鼻咽癌IMRT畫靶區共識內容提要一、背景二、放療前準備三、靶區命名及勾畫原則四、靶區處方劑量五、危及器官限定劑量和

治療計劃的評估

一、背景1、鼻咽癌IMRT臨床應用的狀況2、存在的問題3、制定指引的目的鼻咽癌IMRT臨床應用的狀況1994年IMRT始于美國德克薩斯州休士頓貝勒醫學院2001年我國中科院腫瘤醫院、中山大學腫瘤防治中心率先開展鼻咽癌IMRT與經典的常規放療和適形放療相比，已證實IMRT技術給鼻咽癌患者帶來了理想的結果提高了局部控制率和遠期療效，改善了鼻咽癌患者治療后生活質量文獻回顧作者年份樣本量OS（%）NANCYLEE[120026788.0(4y)MICHAELK.M.KAM[220046390.0（3y）

何俠[3200615792.7（2y）

趙充[4

200613986.6（3y）趙充[5200612285.1（3y）潘建基[620069197.1（2y）SUZANNE.WOLDEN20067483.0（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2002,53（1）:12-22;[4中華放射腫瘤學雜志,2006,15（1）:1-6;[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2004,60（5）:1440-1450;[5中華放射腫瘤學雜志,2006,15（5）:364-368;[3腫瘤學雜志,2006,12（4）:282-287;[6中華腫瘤防治雜志,2006,13（20）:1553-1555.文獻回顧作者年份樣本量OS（%）

林少俊[7200723094.6（2y）

劉源[8

200714892.0（3y）

易俊林[9200814793.5（3y）FU-MINFANG[10200811085.4（3y）陳建洲200937983.7（5y）SHAOJUNLIN[11200932390.0（3y）

張瑜[12200919088.9（4y）[7福建醫科大學學報,2007,41（1）:7-12;[10Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008,72(2):356-364;[8癌癥,2007,26（1）：64-67;[11Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2009,75（4）:1071-1078;[9中華放射腫瘤學雜志,2008,17（5）:329-334;[12癌癥,2009，28（11）：1143-1148;文獻回顧作者年份樣本量OS（%）

肖巍魏[13201057083.3（5y）SHU-ZHENLAI[14

201051275.9（5y無瘤生存率）

蘇勝發[15

201049887.2（5y腫瘤相關生存率）趙充[16201041983.3（5y）潘建基[17201038089.0（3y）林少俊[18201037089.0（3y）韓露[19201030589.1（3y）FRANKC.S.WONG[20201017587.2（3y）[13中華放射腫瘤學雜志,2010,19（3）:181-184[17中華放射腫瘤雜志,2010,19(4):283-287[14Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July2010.[28BMCcancer2010,10:39[15中華放射腫瘤學雜志,2010,19（3）:185-189[19癌癥,2010,29（2）：153-158[16中華放射腫瘤學雜志,2010,19（3）:191-196[20Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,76（1）:138-145

鼻咽癌IMRT技術臨床應用存在的問題

靶區定義、處方劑量要求、放療計劃評估等方面的理解和實施仍存在著差異制定我國鼻咽癌IMRT指引的目的盡量統一和細化靶區命名和勾畫的原則，最大限度地減少差異規定統一的處方劑量范圍、危及器官限定劑量、治療計劃評估和IMRT質量控制的基本原則和要求提高我國鼻咽癌IMRT的整體水平，使鼻咽癌患者得到最合理的治療二、放療前準備放療前準備影像檢查固定裝置定位CT放療前準備—影像檢查鼻咽癌靶區勾畫以MRI作為基本的影像學參照參照鼻咽癌2008分期MRI掃描的規范要求[21]

[21]中國鼻咽癌臨床工作委員會，鼻咽癌’92分期修訂工作報告[J].中華放射腫瘤學雜志，2009，18(1)：2-6

放療前準備—影像檢查PET/CT：功能與形態相結合的影像學檢查手段鼻咽癌原發腫瘤侵犯范圍的界定以及頸部轉移淋巴結的診斷等方面的意義及準確性尚未完全明確目前為非強制性影像學檢查，不可替代頭頸部MRI作為靶區勾畫的主要參照放療前準備—固定裝置建議采用頭頸肩熱塑面膜固定放療前準備—定位CT掃描方式：平掃+增強掃描范圍：頭頂至胸骨切跡下2cm層厚、層距：包含治療靶區的區域≤3mm靶區外可≤5mm

放療前準備—圖像處理要求

勾畫靶區采用MRI和CT的融合圖像（如CT和MRI掃描體位不一致，則按骨性標志匹配行原發灶圖像融合，頸部靶區可依據CT掃描圖像勾畫

）。三、靶區命名：

靶區名稱定義GTVnx影像學及臨床檢查可見的原發腫瘤部位及其侵犯范圍

GTVrpn咽后轉移淋巴結GTVnd頸部轉移淋巴結CTV1包括(GTVnx+GTVrpn)+

5-10mm*+整個鼻咽腔粘膜及粘膜下5mmCTV2涵蓋CTV1,同時根據腫瘤侵犯的具體位置和范圍適當考慮包括下列結構：鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩竇，咽旁間隙，顱底，部分頸椎和斜坡**

CTVnd包括GTVnd+需預防照射的頸部淋巴結引流區PTV上述對應各靶區外放2-5mm（外放具體數值按各單位擺位誤差確定）說明：*外放的具體范圍根據臨床和解剖結構的特殊性可做適當的調整

**CTV2：涵蓋CTV1，主要是根據鼻咽解剖及腫瘤的生物學行為確定相應的CTV2具體解剖界限與范圍可參照如下：

前界：鼻腔后部及上頜竇后壁前5mm；

后界：前1/3椎體和斜坡；

上界：部分后組篩竇，顱底區（蝶竇底壁、破裂孔

和卵圓孔）；

下界：第二頸椎椎體上緣；側界：包括翼突區、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓

孔外側緣。靶區設置—咽后淋巴結

由于咽后淋巴結緊鄰原發灶，當咽后淋巴結轉移時，不論是否包膜外侵，局部預防照射的靶區（CTV）界定按原發灶CTV1、CTV2處理。靶區設置—頸淋巴結CTV淋巴結需預防照射的頸部淋巴引流區域CTVndN0無任何腫大或可疑轉移的淋巴結

雙側Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區未達診斷標準的高危的淋巴結同側Ⅱ～Ⅴ區，對側Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區;若雙側均有高危淋巴結，則頸部包括雙頸Ⅱ～Ⅴ區

靶區設置—頸淋巴結CTV淋巴結需預防照射的頸部淋巴引流區域CTVnd單頸淋巴結轉移同側Ⅱ～Ⅴ區，對側Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區雙頸淋巴結轉移雙側Ⅱ～Ⅴ區靶區設置—頸淋巴結CTV

Ⅰb區包括在CTVnd內的指征：

1）Ib區有轉移淋巴結，或該區陽性淋巴結切除術后2）Ⅱa區轉移性淋巴結包膜外侵或直徑≥3cm3）同側頸部多個區域（≥4個區域）淋巴結轉移4）鼻咽腫瘤侵犯鼻腔≥后1/3、軟硬腭、齒槽等靶區設置—注意事項除淋巴結術后或皮膚受侵犯者外，頸部CTVnd外擴的PTV不應超出皮膚，一般距皮膚下2-3mm行計劃性新輔助化療后MRI確認腫瘤縮小明顯者，應以化療前的影像勾畫GTVnx，鼻咽腔內腫瘤突出部分可按化療后實際退縮的影像勾畫GTVrpn、GTVnd包膜無受侵者，按化療后實際退縮的影像勾畫；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時還應包括化療前影像顯示的外侵區域四、處方劑量—定義95%的PTV所接受的最低吸收劑量處方劑量推薦PTV單次劑量（Gy）總處方劑量(Gy)PGTVnx2.10-2.25≥66（66-76）

PGTVrpnPGTVnd2.00-2.25≥66（66-70）

PCTV11.80-2.0560-62

PCTV21.70-1.8050-56

PCTVnd

有條件的單位可執行分段多次計劃，并參照一次性計劃相應給量。處方劑量-計劃評估要求

●

PTV接受110%處方劑量的體積<20%；

●PTV接受115%處方劑量的體積<5%；

●PTV接受<93%的處方劑量的體積<1%；五、危及器官（OAR)限定劑量推薦與計劃評估要求（參照RTOG0615規定）OAR名稱OAR限定劑量（GY）PRV擴邊PRV限定劑量（GY）腦干Brainstem限定劑量54≥1mm超過60≤1%脊髓SpinalCord45≥5mm超過50≤1%視神經OpticNerves50≥1mm最高劑量54視交叉OpticChiasm50≥1mm最高劑量54OAR限定劑量推薦與計劃評估要求OAR名稱限定劑量（GY）顳葉Temporallobe限定劑量≤60或超過65≤1cc眼球Eyeballs≤50晶體Lens≤25★下頜骨Mandible≤70或超過65≤1cc顳頜關節Temporomandi-bulerJoint（TMJ）臂叢神經BrachialPlexus≤66OAR限定劑量推薦與計劃評估要求OAR名稱限定劑量（GY）垂體Pituitary平均劑量≤50腮腺Parotids≤26（至少單側）或雙側體積的20cc<20或至少單側50%體積<30口腔OralCavity≤40聲門喉GlotticLaryn