藥房相關制度和規定藥房相關制度和規定序號相關制度和規定序號相關制度和規定19三和醫院處方點評制度28藥品儲存管理制度20三和醫院門診處方管理規定29藥品引入和淘汰制度21藥品不良反應報告和監測制度30藥品購進驗收養護管理制度22藥品拆零管理制度3123易燃易爆品管理制度3224藥品有效期管理制度3325質量事故、信息報告管理制度3426中藥房管理制度3527藥品質量召回制度36不合格藥品管理制度一、質量負責人負責對不合格藥品的確認、審批、監督銷毀。（一）不合格藥品是指內在質量不合格、外觀不合格、包裝不合格的藥品及過期失效的藥品。（二）藥庫、藥房應設立不合格區，并懸掛紅色標志。凡經確認的不合格藥品，必須放置在不合格區。（三）不合格藥品的發現：購進驗收時發現的不合格藥品；養護時發現的不合格藥品；使用時發現的不合格藥品；各級食品監督管理部門發文要求禁止使用或召回的藥品。不合格藥品管理制度二、不合格藥品的確認（一）驗收過程中發現不合格的藥品，不得入庫，應予以拒絕并作記錄。（二）藥品養護過程中發現或懷疑不合格的藥品，應立即掛黃牌暫停發貨，報負責人確認并作記錄。（三）在使用過程中發現或懷疑不合格的藥品，應撤離貨柜，停止使用，報負責人確認并作記錄。不合格藥品管理制度三、不合格藥品的處理（一）凡確認不合格的藥品、各級食品藥品監督管理部門檢驗出的不合格藥品、食品藥品監督管理部門發文禁止使用或召回的藥品，必須立即停止使用，并將不合格藥品轉入不合格區存放。（二）陳列、儲存和使用過程中發現的不合格藥品由負責人與供貨單位協商退換貨事宜；對食品藥品監督管理部門要求召回的藥品，書面上報市級食品藥品監督管理部門并按要求處理。（三）不合格藥品的銷毀銷毀不合格藥品應按程序經負責人審批后，監督銷毀并作記錄。節余藥品管理制度序號節余藥品管理制度1為加強對各科節余藥品的管理，鼓勵節約，減少浪費，醫院對科室正常的節余藥品實行收回制度。2各科對節余藥品由護士長實行統一管理，保證藥品質量，每月匯總由藥劑科統一回收，并由藥品會計打印回收三聯單，交財務科入賬，藥劑科負責對各科回收藥品的登記統計工作。3節余藥品不包括在藥房領用的備用藥品，在用藥過程中不得克扣病人正常醫囑用藥，損害患者利益，一經發現嚴肅處理。4科室對節余藥品不得擅自處理，如有違反追究護士長及當事人的責任，醫院年終根據節余情況對科室給予表彰和獎勵。5藥劑科負責對節余藥品進行監督，發現問題及時匯報，并進行妥善處理。臨床藥師管理制度一、根據本院實際情況逐步實行臨床藥師制度。臨床藥師由具有藥學專業本科以上學歷并取得中級以上藥學專業技術資格或相當專業技術資格的人員擔任。二、臨床藥師面向患者，在臨床診療活動中實行醫藥結合。深入臨床了解藥物應用情況，對藥物臨床應用提出改進意見。三、深入臨床參與查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議。臨床藥師管理制度四、積極開展治療藥物監測，設計個體化給藥方案。協助并指導護士做好藥品請領、保管和正確使用工作。五、協助臨床醫師做好新藥上市后臨床觀察，收集、整理、分析、反饋藥物安全信息，報告藥品不良反應。六、提供有關藥物咨詢服務，積極宣傳合理用藥知識。結合臨床用藥，開展藥物評價和藥物利用研究。臨床安全用藥制度一、藥劑科各部門設兼職安全員一名，負責日常防火防盜等宣傳及監督工作，每月對所屬部門檢查登記一次，發現隱患立即向科主任及有關主管部門匯報并提出改進意見。二、藥房藥庫內嚴禁吸煙，非工作人員未經允許不得入內。三、各部門各科室下班外出及時鎖門，下班前關好門窗水電，注意防火防盜。四、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和高危藥品管理制度。藥劑科組織人員每半年對藥房藥庫管理情況及臨床使用情況進行檢查，檢查內容包括賬物符合情況，逐日登記情況，合理用藥情況等。臨床安全用藥制度五、中藥庫要定期清理檢查草藥情況，確保室內達到規定要求的溫濕度，以防藥物變質和自燃。六、燃易爆藥品、化學試劑不得與一般普通藥品混放，并注意遠離熱源，由專人負責管理。廢棄的紙盒，說明書等可燃物，不得隨地亂丟，應及時清理。七、特殊藥品、危險藥品建立嚴格的采購、領取、使用審批手續，專人負責管理，確保安全。八、處方調劑人員應嚴格執行"四查十對"的調劑管理規定，加強處方審核，對問題處方及時與處方醫師溝通聯系，確保用藥安全。九、加強對新引進藥品的警戒管理和用藥錯誤監測報告制度，對出現不良反應的藥品及時進行調查分析，建立有效的藥害事件處理程序。藥房工作管理制度序號藥房工作管理制度1嚴格遵守國家法律法規和醫院的各項規章制度，按照《藥品管理法》和《處方管理辦法》的要求，嚴格執行收方、調配、核查、發藥的程序化、規范化操作規程和“四查十對”的雙人核對發藥制度2藥房調劑人員須具備高尚的醫德，對工作認真負責，嚴格遵守勞動紀律，服從領導，聽從分配，互尊互學，團結協作，按照分工負責的原則確定各自的崗位目標責任制。3根據本院醫師正式處方調配發藥，非本院處方不予調配，如處方內容有不妥或錯誤時，應與處方醫師聯系更正后方可進行調配，對處方所載藥品名稱、規格、數量與電腦收費記錄應核對無誤，調配及發藥核對人員均應在處方上簽全名。4有關“毒、麻、精、放”及貴重藥品的處方調配和管理，由專人負責，嚴格按照“毒、麻、精、放”及貴重藥品管理制度執行。5按照藥品質量特性及儲存條件進行分類保管和養護，擺放整齊，經常保持清潔衛生。對近失效期藥品或有缺貨情況及時與臨床醫師聯系，做好催銷和解釋工作。藥房工作管理制度序號藥房工作管理制度6急診處方必須隨到隨配，其余按先后次序配發，發藥時應將病人姓名、用法，在藥袋或標簽上詳細注明，耐心向病人交待有關注意事項。做到文明禮貌、微笑服務，積極開展藥物咨詢，提供準確的藥物信息。7在藥品保存期間，采取有效措施，防止蟲蛀、鼠咬、發霉、變質，做7到用舊儲新、先產先出、易變先出、近期先出，經常檢查藥品有效期，防止過期失效，造成浪費。把好藥品質量關，確保用藥安全有效。8領入藥品應根據原始單據仔細認真檢查驗收。凡變質失效及偽劣藥品拒絕驗收。補充藥品時，必須細心核對，防止差錯。9設立電腦實物賬，按零售價管理，每季度盤點一次，做到賬賬相符、賬物相符。報損藥品專冊登記并由專人負責，對藥品調撥憑證及處方進行分類管理，未經領導批準不得對外轉讓、賒借藥品。10嚴格執行安全保衛制度，注意防火防盜，定期進行安全檢查，其他人員非公事不得入內。藥品拆零管理制度1、為保證藥品質量，規范藥品拆零使用行為，特制定本制度。2、拆零藥品是指因醫囑需要藥房將藥品從最小包裝（瓶或盒）中取出，分裝入其他包裝材料的藥品。3、藥房應配備必備的拆零工具，如藥匙、瓷盤、拆零藥袋、醫用手套等，并保持拆零工具清潔衛生。4、拆零前，應檢查被拆零藥品的包裝及外觀質量，凡發現質量可疑及外觀性狀不合格的藥品，不得使用藥品拆零管理制度5、藥品臨時拆零時，將藥品放入專用的藥品包裝袋密封，寫明藥品名稱、規格、數量、用法、用量、有效期、批號等項目，核對無誤后，方可交給患者。不得將不同批號藥品混裝于一袋，也不得將不同廠家的同名藥品混裝于一袋。6、用于中心擺藥需大量拆零的藥品：1)應指定專人負責藥品的拆零工作，拆零人員應具有藥師以上職稱，經培訓合格后方可上崗。2）拆零時須經藥學專業人員核對。拆零后的藥品，應相對集中存放于拆零專柜，不得與其他藥品混放，并保留原包裝及標簽。拆零后的藥品不能保留原包裝的，必須放入拆零藥瓶，加貼拆零標簽，寫明品名、規格、批號、有效期。藥品拆零管理制度3）不得將不同批號藥品拆零后混裝于一瓶（盒），也不得將不同廠家的同名藥品拆零后混裝于一瓶（盒）。藥品如更換批號或廠家，須將已拆零藥品用完再裝新拆藥品。【為方便擺藥，有時會去除外包裝而將小針劑合并于一盒內，這種情況也應遵循本條規定，并且，將包含藥品名稱、規格、批號、有效期、生產企業等藥品關鍵信息的包裝保留于盛放散裝針劑的盒中。】4）盡量將已拆零藥品用完后再進行拆零，避免先拆零藥品長期壓在瓶底不用導致質量下降。5）應做好拆零藥品使用記錄，內容包括：拆零日期、藥品通用名稱、廠家、規格、批號、有效期、拆零數量等，操作人、核對人共同簽名。藥品有效期管理制度一、科室由專人負責藥品有效期的管理工作，對近有效期藥品進行登記，每月在科內公示一次。二、對藥品有效期的入庫要逐一進行計算機批號錄入,遵循先進先出、近期先出的原則按順序發放。三、有效期在六個月以內的藥品未經批準原則上不得采購入庫，有效期藥品購入、請領做到有計劃，發現有效期不足6個月的要及時預警，并采取退貨、換貨和催銷等積極有效處置措施。四、有效期藥品應根據其性質和對儲藏條件的要求按規范存放，有效期近的藥品應存放在有效期遠的藥品前面，以確保近期先用。藥品有效期管理制度一、科室由專人負責藥品有效期的管理工作，對近有效期藥品進行登記，每月在科內公示一次。二、對藥品有效期的入庫要逐一進行計算機批號錄入,遵循先進先出、近期先出的原則按順序發放。三、有效期在六個月以內的藥品未經批準原則上不得采購入庫，有效期藥品購入、請領做到有計劃，發現有效期不足6個月的要及時預警，并采取退貨、換貨和催銷等積極有效處置措施。四、有效期藥品應根據其性質和對儲藏條件的要求按規范存放，有效期近的藥品應存放在有效期遠的藥品前面，以確保近期先用。藥品有效期管理制度五、執行定期檢查制度，責任人每月對責任區內的藥品進行一次清查，對有效期在3個月、6個月的藥品逐藥按有效期整理，有效期臨近的藥品要及時撤出藥架并填寫藥品報損單。六、有效期藥品在有效期內發生變質（如沉淀、變色、潮解）或因某種原因超過有效期者，應停止發出使用，責任人應查明原因并做好登記。七、藥品責任區的責任人員因工作變動時，要逐一清點有效期藥品，并做好交接班工作。八、配發給患者的藥品必須估計在藥品用完之前不超過有效期，以確保患者用藥安全有效。藥品有效期管理制度九、對科室退回的近有效期藥品由專人負責驗收入庫，對有效期不足3個月、6個月的藥品進行登記公示，不合格藥品拒絕入庫。十、利用院藥械管理委員會或質控會，質控員及時向有關科室通報近效期藥品，以便臨床了解掌握，優先使用近效期的藥品。三和醫院處方點評制度為切實加強處方管理，建立和完善處方評價制度，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《惠州市醫療機構處方點評制度》等有關規定的要求，制定本處方點評制度。一、成立處方點評領導小組：藥事管理委員會三和醫院處方點評制度二、處方點評內容（一）處方格式和處方書寫1、患者一般情況、臨床診斷填寫不清晰、不完整，與病歷記載不一致。2、一張處方有一名以上患者用藥；醫師簽名、藥學專業人員審核調配簽名不完整。處方醫師的簽名式樣和專用簽章與院內藥學部門留樣備查的式樣不一致。3、字跡難以辨認，涂改不清，處方修改處未加簽名和注明修改日期。4、藥品名稱書寫不規范，處方未使用通用名稱。（同一種化合物規格相同產地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標注商品名以示區別；可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制劑名稱開具）。三和醫院處方點評制度5、藥品劑量、規格、用法、用量不準確，藥品用法未使用規范的中文、英文或者縮寫體書寫，使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。藥品劑量與數量未使用阿拉伯數字書寫。（劑量使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量。中藥飲片重量以克（g）為單位，數量以劑為單位）。6、患者年齡未填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒未寫日、月齡，未注明體重。三和醫院處方點評制度7、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行。8、中藥飲片處方的書寫，未按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求未注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，未在藥品名稱之前寫明。9、處方未注明臨床診斷，特殊情況（患者隱私需保密）除外。10、開具處方后的空白處未劃一斜線以示處方完畢三和醫院處方點評制度（二）抗菌藥物的使用

醫師開具處方未依照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和我院《抗菌藥物臨床應用實施細則》的規定執行。濫用抗感染藥物，違反《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關規定。（三）處方藥品費用

對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。貴重藥品使用無指征或用法用量不合理。門診統籌病人的處方中自費藥品使用存在不合理現象。三和醫院處方點評制度（四）特殊藥品的使用依據《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。麻醉藥品和精神藥品用量超過《處方管理辦法》的有關規定。

(五)處方用藥合理性1、對規定必須做皮試的藥品，處方未注明過敏試驗及結果的判定。2、根據處方中患者基本信息和診斷，藥品的適應癥與臨床診斷明顯不相符，單張處方用三和醫院處方點評制度3、藥品用法用量未按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，未注明原因并再次簽名。普通處方超過7日用量，急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況，處方用量延長未注明理由。4、藥品用法用量欠妥，劑型與給藥途徑不合理。5、有重復給藥現象，藥品選擇不合理，藥品之間存在配伍禁忌。三和醫院處方點評制度1、藥劑科每月隨機和重點抽查各科門診醫師處方10張，根據本制度的評價內容進行針對性的處方評價，對有問題的處方進行處方分析和評價，評價結果在院內進行公示（表1）。2、按衛生部的要求每月對隨機抽取的門診處方，根據處方管理辦法的要求重點評價抗菌藥物的合理使用情況和處方的規范化情況（表2）。3、如臨床對評價結果存在異議，由醫務科組織專家進行復議，醫務科上報復議結果并進行公示。4、不合理處方經篩選確定后，向“開方”醫師發出整改通知。評價結果在每月中層干部例會由醫務科進行通報，由院質控小組進行處罰和獎勵。藥房處方調劑與服務操作規范一、處方調劑必須遵照《處方管理辦法》的要求做到“四查十對”：1、查處方，對科別、姓名、年齡；2、查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；4、查用藥合理性，對臨床診斷。二、藥品調配時做到準確、迅速、耐心、高質量：1、準確：包括每張處方的計價準確和藥品的發放準確。處方的計價關系到患者和醫院雙方的利益，因此，當患者在收費處劃價交費完畢后，到藥房取藥時，藥房工作人員必須再復核一次，看收費有無差錯，發放藥品時，一張處方須有配方人和復核人的雙簽名。2、迅速：快捷方便是衡量醫院服務質量的指標之一，不讓患者有過多的等待。要求藥劑人員具有過硬的業務素質，做到穩、準、快！做到取藥時間不超過五分鐘。藥房處方調劑與服務操作規范藥房處方調劑與服務操作規范3、耐心：面對患者提出的各種問題做出耐心、全面、正確、合理的解釋，做到細致入微。4、高質量：對處方用藥的適宜性進行認真審核，內容包括：①規定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結果的判定；②處方用藥與臨床診斷的相符性；③劑量、用法的正確性；④選用劑型與給藥途徑的合理性；⑤是否有重復給藥現象；⑥是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌及其它用藥不適宜情況。⑦對每張到藥房的處方，進行認真的核查，凡不合規定的處方，藥師有權拒絕調配，及時和處方醫師取得聯系，修改并加簽名后方可調配，避免不合理用藥或者用藥錯誤。藥房處方調劑與服務操作規范⑧發放藥品時一定要做到認真負責，做好藥品的質量監控，及時發現霉變藥品或有質量問題的藥品，避免不合格藥品發放到患者手中。⑨是否注明過敏試驗及結果的判定；⑩處方用藥與臨床診斷的相符性；⑾劑量、用法的正確性；⑿選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現象；⒀是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌及其它用藥不適宜情況。⒁每張到藥房的處方，進行認真的核查，凡不合規定的處方，藥師有權拒絕調配，及時和處方醫師取得聯系，修改并加簽名后方可調配，避免不合理用藥或者用藥錯誤。⒂發放藥品時一定要做到認真負責，做好藥品的質量監控，及時發現霉變藥品或有質量問題的藥品，避免不合格藥品發放到患者手中。藥房處方調劑與服務操作規范三、藥房服務操作規范：1、病人來到發藥窗口前，首先主動問好：“您好！請把處方給我，請稍候。”2、如發現處方存在含糊不清的調配情況，要給予患者合理的解釋：“對不起，我要為你詢問醫生處方的情況，請您稍等一下，”。3、回來繼續為患者服務時，應主動表示歉意：“對不起，讓您久等了”。4、向患者交付藥品時注明用法、用量，正確書寫藥袋或粘貼標簽，并主動告訴患者服用方法、服用時間、禁忌癥和注意事項等。5、患者離開窗前時，要再次詢問：“清楚了嗎？如有不明白的，您可以找導醫或者您的主診醫生幫忙。”藥房處方調劑與服務操作規范四、儀態和著裝要求：按醫院規定統一工作服，工作時間佩戴胸牌，面容、衣物清潔，女士化淡妝，忌濃妝，發飾不梳披肩發。不可在工作場所補妝、化妝、更衣。1、舉止規范（1）面容自然、微笑親切、坐姿正確。（2）與患者談話時形體動作不宜太多，切忌用手或筆桿指點。（3）傾聽患者講話注意力集中，注視對方，以示尊重；不應流露出厭煩、冷漠的表情。藥房處