級(jí)經(jīng)歷性治療注意某些特殊感染的罹患誘因不推薦針對(duì)單一病原體的治療推薦強(qiáng)有力的治療起病后8小時(shí)內(nèi)用藥IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202331第三十一頁，共47頁。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)診治指南許多國家均根據(jù)本國病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南1999-中華呼吸病分會(huì)2004-衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么2006-中華呼吸病分會(huì)1993–CIDS1993–ATS1993–BTS1998–IDSA2000–IDSA/CDC2000–CIDS/CTS2001–ATS2003–IDSA2005–ERS2006-JRS我國1999年版指南在缺少國內(nèi)資料的情況下，主要參照國外資料和集中國內(nèi)專家意見寫成。對(duì)指南的遵循和執(zhí)行尚待進(jìn)步。CIDS:加拿大感染性疾病協(xié)會(huì);ATS:美國胸科協(xié)會(huì);BTS:英國胸科協(xié)會(huì);IDSA:美國感染性疾病協(xié)會(huì);CDC:美國疾病預(yù)防及控制中心;CTS:加拿大胸科協(xié)會(huì);ERS:歐洲呼吸病協(xié)會(huì);JRS:日本呼吸病協(xié)會(huì)1/12/202332第三十二頁，共47頁。治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.91/12/202333第三十三頁，共47頁。肺炎指南的意義理解CAP病原構(gòu)成的現(xiàn)狀及規(guī)律病原耐藥特性的演變規(guī)律經(jīng)歷治療所選擇藥物的原那么1/12/202334第三十四頁，共47頁。不同人群常見病原體初始治療抗生素的選擇青壯年、無基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體青霉素類；大環(huán)內(nèi)酯類、第一、二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)病肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；需住院治療但不需收住ICU肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌、肺炎支原肺炎、衣原體、呼吸道病毒等二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類、；β內(nèi)酰

胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；三代頭孢菌單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29〔10〕:651-655我國指南初始經(jīng)歷性抗感染治療的建議1/12/202335第三十五頁，共47頁。我國指南初始經(jīng)歷性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金葡菌三代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖甙類；β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素A組常見菌+銅綠假單孢菌具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖甙類；具有抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺+喹諾酮類；環(huán)丙沙星、左氧氟沙星+氨基糖甙類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南，中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29〔10〕:651-6551/12/202336第三十六頁，共47頁。IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–非住院者１既往安康，3月內(nèi)未使用抗菌素者首選大環(huán)內(nèi)酯類，次選多西環(huán)素２存在合并癥如：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤、脾缺如、免疫抑制狀態(tài)，應(yīng)用免疫抑制劑，3月內(nèi)使用抗菌素者〔推薦使用其他種類藥物〕ａ．呼吸道喹諾酮ｂ．Β-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯３在耐大環(huán)內(nèi)脂肺炎鏈球菌(MIC>16μg/ml)流行區(qū)域〔耐藥率>25%)考慮使用２推薦的藥物IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202337第三十七頁，共47頁。IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–非ICU患者呼吸道喹諾酮β－內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯兩種治療同樣有效，但應(yīng)根據(jù)患者既往用藥歷史選擇其一IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202338第三十八頁，共47頁。IDSA/ATS指南關(guān)于CAP抗菌素的選擇

–ICU患者

β－內(nèi)酰胺類〔頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林＋舒巴坦〕＋阿奇霉素或β－內(nèi)酰胺類＋呼吸道喹諾酮青霉素過敏者：呼吸道喹諾酮＋氨曲南疑心社區(qū)獲得性MRSA感染：加用萬古霉素或者利奈唑胺IDSA/ATSGuidelinesforCAPinAdults.CID2007:44(Suppl2).S271/12/202339第三十九頁，共47頁。疑心綠膿桿菌感染同時(shí)具備抗肺炎鏈球菌及綠膿桿菌活性的β－內(nèi)酰胺類〔哌拉西林＋三唑巴坦，頭孢吡肟，亞胺培南，美羅培南〕＋環(huán)丙沙星／左氧氟沙星750ｍｇ上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋阿奇霉素上述β－內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類＋具抗肺炎鏈球菌活性的氟喹