ERCP并發癥及防治內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)

是一項融診斷和治療于一體的微創內鏡介入技術，是目前臨床上對胰膽管疾病不可或缺的重要診治手段由于ERCP屬侵入性微創技術，不可避免會帶來一定的并發癥,甚至嚴重并發癥還會危及生命ERCP常見并發癥近期并發癥急性胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染、心肺并發癥遠期并發癥結石復發、置入支架移位、支架阻塞ERCP并發癥的發生率高于其他治療性內鏡10％

～16％

有一定的死亡率0.4%～1%ERCP術后胰腺炎最常見的并發癥胰腺炎的發生率：1％～40％，平均5％高淀粉酶血癥的發生率可達52.17%多數輕型，個別重癥可導致死亡術后胰腺炎危險因素確定因素（經多數研究證實）可能因素（僅少數研究證實）無關因素（全部研究均排除）Oddi括約肌功能紊亂年輕患者女性有ERCP術后胰腺炎史復發性胰腺炎胰管括約肌切開胰管顯影困難插管預切開乳頭擴約肌氣囊擴張膽管未發現結石膽紅素正常胰腺腺泡顯影胰管細胞刷檢操作中患者疼痛內鏡醫生技術Oddi括約肌測壓術前膽總管無擴張膽管括約肌切開乳頭周圍憩室胰腺分裂造影劑過敏治療或診斷性ERCPMartinLFreeman.Gastrointestinslendoscopy,2004,59(7)盡可能減少反復插管損傷乳頭乳頭切開刀不宜大面積接觸乳頭，乳頭切開使用切割電流，局部出血時使用電凝適當的乳頭大切開減少內鏡操作的時間（20-25min）術后胰腺炎預防方法：其具體做法是：先用標準導管或切開刀常規插管，如透視下見其頭端上行超過十二指腸鏡上方，說明成功插入膽管；但如果不能深插或向右側行走，再進行1～2次方向調整，如插管仍不成功，此時不要盲目注射造影劑，而改用導絲探路引導插管。其方法是：將導絲穿入導管或切開刀內，并使導絲外露導管頭端2～3mm(不宜太長，以便保持一定的插入力度)，同時術者與助手密切配合，由于導絲前端的親水性和柔韌性，較單純使用造影導管容易插管成功，一旦導絲進人3～4cm，導管立即跟進便插管成功。同時術后鼻膽管引流能夠有效地引流膽汁，而且能夠減輕ERCP術后膽管、胰管內的壓力，有利于膽汁、胰液的正常引流，從而減少造影劑、膽汁反流入胰管，減少胰膽管括約肌損傷和痙攣等誘發的不利因素，故能夠減少ERCP術后急性胰腺炎和高淀粉酶血癥的發生ERCP術后胰腺炎的處理輕型一周左右可恢復重癥需ICU監護，必要時外科手術ERCP術后出血即刻性出血：ERCP中行EST術中的出血，易于發現并及時處理遲發性出血：EST時無出血或有出血已經內鏡止住，EST術后24h，數天甚至數周又發生的出血乳頭區血供鐘啟勝等，中國臨床解剖學雜志，1999，17（3）技術因素：切速失控、切緣凝固不足等疾病因素：嚴重的黃疸、凝血功能差、急性膽管炎、高血壓、糖尿病、抗凝和非甾體藥物應用者等機械因素：有重復取較大結石、機械碎石取石、結石排出和切緣焦痂過早脫落等ERCP術后出血的危險因素防治措施：乳頭切開時應保證切開方向的準確性對于術前嚴重內科疾患的，應糾正至最佳狀態結石拖出膽總管下段時應避免暴力造成乳頭二次損傷撕裂組織出血術前準備好局部噴灑1：10000腎上腺素溶液，電凝器，金屬鈦夾等止血措施，以免出血時錯過最佳止血時間術后禁食24h處理，并輸液應用止血藥止血后可再放置鼻膽管或鼻十二指腸管滴注止血藥物防止繼續滲血出血止血注射、止血夾止血EST后出血大出血首選球囊止血，球囊和填塞物通過導絲插入；注射針、單極電凝止血；動脈出血可用夾子止血

DSA、手術中度出血，應先完成乳頭肌切開術。大多數病人出血可自行止住。遲發性出血，應在內鏡下止血，可用夾子止血ERCP術后穿孔嚴重并發癥，死亡率16%～

18%發生率0.4%～

1%穿孔類型后腹膜穿孔（乳頭）腹腔內穿孔（賁門、球部等）穿孔原因：十二指腸側壁穿孔：粗暴的內鏡操作十二指腸乳頭周圍穿孔：不恰當的乳頭插管和切開膽總管遠端穿孔：導絲等器械操作引起穿孔的解剖因素有乳頭狹窄、扁平乳頭、乳頭旁憩室、畢Ⅱ式胃切除術后等穿孔乳頭區解剖陳熙等。中國臨床解剖學雜志，1994，12（3）ERCP術后穿孔的診斷術中異常發現逐漸加重的腹痛、腰背部疼痛和發熱CT示后腹膜積氣腹平片隔下游離氣體隔下游離氣體后腹膜積氣遵循沿十二指腸乳頭壁內段11～12點方向切開乳頭括約肌的原則在施行EST時宜采用退刀切開法，電切時電流不宜過高，腳踏電切開關以秒計算逐漸多次切開助手與術者密切配合，接觸乳頭時切開刀張力不宜過度繃緊，避免過快切開嚴防乳頭切開超過冠狀帶，若是憩室旁乳頭不宜大切開插鏡時手法輕柔，遇有阻力時應觀察仔細后再進行下一步操作如果能夠早期及時診斷，非手術治療一般能取得良好結果，建立通暢的膽道和胃腸引流是治療成功的關鍵

預防：治療：立即停止操作有條件放置鼻膽管引流立即放置胃管行胃腸減壓廣譜抗生素預防感染如出現持續發熱、白細胞升高應及時轉手術膽道感染：急性化膿性膽管炎急性膽囊炎發生率1%～

5%嚴重著導致死亡造影方法、消毒不嚴格惡性梗阻者膽管支架引流范圍小于全肝的40％支架引流不暢或鼻膽管引流不暢EST未能將膽管胰管段完全切開、切口過于水腫、膽管內結石未完全取盡甚至嵌頓ENBD或ERBD引流失敗或引流不暢未能及時置放引流管可能原因：防治措施：乳頭括約肌適度的“大”切開，保證EST取石術后膽道的通暢結石一次不能取盡的應放置鼻膽管引流膽管內不要注入過多的造影劑，尤其是膽管結石合并感染的患者術前和術后使用抗生素膽道感染的處理早期識別非常重要早期行ENBD——膽管炎必要時手術——膽囊炎其他少見并發癥膽管粘膜穿透：導絲穿過膽管粘膜層，在粘膜層與肌層間沿膽總管方向上行。該并發癥在臨床上具有欺騙性。由于方向與膽總管一致，常為進一步了解膽管情況下注入造影劑而引起穿透后膽管繼發感染，或引起粘膜下淋巴管顯影。該并發癥在臨床上報道不多，但對于初學者應加以重視其他少見并發癥結石嵌頓：網籃取石中，由于網籃套取結石過大或者十二指腸乳頭切開過小，導致套取結石引起膽管內嵌頓。這就要求術者在套取結石時前應充分了解結石的大小、部位、甚至該結石的形態，評估十二指腸乳頭切開的可能性。術前MRCP已經使