乙肝課件詳解Page

2主要內(nèi)容概念發(fā)病機(jī)制和病理預(yù)后并發(fā)癥診斷及鑒別診斷治療預(yù)防流行病學(xué)病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查臨床表現(xiàn)展望一、概念乙型病毒性肝炎〔viralhepatitistypeB〕是由乙型肝炎病毒〔hepatitisBvirus，HBV〕引起的、主要經(jīng)血液途徑傳播的以肝臟病變?yōu)橹鞯膰?guó)家法定乙類傳染病，簡(jiǎn)稱乙型肝炎。1947年，MacCallum首次把“非腸道〞或“血清型肝炎〞更名為乙型肝炎。Page

3二、病原學(xué)1.有包膜的雙連DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科2.三種顆粒：〔電鏡〕

完整的HBV顆粒：Dane顆粒(1970年〕，直徑最大，42nm〔大球形顆粒〕，血清中數(shù)量最少

小球形顆粒：血清中數(shù)量最多，直徑17-25nm

管狀或絲狀顆粒：直徑20-22nmPage

4不含HBV-DNA無(wú)感染性Page

5二、病原學(xué)完整HBV顆粒形態(tài)包膜：HBsAg無(wú)傳染性核心局部：HBeAgHBcAg復(fù)制主體有傳染性HBV基因組HBVDNAPage

6局部雙鏈的DNA分子長(zhǎng)的為負(fù)鏈〔黃色3200bp〕，短的為正鏈〔紅色〕4個(gè)開(kāi)放讀碼框架均位于負(fù)鏈分別是S、C、P、X前S蛋白與肝細(xì)胞受體間有識(shí)別及介導(dǎo)作用，刺激產(chǎn)生HBsAbHBsAgHBeAgHBcAg編碼具有反轉(zhuǎn)錄酶活性的大分子多肽，參與HBV的復(fù)制HBxAgPage

7HBV的生活周期和復(fù)制cccDNAHBV的常見(jiàn)變異病毒和宿主因素及外源性的選擇性壓力，決定了HBV優(yōu)勢(shì)毒株的構(gòu)成外源性壓力包括：應(yīng)用抗病毒藥物：核苷〔酸〕類似物，α-干擾素乙型肝炎免疫球蛋白和疫苗常見(jiàn)的變異包括：BCP、前C區(qū)和核心區(qū)包膜基因的變異，HBV-RT區(qū)Page

8HBV抵抗力對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)30-32℃可存活至少6個(gè)月-20℃可存活15年能耐受60℃1小時(shí)，乙醚6小時(shí)，100℃煮沸2分鐘即可滅活對(duì)0.5%過(guò)氧乙酸、3%漂白粉液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感Page

9三、流行病學(xué)Page

10全球性的安康問(wèn)題呈世界性流行，主要流行于亞洲、非洲、歐洲南部和拉丁美洲，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌乙肝HBsAg〔外表抗原〕攜帶率為2%-20%之間，按攜帶情況≥8%、2%-7%、＜2%，分為高、中、低流行區(qū)流行病學(xué):國(guó)內(nèi)情況我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)〔2006年〕一般人群的HBsAg陽(yáng)性率為7.18%,5歲以下兒童已降至0.96%我國(guó)流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數(shù)為ayw3(主要見(jiàn)于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū))基因型主要為C型和B型，西藏等地區(qū)主要為D型Page

11流行病學(xué)-傳染源急、慢性乙肝患者慢性HBsAg攜帶者〔如HBsAg陽(yáng)性的肝硬化、肝癌等〕血中HBV-DNA水平是評(píng)估傳染性強(qiáng)弱的主要指標(biāo)Page

12流行病學(xué)-傳播途徑Page

13流行病學(xué)-易感性人群對(duì)HBV普遍易感新生兒HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員經(jīng)常接觸乙型肝炎患者的醫(yī)務(wù)人員Page

14流行病學(xué)-我國(guó)流行特征長(zhǎng)江以南高于長(zhǎng)江以北農(nóng)村高于城市南部沿海地區(qū)高于西北邊疆男性多于女性無(wú)明顯季節(jié)性，散發(fā)流行HBsAg攜帶者中

HBeAg陽(yáng)性率平均為31.94%

1-14歲組，平均為53.32%，15歲以后隨年齡增長(zhǎng)而下降

40-59歲組下降至12.3%

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15流行病學(xué)-自然史Page

166個(gè)月高危因素：病毒載量高e抗原持續(xù)陽(yáng)性ALT水平高或反復(fù)波動(dòng)酗酒合并HCV、HDV、HIV感染腫瘤死亡第2位38萬(wàn)人/年圍生期兒90%嬰幼兒時(shí)期25-30%青少年和成人5-10%HBV流行病學(xué)-自然史分期Page

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免疫耐受期免疫清除期非活動(dòng)或低（非）復(fù)制期HBsAg++/-+/-HBeAg++-抗-HBe--+HBV-DNA＞105copy/ml＞105copy/ml＜500-103copy/mlALT、AST正常間歇或持續(xù)性↑正常肝臟組織學(xué)無(wú)明顯變化壞死、炎癥無(wú)明顯炎癥分期特點(diǎn)四、發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚HBV不會(huì)直接引起肝細(xì)胞損害，而主要是與宿主的免疫應(yīng)答有關(guān)Page

18宿主的非特異性免疫反響宿主的病毒特異性CD4+T細(xì)胞反響宿主的病毒特異性CD8+T細(xì)胞反響宿主的免疫遺傳學(xué)因素病毒因素免疫應(yīng)答1.全小葉病變2.肝細(xì)胞腫脹、水樣變性、嗜酸變性3.嗜酸小體形成、肝小葉內(nèi)有散在的點(diǎn)狀及灶狀壞死4.肝細(xì)胞再生、肝竇庫(kù)普弗細(xì)胞增生5.肝竇、實(shí)質(zhì)內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)：淋巴、單核、漿細(xì)胞6.匯管區(qū)：輕至中度炎癥7.有黃疸者：小葉內(nèi)有膽汁淤積，毛細(xì)膽管內(nèi)有膽栓8.淤膽型肝炎患者：小膽管淤膽及膽栓形成，肝細(xì)胞變性及壞死輕，肝細(xì)胞內(nèi)有膽色素沉著，匯管區(qū)可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和小膽管增生Page

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病理改變急性乙型肝炎

病理改變慢性乙型肝炎

根據(jù)病變輕重不同：慢性肝炎組織學(xué)分級(jí)分期標(biāo)準(zhǔn)Page

20病理改變肝衰竭：根據(jù)病理組織學(xué)特征和病情開(kāi)展速度，分四類：急性肝衰竭〔ALF)：1.一次性壞死，壞死面積≥肝實(shí)質(zhì)的2/32.亞大片壞死或橋接壞死，伴存活肝細(xì)胞嚴(yán)重變性，肝竇網(wǎng)狀支架不塌陷或非完全塌陷亞急性肝衰竭〔SALF〕：1.新舊不等的亞大片壞死或橋接壞死2.較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積3.殘留肝細(xì)胞有程度不等的再生，并可見(jiàn)細(xì)、小膽管增生和膽汁淤積慢加急性〔亞急性〕肝衰竭〔ACLF〕：在慢性肝病病理?yè)p害根底上，新發(fā)程度不等的肝細(xì)胞壞死性病變慢性肝衰竭〔CLF〕：彌漫性肝纖維化以及異常結(jié)節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細(xì)胞壞死Page

21Page

22五、臨床表現(xiàn)感染HBV后的臨床類型此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容

數(shù)量、復(fù)制能力、免疫逃逸株雙擊添加標(biāo)題文字年齡、易感或拮抗基因多態(tài)性、免疫力病毒因素宿主因素結(jié)局1.急、慢性HBV感染去除血清轉(zhuǎn)換逆轉(zhuǎn)相互作用臨床表現(xiàn)潛伏期：30-160天，平均60-90天成人HBV感染1.95%可以最終痊愈，伴有血清HBsAg消失和HBs出現(xiàn)2.30%急性感染者表現(xiàn)為黃疸型肝炎，其中0.1-0.5%為爆發(fā)性肝炎急性肝炎急性黃疸型肝炎：發(fā)熱、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹飽脹、尿色加深，鞏膜皮膚黃染，便顏色變淺及皮膚瘙癢脾臟輕度腫大，持續(xù)2-6周，整個(gè)病程約2-4月急性無(wú)黃疸型肝炎：無(wú)黃疸，病癥較輕，不易早期診斷病情遷延開(kāi)展為慢性乙型肝炎慢性肝炎重癥：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、乏力、黃疸、肝脾腫大肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、出血傾向、內(nèi)分泌紊亂輕癥：無(wú)病癥或病癥輕Page

23臨床表現(xiàn)Page

24肝衰竭:迅速加深的黃疸、凝血酶原活動(dòng)度明顯降低〔＜40%〕、肝性腦病

分類癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥急性肝衰竭（暴發(fā)性肝炎、急性重型肝炎）肝性腦病乏力、明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐出血傾向黃疸進(jìn)行性加重PTA≤40%肝臟進(jìn)行性縮小腦水腫、電解質(zhì)紊亂、感染、消化道出血、肝腎綜合征、ARF一般病程不超過(guò)3周亞急性肝衰竭（亞急性重型肝炎、亞急性肝壞死）15日-26周表現(xiàn)同上血清總膽紅素>正常值上線10倍或每日上升≥1711umol/LPTA≤40%慢加急性（亞急性）肝衰竭（慢性重型肝炎）在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)慢性肝衰竭腹水門脈高壓血清總膽紅素升高白蛋白明顯降低PTA≤40%有肝硬化基礎(chǔ)，肝功能進(jìn)行性減退和失代償臨床表現(xiàn)淤膽型肝炎：急性多見(jiàn)，主要表現(xiàn)：1.肝內(nèi)膽汁淤積的表現(xiàn)：大便色淺、皮膚瘙癢、黃疸重、深茶色尿2.血膽紅素明顯升高，以結(jié)合膽紅素升高為主3.尿膽紅素〔+〕，尿膽原、尿膽素〔-〕或減少ALP、r-GT明顯升高

7.B超：肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張，膽囊不大8.病程＞3周慢性HBV攜帶者：無(wú)自覺(jué)病癥、無(wú)肝臟及脾臟腫大、肝功能正常Page

25六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查常規(guī)檢查生化學(xué)檢查血清學(xué)檢測(cè)HBV標(biāo)志物血清HBV-DNA的檢測(cè)HBV基因分型和耐藥變異的檢測(cè)肝組織學(xué)檢查影像學(xué)檢查Page

26血常規(guī)：WBC正常或↓，L↑可出現(xiàn)異性淋巴細(xì)胞，<10%合并肝硬化、重肝者，可出現(xiàn)WBC、PLT↓尿常規(guī)：合并黃疸者，尿膽紅素〔+〕，尿膽原和尿膽素↑合并乙肝相關(guān)性腎炎時(shí)：尿蛋白〔+〕、血尿淤膽型肝炎時(shí)：尿膽紅素〔+++〕尿膽原和尿膽素↓或消失Page

272.生化學(xué)檢查一、生化肝功：ALT、AST反響肝細(xì)胞損傷的程度，最常用BIL與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，需與肝內(nèi)、外膽汁淤積鑒別肝衰竭患者呈進(jìn)展性↑，每天上升≥1倍正常上限，膽酶別離CHE反響肝臟合成功能ALB反響肝臟合成功能,白/球比例倒置二、凝血酶像：PT反響肝臟凝血因子合成功能PTA正常＞70%，≤40%為肝衰的的標(biāo)準(zhǔn)，＜20%提示預(yù)后不良三、血脂：重肝：Chol↓；淤膽型肝炎：Chol↓四、腫瘤標(biāo)志物：AFP--提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，監(jiān)測(cè)HCC五、血氨：升高--肝性腦病六、肝纖維化四項(xiàng)：血清透明酯酸、Ⅲ型前膠原肽、Ⅳ型膠原、層黏蛋白Page

283.血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)及其意義HBV血清標(biāo)志物疾病類型HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb急性乙型肝炎+-+-+HBV感染恢復(fù)期-+-++慢性乙型肝炎+-+-++--++非活動(dòng)性攜帶者+--++隱匿性乙型肝炎------++++Page

294.血清HBV-DNA檢測(cè)是HBV傳染和復(fù)制的直接標(biāo)記；療效檢測(cè)出現(xiàn)早熒光定量PCR方法測(cè)定拷貝/ml表示或IU/ml，1IU=5拷貝正常值＜103copy/mlHBV基因分型和耐藥變異的檢測(cè)2.限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法〔RFLP〕3.先行探針?lè)聪螂s交法〔INNO-LiPA〕5.實(shí)時(shí)PCR法〔real-timePCR〕Page

30組織學(xué)檢查：了解肝臟炎癥和纖維化程度選擇抗病毒藥物療效考核、預(yù)后判斷鑒別診斷影像學(xué)檢查：

B超、彩超、彈性超聲、CT、MRI等Page

31七、診斷與鑒別診斷流行病學(xué)資料+臨床病癥+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+肝組織學(xué)檢查Page

32診斷特點(diǎn)HBV感染宿主體內(nèi)存在HBVHBsAg或（和）HBVDNA（+）參照肝臟組織學(xué)檢查急性HBV感染既往無(wú)HBV感染，ALT↑（一過(guò)性）HBsAg（+）、抗HBc-IgM（+）、抗HBc-IgG（-）半年內(nèi)抗HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)，HBeAg陰轉(zhuǎn)慢性HBV感染HBV感染持續(xù)半年以上，可以表現(xiàn)為活動(dòng)性或非活動(dòng)性肝病活動(dòng)性肝病：ALT↑和（或）存在其他原因不能解釋的肝臟炎癥的病理學(xué)依據(jù)非活動(dòng)性肝病：ALT正常和（或）肝臟炎癥的病理學(xué)依據(jù)缺如或只有輕微改變慢性乙型肝炎慢性HBV感染伴有活動(dòng)性肝病，HBV-DNA>105copy/mlALT持續(xù)或間斷↑，肝活檢示：慢性中、重度壞死炎癥HBeAg可陽(yáng)可陰，后者一般HBV-DNA<105copy/mlPage

33診斷特點(diǎn)乙型肝炎肝硬化慢性乙肝基礎(chǔ)肝活檢：彌漫性纖維化及假小葉形成，二者同時(shí)具備做出病理診斷代償期肝硬化Child-PughA級(jí)輕度乏力、食欲減退、腹脹，ALT、AST可異常可有門靜脈高壓癥，如脾亢或輕度食管胃底靜脈曲張無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水、無(wú)肝性腦病失代償期肝硬化Child-PughB、C級(jí)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水肝功能失代償：ALB＜35g/L，BIL＞35umol/L，ALT、AST↑，PTA＜60%Page

34診斷特點(diǎn)非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)有慢性持續(xù)的HBV感染，但沒(méi)有明顯的進(jìn)行性壞死性炎癥ALT持續(xù)正常（監(jiān)測(cè)1年以上）乙型肝炎痊愈曾有HBV感染，現(xiàn)無(wú)活動(dòng)性肝病的病毒學(xué)、生化或組織學(xué)證據(jù)乙型肝炎急性惡化或反跳ALT間斷性升高＞10倍正常上限值和大于基線水平的2倍乙型肝炎再激活非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)或乙型肝炎痊愈者，肝臟再發(fā)活動(dòng)性壞死炎癥HBeAg清除先前HBeAg陽(yáng)性者，其HBeAg消失HBeAg血清轉(zhuǎn)換先前HBeAg（+）和抗HBe抗體（-）者，HBeAg（-）和抗HBe抗體（+）HBV-DNA<105copy/mlHBeAg逆轉(zhuǎn)先前HBeAg（-）和抗HBe抗體（+）者，再次轉(zhuǎn)為HBeAg（+）爆發(fā)性乙型肝炎嚴(yán)重類型的急性乙型肝炎，并存在肝衰竭等并發(fā)癥隱匿性HBV感染血清HBsAg（-），但血清或肝臟中HBVDNA陽(yáng)性八、并發(fā)癥肝硬化：最常見(jiàn)肝細(xì)胞性肝癌〔HCC〕：最常見(jiàn)的病因是乙型肝炎肝性腦病：嚴(yán)重肝病的常見(jiàn)并發(fā)癥出血：以上消化道出血最常見(jiàn)繼發(fā)感染：腹膜炎、肺部、腸道感染、膽囊炎、膽管炎、敗血癥等肝腎綜合征和急性腎功能衰竭：提示預(yù)后不良電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀或高鉀HBV相關(guān)性腎炎：可有水腫、高血壓尿蛋白陽(yáng)性、尿鏡檢有RBC、WBC及各種管型、晚期可出現(xiàn)尿毒癥腎活檢：膜性或膜增值性腎炎，腎組織疫組化檢查：腎小球系膜和毛細(xì)血管基底膜上有HBsAg、HBeAg、HBcAg及IgG、IgM和補(bǔ)體復(fù)合物沉積Page

35九、預(yù)后隨著核苷類藥物、α干擾素的廣泛應(yīng)用，肝臟移植的開(kāi)展、早期肝癌診斷率的提高，慢性乙型肝炎的預(yù)后的到了顯著改善重型肝炎預(yù)后差急性及亞急性重型肝炎的病死率約為50%慢性重型肝炎病死率預(yù)約70%以上Page

36十、治療急性乙型肝炎1.一般為自限性疾病

2.約95%以上患者經(jīng)過(guò)充分休息、適

當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、一般護(hù)肝藥物

3.清淡、易消化飲食

4.補(bǔ)充維生素及能量、葡萄糖

5.黃疸和肝功能異常者：甘草酸

6.一般不需抗病毒Page

37最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化減少和防止肝硬化、HCC及其并發(fā)癥改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間Page

38慢性乙型肝炎治療總體目標(biāo)α干擾素：〔普通干擾素α、聚乙二醇α干擾素〕；核苷〔酸〕類似物Page

39化學(xué)名商品名優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)拉米夫定1998賀普丁經(jīng)濟(jì)便宜兒童療效性及安全性好2-17歲5年內(nèi)耐藥率逐年升高病情反跳或加重阿德福韋酯2002膠囊：愛(ài)路韋、欣復(fù)諾片劑：丁賀、優(yōu)賀丁、代丁、賀維力可用于拉米夫定耐藥的替代治療或聯(lián)合治療12-17歲價(jià)格適中大劑量時(shí)有腎損害恩替卡韋2006博路定維力青用于拉米夫定或阿德福韋酯耐藥的替代治療毒性低、易吸收、耐藥性低價(jià)格昂貴依從性差>16歲替比夫定2006素比伏口服吸收好耐藥率低于拉米夫定，抗病毒效果優(yōu)于拉米夫定與拉米夫定有交叉耐藥性≥16歲替諾福韋酯2008Viread耐藥性低≥18歲腎毒性慢性乙型肝炎治療慢性乙型肝炎治療2.免疫調(diào)節(jié)有抗病毒適應(yīng)癥，不能耐受或不愿承受干擾素或核苷類藥物治療者胸腺肽α1〔胸腺法新、日達(dá)仙〕1.6mgihBIW增強(qiáng)機(jī)體非特異性免疫功能不良反響小、耐受性好、價(jià)格昂貴Page

40慢性乙型肝炎治療3.改善肝功能：甘草酸制劑：復(fù)方甘草酸苷〔美能〕甘草酸二銨〔天晴甘平〕肝細(xì)胞膜保護(hù)劑：復(fù)原型谷胱甘肽〔綠汀諾、古拉定、阿托莫蘭〕多希磷脂酰膽堿〔易善復(fù)〕4.抗纖維化治療：苦參堿5.對(duì)癥治療：營(yíng)養(yǎng)支持Page

41十一、預(yù)防1.管理傳染源：