血流動力學監控血流動力學監測目的血流動力學監測血流動力學指標參數變化心血管功能血流動力學狀態組織灌注血流動力學調控治療保證組織灌注血流動力學變化的因素前負荷心肌收縮力后負荷血流動力學穩定關鍵適當回心血量及有效循環血量良好的心功能適當的血管張力前負荷（Preload)-容量心臟在收縮前（舒張末期）所承受的負荷 ——靜脈回心血量右室前負荷：CVP左室前負荷：PAWP前負荷↓容量丟失（出血、腹瀉、嘔吐、水腫、入量減少、利尿劑)擴血管藥物第三間隙房顫心律前負荷的調節過低的處理1、調整體位:頭低或平臥時抬高下肢2、補充有效血容量：晶體、膠體及血制品3、調節胸內壓：降低通氣壓力及PEEP4、解除急性的靜脈回流受阻孕婦左側臥位前負荷↑液體排出減少（腎功能不全）補液過多泵衰竭血管活性藥物前負荷的調節過高的處理調整體位

半臥位或坐位垂腿利尿劑大部分利尿劑引起低鉀，除了保鉀利尿劑（螺內酯類，如安體舒通等）血管擴張劑

心力衰竭伴高容量負荷首選硝酸甘油調節胸內壓機械通氣時提高通氣壓力或PEEP可減少回心血量超濾體外循環超濾或普通超濾其他心律失常、心臟壓塞等相應處理后負荷（Afterload)阻力心臟射血過程中需克服的阻力

左室后負荷：SVR（心臟后負荷主要的決定因素）右室后負荷：PVR可由平均動脈壓（MAP）和心排出量（CO）評估需血管活性藥物進行調節，盡量通過中心靜脈給藥。后負荷↑原因高血壓容量過多交感興奮外周血管收縮低溫縮血管藥的應用主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄藥物導致血壓增高PEEP后負荷的調節后負荷↑的調節：應用擴血管藥物1、硝普鈉：擴張小動脈作用強于擴張靜脈，降低后負荷作用強

心力衰竭伴后負荷高時首選

長期大量使用警惕氰化物中毒后負荷的調節后負荷↑的調節2、鈣通道阻斷劑

擴張動脈（包括冠狀動脈），降低血管阻力，抑制心肌收縮，抑制房室傳導。二氫吡啶類：尼卡地平、尼莫地平，擴張小動脈，降低后負荷。

非二氫吡啶類：地爾硫卓、維拉帕米適用于血流動力學穩定的窄QRS室上性心動過速后負荷的調節后負荷↑的調節3、α1受體拮抗藥

酚芐明、酚妥拉明等，常用于嗜鉻細胞瘤患者的術前準備和術中高血壓危象的處理4、前列腺素E1、西地那非和一氧化氮（NO）

相對選擇性的肺血管擴張劑，常用于肺動脈高壓的治療后負荷↓原因感染性休克（早期）、過敏性休克、神經原性休克擴血管藥物利尿劑藥物導致血壓下降:麻醉藥、抗焦慮藥后負荷的調節后負荷↓的調節

縮血管藥物:去甲腎上腺素、去氧腎上腺素及間羥胺

擴容

正性肌力藥

感染性休克時，去甲腎上腺素作為一線用藥，若對液體復蘇和血管加壓藥物不敏感時，考慮使用糖皮質激素，首選氫化可的松心肌收縮力心肌纖維伸展的長度決定因素包括：前/后負荷HRCa2+

，k+

，PH，PO2

，PCO2交感興奮性冠脈血流，心肌缺血循環中兒茶酚胺釋放藥物影響

鈣對于心肌的興奮和收縮至關重要，維持適當的血鈣

心肌收縮力↑原因正性肌力藥物HR↑交感興奮電解質紊亂（高鈣）地高辛中毒系統炎性反應心肌收縮力↓原因抑制心肌收縮藥物（B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗心律失常藥物）心動過速或過緩缺氧或高碳酸血征代謝性酸中毒電解質紊亂（K、Ca、Mg)低溫心肌收縮力的調節正性肌力藥的應用：1.洋地黃類

抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶，提高心肌細胞內Ca2+濃度，增加心肌收縮力

快速房顫合并充血性心力衰竭首選毛花苷丙靜脈緩慢注射

關注血鉀，警惕洋地黃中毒

心肌收縮力的調節正性肌力藥的應用2、擬交感胺類（1）腎上腺素：α、β受體激動

1-2μg/min以β受體作用為主2-10μg/min均有α、β受體作用10-20μg/min以β受體作用為主

過敏性休克的首選藥心肌收縮力的調節正性肌力藥的應用2、擬交感胺類（2）多巴酚丁胺：β1受體激動為主，較弱的α受體激動表現為較弱的血管擴張

多用于：急性心力衰竭（心臟術后和急性心肌梗死后）

慢性充血性心力衰竭急性惡化

增加心肌收縮力、降低外周阻力及室壁張力的作用強于多巴胺，但增加HR作用較弱

心肌收縮力的調節正性肌力藥的應用2、擬交感胺類（3）多巴胺：激動α1、β1受體及多巴胺受體

0.5-1.0μg/(kg.min)開始作用于多巴胺受體，但不具有腎臟保護作用2-6μg/(kg.min)心臟β1受體激動明顯，增加心肌收縮力及心率

大于5μg/(kg.min)以α受體作用為主

多用于既需要強心又需要收縮血管的急性心力衰竭，或與血管擴張藥合用用于其他類型心力衰竭心肌收縮力的調節3、磷酸二酯酶（PDE）-Ⅲ抑制劑

分類：

雙吡啶類：氨力農、米力農

咪唑類：依諾昔酮

機制：cAMP激活心肌鈣通道，促進鈣內流cAMP不激活平滑肌鈣通道，使鈣外流，導致血管擴張作用機制不同，因而可與腎上腺素能藥物聯用

心肌收縮力的調節負性肌力藥的應用

在心肌收縮力過強導致血流動力學劇烈波動、血壓過高、急需解除的心室流出道梗阻，以及控制性降壓時1、β受體拮抗藥：降低心肌收縮力及減慢心率

艾司洛爾：短效，多用于圍術期高血壓及心動過速

拉貝洛爾：中長效，兼有α受體拮抗作用心肌收縮力的調節負性肌力藥的應用2、鈣通道阻滯藥

維拉帕米心肌抑制作用最強，劑量過大可以出現心動過緩，竇性停搏，心源性休克，心臟傳導阻滯甚至無收縮鈣劑或正性肌力藥可拮抗其負性肌力作用，而由它引起的心動過緩和房室傳導阻滯則需要異丙腎上腺素或臨時起搏處理。注意事項難治性心力衰竭

正性肌力藥物治療后CO仍很低，且SVR不高，前負荷高，提示心肌功能很差且難以改善，采用機械裝置進行輔助，臨床上最常采用主動脈內球囊反搏泵血流動力學調控結論適當的前負荷，后負荷與心肌收縮力是維持血流動力學穩定的三大要素。臨床實踐中單純有前負荷，后負荷或是心肌收縮功能不全引起的血流動力學改變僅占少數，通常這幾個因素相互參雜在一起，而且病情不斷地變化。血流動力學監測的原則血流動力學優化管理應盡早實施，對患者預后至關重要；動態指標優于靜態指標，綜合指標優于單一指標，結合癥狀、體征綜合判斷個體化分析：患者在疾病不同階段和不同病理條件下，機體血流動力學目標因病而異；參數解讀時需要注意多種影響因素；使用某項新參數時，不應忽視傳統的血流動力學參數意義；血流動力學監控血流動力學監測結果及變化趨勢制定調控方案綜合判斷和治療調整調控方案繪制左心功能曲線指導治療與調控標識符參數定義正常值范圍推導/公式CO心輸出量每分鐘內由左心室所泵出的血液總量。

4.0-8.0升/分鐘CO=HR?SVCI心排血指數經過體表面積標準化處理后的心輸出量。

2.5-4.5升/分鐘/米2體表面積CI=CO/BSASV每搏輸出量每次心跳波動由左心室所泵出的血液總量。

60-130毫升ZMARC算法：SV=VEPT?LVET?VISI每搏輸出指數經過體表面積標準化處理后的每搏輸出量。

35-65毫升/米2體表面積SI=SV/BSASVR外周阻力血液在動脈系統內流動所遇到的阻力（通常稱為“后負荷”）。

900-1400達因*秒/厘米5SVR=80?(MAP-CVP)/COSVRI外周阻力指數經過體表面積標準化處理后的血液在動脈系統內流動所遇到的阻力。

1900-2400達因?秒?米2/厘米5SVRI=80?(MAP-CVP)/CI計算參數

計算參數正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP） 70–90 mmHg