外科手術血糖管理血糖異常的危害包括高血糖、低血糖和血糖波動增加手術患者的死亡率，增加感染、傷口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率4-6倍高血糖的危害分為合并糖尿病的高血糖和應激性高血糖兩類未發現、未治療的糖尿病患者血糖升高更加顯著，圍手術期死亡率和并發癥發生率更高應激性高血糖提示創傷或感染等嚴重麻醉對血糖的影響與麻醉劑的種類有關。如乙醚升高血糖，巴比妥類藥物促使腦部低血糖，而丁卡因則引起胰島素分泌增加麻醉方式也可對血糖造成影響，全身麻醉大于腰麻及硬膜外麻醉。全身麻醉特別是吸入性麻醉藥刺激血糖升高的作用更顯著，但目前并沒有證據證明糖尿病患者必須首選區域麻醉病情分類血糖控制目標（mmol/L）空腹血糖餐后2小時血糖/隨機血糖控制水平擇期手術(術前、術中、術后)大、中、小手術6.1—7.87.8—10一般器官移植手術精細手術(如整形)4.4—6.16.1—7.8嚴格急診手術(術中、術后)大、中、小手術7.8—107.8—13.9寬松器官移植手術6.1—7.87.8—10一般精細手術(如整形)4.4—6.16.1—7.8嚴格中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內分泌代謝雜志,已接受手術的血糖控制目標小型手術：手術時間<1小時，局麻，無需禁食大中型手術：手術時間>1小時，椎管麻醉或全麻，需禁食對于腦血管疾病患者、高齡、有嚴重合并癥者及入院前長期血糖控制不佳或低血糖頻繁發作患者，可以適當放寬至寬松的血糖控制目標：空腹血糖7.8—10mmol/L餐后2小時或隨機血糖7.8—12mmol/L病情分類治療方案小手術單純飲食或口服降糖藥物控制好，且無嚴重并發癥原方案，術后監測血糖后再決定控制不好，或合并較嚴重并發癥術前3天改用胰島素治療大、中手術單純飲食或口服降糖藥物控制好，且無嚴重并發癥術后改用胰島素治療控制不好，或合并較嚴重并發癥術前3天改用胰島素治療急診手術血糖大于14mmol/L，無急性并發癥用靜脈胰島素控制（胰島素微量泵或生理鹽水+小劑量胰島素靜滴）有急性并發癥暫不宜手術，能糾正后再手術為宜手術前降糖方案的調整中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會.《中國住院患者血糖管理專家共識》.中華內分泌代謝雜志,已接受7手術前的降糖治療首選基礎一餐時胰島素皮下注射方案，即睡前中長效胰島素聯合三餐前短效／速效胰島素胰島素起始劑量為0.5U/kg·d，其中基礎胰島素量為0.2U/kg·d或10—12U，三餐前胰島素劑量相同根據監測血糖的情況和進食情況調整胰島素劑量，每次調整1～2U胰島素的種類諾和銳特充優泌樂預填充甘精胰島素地特胰島素諾和靈R餐時胰島素類似物基礎胰島素諾和靈R基礎胰島素餐時胰島素餐時胰島素類似物餐時胰島素類似物10例：男性，42歲，入院時隨機指尖血糖18.6mmol/L。否認糖尿病病史，無“三多一少癥狀”，體重74kg需要急診手術①臨時用靜脈生理鹽水500ml+胰島素10—12u+氯化鉀10ml靜滴（3h）②諾和靈R50u+NS至50ml微量泵入（2-3u/h起）③急查電解質+血糖+D-3羥丁酸監測血糖q1h，也可以0.5h監測每小時血糖下降在3.9—6.1mmol/L為佳血糖大于14mmol/L，用靜脈胰島素控制（胰島素微量泵或生理鹽水+小劑量胰島素靜滴）大、中、小手術7.8—107.8—13.9寬松擇期手術①糖尿病？應激性高血糖？②是否有急性并發癥？急查電解質+血糖+D-3羥丁酸臨時皮下注射餐時胰島素：諾和靈R/門冬胰島素（諾和銳）特充/賴脯胰島素（優泌樂）預填充8u—10u臨時用靜脈生理鹽水500ml+胰島素10—12u+氯化鉀10ml靜滴（3h），血糖小于13.9mmol/L時可以停藥糖化血紅蛋白監測血糖（空腹+三餐后+睡前）D-3羥丁酸大于1.0mmol/L，尤其大于3.0mmol/L→會診例：男性，42歲，入院時隨機指尖血糖18.6mmol/L。否認糖尿病病史，無“三多一少癥狀”，體重74kg擇期手術監測后血糖早餐前早餐后2h中餐后2h晚餐后2h睡前9.216.814.316.912.5首選基礎一餐時胰島素皮下注射方案，即睡前中長效胰島素聯合三餐前短效／速效胰島素胰島素起始劑量為0.5U/kg·d，其中基礎胰島素量為0.2U/kg·d或10—12U，三餐前胰島素劑量相同例：男性，42歲，入院時隨機指尖血糖18.6mmol/L。否認糖尿病病史，無“三多一少癥狀”，體重74kg胰島素總量=74*0.5=37u，基礎12u，三餐前=37-12=25u，分為早10u中8u晚8u胰島素調整：

簡單操作的1-2-3劑量調整方案首先鎖定血糖水平每次增加2IU

每3天一次目標血糖起始劑量3天＋2IU3天3天3天3天＋2IU＋2IU＋2IU＋2I時間劑量(IU/天)Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia,2006,49(3);442-451甘精胰島素/地特胰島素對應空腹血糖餐時胰島素對應相應餐后血糖胰島素調整：

2-4-6劑量調整方案RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.目標血糖調整劑量（IU）+6+4+2>8mmol/L4-8mmol/L

2-4mmol/L甘精胰島素/地特胰島素對應空腹血糖餐時胰島素對應相應餐后血糖胰島素調整注意事項根據血糖調整胰島素前，先問清飲食情況如果食納不好，可以吃完飯，再使用餐時胰島素類似物感染、創傷等應激時，胰島素抵抗及高糖毒性明顯，不易低血糖，但易受飲食影響如果擔心低血糖，多監測血糖2023/1/13術后血糖管理禁食患者應保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，含糖液體中應加入胰島素中和（約3~4g糖：1U）長期胰島素治療的患者在出院前1～2天恢復原有方案飲食正常規律、器官功能穩定后，如無禁忌證，可恢復口服降糖藥

2023/1/13血糖監測頻率正常飲食者：監測空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖禁食者：每4～6小時監測1次血糖手術中：每1～2小時監測1次血糖，手術開始時應每小時監測1次血糖，血糖穩定后可改為每2小時監測1次危重