醫院感染預防(yùfáng)與控制評價規范解讀南通市第一(dìyī)人醫院感染管理科薛凌波2018年6月第一頁，共50頁。2023/1/131

醫院感染預防與控制評價(píngjià)規范內容2、規范性引用文件3、術語和定義4、評價基本原則6、評價內容與要求5、評價(píngjià)方法1、范圍(fànwéi)第二頁，共50頁。2023/1/132醫院感染預防與控制評價(píngjià)規范1、范圍本標準規定了醫院感染預防與控制的評價基本原則、評價方法、評價內容與要求。本標準適用于醫院，其他有床位的醫療機構可參照(cānzhào)執行。第三頁，共50頁。2023/1/133醫院(yīyuàn)感染預防與控制評價規范2、規范性引用(yǐnyòng)文件WS310.1 醫院消毒供應中心 第1部分(bùfen)：管理規范WS310.2 醫院消毒供應中心 第2部分(bùfen)：清洗消毒及滅菌技術操作規范WS310.3 醫院消毒供應中心 第3部分(bùfen)：清洗消毒及滅菌效果監測標準WS/T311 醫院隔離技術規范WS/T312 醫院感染監測規范WS/T313 醫務人員手衛生規范WS/T367 醫療機構消毒技術規范WS/T506 口腔器械消毒滅菌技術操作規范WS507 軟式內鏡清洗消毒技術規范

WS/T508醫院醫用織物洗滌消毒技術規范WS/T509重癥監護病房醫院感染預防與控制規范WS/T510病區醫院感染管理規范WS/T512醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范WS/T524醫院感染暴發控制指南抗菌藥物臨床應用管理辦法

原衛生部2012年新生兒病室建設與管理指南（試行）

原衛生部 2009年凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。第四頁，共50頁。2023/1/134醫院(yīyuàn)感染預防與控制評價規范3、術語和定義3.1個案追蹤 individualpatienttracer醫院現場評價所使用的一種方法，即采用真實患者分析醫院所提供治療、護理和服務的過程，以評估各學科、科室、項目、服務之間相互關系，以及他們在所提供的治療和服務中的重要功能，旨在追蹤某一患者在醫院接受診療服務的全過程。注：所選擇的真實患者通常是那些接受過多學科或復雜服務的患者。3.2系統追蹤 individual-basedsystemtracer以個案追蹤為基礎的醫院現場評價方法，用于評價各診療環節之間的整合與協調(xiétiáo)、各學科和各部門之間的溝通，以發現各環節的潛在問題。注：系統追蹤評價的三個方面是數據利用、感染預防和控制以及用藥管理。第五頁，共50頁。2023/1/135醫院感染預防與控制評價(píngjià)規范3、術語和定義3.3醫院感染重點部門departmentofhighinfectionrisk醫院感染預防與控制過程中需要重點關注的、具有感染率高或引發感染風險高等特點(tèdiǎn)的科室，如重癥醫學科器官移植病房、骨髓移植病房血液透析中心（室）、新生兒病房及重癥新生兒監護病房、感染性疾病科、手術部（室）、介入手術室產房、母嬰同室急診科及其病房口腔科門診臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）內鏡中心（室）醫院消毒供應中心等。（燒傷病房，潔凈病房）第六頁，共50頁。2023/1/136醫院感染(gǎnrǎn)預防與控制評價規范4、評價基本原則醫院感染管理工作的評價，應符合國家醫院感染管理有關法律、法規、規章、標準和規范等的要求。醫院應鼓勵相關科室(kēshì)根據循證醫學原則，采用有效的預防與控制醫院感染的方法，降低醫院感染發生的風險。醫院感染監測、預防與控制等管理措施應得當。醫院感染預防與控制工作應體現持續質量改進。第七頁，共50頁。2023/1/137醫院感染(gǎnrǎn)預防與控制評價規范5、評價方法采取現場評估和查閱資料相結合的方法，對醫院感染管理工作進行(jìnxíng)評價。現場評估宜采用個案追蹤和系統追蹤方法。醫院感染管理質量指標宜與同地區同類醫院進行(jìnxíng)比較分析，促進醫院感染預防與控制工作的持續質量改進。第八頁，共50頁。2023/1/138醫院感染預防(yùfáng)與控制評價規范6、評價內容與要求(yāoqiú)評價內容包括醫院感染組織管理、醫院感染預防與控制知識的培訓與教育、醫院感染監測、醫院感染預防與控制措施、重點部門醫院感染的預防與控制、醫務人員職業暴露和感染的預防與控制。具體評價內容及要求(yāoqiú)見附錄A。第九頁，共50頁。2023/1/1391管理(guǎnlǐ)2培訓(péixùn)與教育3監測(jiāncè)4措施6醫務人員職業暴露和感染的預防與控制5重點部門醫院感染的預防與控制附

錄 A（規范性附錄）醫院感染預防與控制評價內容及要求第十頁，共50頁。

醫院感染預防(yùfáng)與控制評價內容及要求1、管理(guǎnlǐ)1.1組織建設(jiànshè)與職責落實1.2制度建設與落實1.3醫院感染管理部門職責與落實1.4醫院感染相關部門、科室的醫院感染管理職責與落實第十一頁，共50頁。2023/1/1311

管理(guǎnlǐ)1.組織建設與職責落實臨床及醫技科室有醫院感染(gǎnrǎn)管理小組有醫院感染管理(guǎnlǐ)委員會，至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或簡報有三級組織的工作制度及職責并落實，有定期檢查，對存在問題有反饋及持續改進有臨床、檢驗、醫院感染管理、藥學等部門的聯動機制，信息及時共享相關人員知曉本部門、本崗位醫院感染管理相關的職責并履行有醫院感染重大事件如醫院感染暴發的應急體系及聯動機制，并落實有醫院感染管理部門，專兼職人員配備應符合《醫院感染管理辦法》的要求與醫院相關部門分工協作，共同推進醫療質量與安全管理及持續改進第十二頁，共50頁。

2.制度建設(jiànshè)與落實

全體員工熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度及要求(yāoqiú)，并執行有保障制度落實的工作(gōngzuò)流程、具體措施有根據相關法律、法規、標準，并結合本醫院實際情況，不斷修訂和完善的醫院感染預防與控制制度管理醫院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門醫院感染特點第十三頁，共50頁。

3.醫院感染(gǎnrǎn)管理部門職責與落實有年度工作總結與計劃(jìhuà)，工作計劃(jìhuà)有效落實開展的工作內容符合(fúhé)《醫院感染管理辦法》的要求和醫院工作的需要專職人員每年參加醫院感染管理及相關學科知識的培訓管理第十四頁，共50頁。

醫務部門的醫院感染管理(guǎnlǐ)職責與落實護理部門的醫院感染管理職責(zhízé)與落實人力資源部門的醫院感染管理職責(zhízé)與落實教育部門的醫院感染管理職責與落實藥學部門后勤或相關主管部門的醫院感染管理職責與落實病區、醫技部門的醫院感染管理職責與落實管理醫院感染相關部門、科室的醫院感染管理職責與落實可將醫院感染管理的績效指標納入醫師、護士、醫技人員和后勤人員的考核體系4負責組織醫院感染管理及相關知識的培訓與考核第十五頁，共50頁。協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓；有監督指導醫師和醫技人員落實醫院感染預防與控制的制度及措施；當發生醫院感染暴發時，負責(fùzé)組織、協調相關科室、部門開展感染調查與控制的工作，根據需要進行醫師和醫技人力調配，組織對患者的治療和善后處理醫院(yīyuàn)感染預防與控制評價內容及要求第十六頁，共50頁。2023/1/1316

a)協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識(zhīshi)的培訓；b)有監督指導護理人員落實醫院感染預防與控制包括消毒與隔離等的制度及措施；c)當發生醫院感染暴發時，根據需要進行護士人力調配。醫院感染預防(yùfáng)與控制評價內容及要求第十七頁，共50頁。2023/1/1317a)有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測和評價制度(zhìdù)。b)有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度(zhìdù)”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。c)協助對醫務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓。d)有定期抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告，有改進措施，及時為臨床提供抗菌藥物信息。e)督促臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度(zhìdù)和應用原則。醫院感染(gǎnrǎn)預防與控制評價內容及要求第十八頁，共50頁。2023/1/1318a)有醫院感染預防與控制相關設施、設備，包括清洗、消毒、滅菌、通風系統、一次性使用物品、防護用品的保障制度與措施(cuòshī)，并落實；b)醫院新建、改建與擴建應有論證制度，應符合醫院感染預防和控制的要求；c)有醫療廢物管理規章制度和崗位職責，落實并符合以下要求：1)有專人負責醫療廢物處理工作，知曉相關知識；2)醫療廢物的分類收集、運送、暫存、交接等工作符合有關法規的要求，有相應記錄；3)醫療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志；4)有醫療廢物處置人員的防護制度，防護用品配備合格，使用得當；5)有醫療廢物泄露應急預案。d)有醫用織物的管理制度，織物的管理符合WS/T508的要求；e)配合醫院感染管理部門完成對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具和物品的相關證明的審核；f)有主管部門對制度與崗位職責落實情況的監管和持續質量改進記錄。醫院(yīyuàn)感染預防與控制評價內容及要求第十九頁，共50頁。2023/1/1319a)病區的醫院感染管理，遵循WS/T510的要求；重點部門病區的醫院感染管理，還應遵循相關法規、標準(biāozhǔn)的要求；b)醫技部門的醫院感染管理，遵循相關法律、法規、標準(biāozhǔn)和規范的要求。醫院感染(gǎnrǎn)預防與控制評價內容及要求第二十頁，共50頁。2023/1/1320

1、有針對各級各類人員制定的醫院感染管理培訓計劃和培訓內容。2、有培訓責任部門，根據不同人員設計相關知識與技能等培訓內容，并有考核。3、各級各類人員應掌握本部門、本崗位相應的醫院感染預防與控制知識與技能2.培訓與教育醫院感染預防與控制評價(píngjià)內容及要求第二十一頁，共50頁。

3.監測(jiāncè)基本(jīběn)監測要求目標性監測(jiāncè)要求上報監測信息醫院感染暴發的報告與處理其他監測工作按有關部門要求上報醫院感染監測信息，信息真實、準確應符合WS/T312的要求第二十二頁，共50頁。有醫院感染監測計劃，有全院綜合性監測、目標性監測、醫院感染預防與控制相關因素如消毒、滅菌和環境衛生學等的監測，監測方法規范(guīfàn)。對監測資料有定期（至少每季度）分析、總結與反饋，能體現持續質量改進。根據需要開展現患率調查，調查方法規范(guīfàn)。宜開展醫院感染預防與控制措施，如手衛生、術前正確皮膚準備、預防血管導管相關血流感染最大無菌屏障等依從性的監測。有信息系統的醫院，宜采用信息技術對醫院感染及其危險因素進行監測、分析，其結果對醫院感染預防及控制決策提供支持作用。

基本(jīběn)監測要求

第二十三頁，共50頁。2023/1/1323應有針對醫院感染重點部門、重點人群與高風險因素的監測計劃與控制措施，并落實。有對呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監測。對目標性監測工作有定期（至少(zhìshǎo)每季度）檢查、自查，對監測資料有定期（至少(zhìshǎo)每季度）總結、分析與反饋，能體現持續質量改進。

目標性監測(jiāncè)要求

第二十四頁，共50頁。2023/1/1324有醫院感染暴發報告流程與處置預案。有多種形式與渠道，使醫務人員和醫院感染的相關管理人員及時獲得醫院感染的信息。有醫院感染暴發預防與控制的有效措施。按要求上報醫院感染暴發事件。相關人員對醫院感染暴發報告流程和處置預案知曉率達100%。有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。醫院感染暴發的調查(diàochá)與控制，遵循WS/T524的要求。

醫院感染(gǎnrǎn)暴發的報告與處理

第二十五頁，共50頁。2023/1/1325

4.措施(cuòshī)多重耐藥菌感染(gǎnrǎn)預防與控制措施主要感染(gǎnrǎn)部位的醫院感染(gǎnrǎn)預防與控制措施基礎性醫院感染預防與控制措施第二十六頁，共50頁。手衛生1清潔、消毒與滅菌2隔離3一次性使用無菌醫療用品管理4基礎性醫院(yīyuàn)感染預防與控制措施抗菌藥物合理使用的管理5第二十七頁，共50頁。定期開展手衛生知識與技能的培訓，醫務人員知曉手衛生知識與方法。手衛生設施、種類、數量和安置的位置等應符合WS/T313的要求。對手衛生工作有檢查、總結(zǒngjié)與反饋，能達到持續質量改進。

手衛生(wèishēng)

第二十八頁，共50頁。2023/1/1328基本要求有醫院清潔、消毒制度，并落實。環境、物體表面無塵、無污漬。醫務人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能(jìnéng)。醫院的清潔、消毒工作符合WS/T367的要求。對重點部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結分析與反饋，提出改進措施。消毒藥械的管理應有感染管理部門對醫院購置消毒藥械的審核意見。醫院配備有滿足消毒或滅菌要求的設施、設備與消毒劑。消毒、滅菌產品符合國家相關規定，證件齊全，質量和來源可追溯。定期對消毒、滅菌設備的消毒效果進行檢測。定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進行監測。對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結分析與反饋，能做到持續質量改進。

清潔(qīngjié)、消毒與滅菌

第二十九頁，共50頁。2023/1/1329有符合醫院特點的隔離工作制度，并落實。醫務人員知曉本崗位的隔離知識(zhīshi)與技能。醫院的隔離工作應符合WS/T311的要求。對重點部門隔離工作有定期的檢查、總結分析與反饋，提出改進措施。

隔離(gélí)

第三十頁，共50頁。2023/1/1330有一次性使用無菌醫療用品(yòngpǐn)的管理制度、流程，有相關記錄。采購、使用、儲存、發放、使用后處理等工作規范。有一次性使用無菌醫療用品(yòngpǐn)感染監測與報告制度與程序，有改進措施并得到落實。有定期自查、檢查、總結分析與反饋，能做到持續質量改進。

一次性使用無菌醫療(yīliáo)用品的管理

第三十一頁，共50頁。2023/1/1331有抗菌藥物合理使用管理組織、制度包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施，并落實。有主管部門與相關部門共同監管抗菌藥物合理使用的協作機制，各部門職責分工明確。有抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況監測，定期(dìngqī)分析、評估、上報監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施，并落實。有抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，醫務人員知曉相關知識。感染管理部門參與醫院抗菌藥物合理使用的管理。抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求。有信息系統的醫院，宜采用信息技術進行抗菌藥物合理應用的管理。

抗菌藥物(yàowù)合理使用的管理

第三十二頁，共50頁。2023/1/1332主要感染部位的醫院(yīyuàn)感染預防與控制措施呼吸機相關(xiāngguān)性肺炎血管導管相關(xiāngguān)血流感染導尿管相關尿路感染手術部位感染第三十三頁，共50頁。醫院應制定呼吸機相關性肺炎預防與控制相關管理制度和操作流程。相關醫護人員應熟練掌握無菌技術、氣管插管、氣管切開技術以及呼吸機相關性肺炎預防的相關知識和操作規程。相關醫護人員應評估患者(huànzhě)發生呼吸機相關性肺炎的危險因素，實施預防和控制呼吸機相關性肺炎的綜合措施，包括落實抬高床頭、口腔護理、呼吸管路的更換、評估是否可以撤機等相關措施。開展重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的目標性監測。目標監測資料有定期（至少每季度）分析、總結、反饋及持續質量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效

呼吸機相關(xiāngguān)性肺炎

第三十四頁，共50頁。2023/1/1334醫院應制定血管(xuèguǎn)導管相關血流感染預防與控制相關管理制度和操作流程，并落實。相關醫護人員應熟練掌握正確置管、維護和血管(xuèguǎn)導管相關血流感染預防的相關知識和操作規程。相關醫護人員應評估患者發生血管(xuèguǎn)導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制血管(xuèguǎn)導管相關血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛生、皮膚護理、血管(xuèguǎn)導管的更換、保留導管必要性評估等相關措施。開展重癥監護病房血管(xuèguǎn)導管相關血流感染的目標性監測。目標監測資料有定期（至少每季度）分析、總結、反饋及持續質量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。

血管(xuèguǎn)導管相關血流感染

第三十五頁，共50頁。2023/1/1335醫院應制定導尿管相關尿路感染預防與控制制度和操作流程，并落實。相關醫護人員應熟練掌握無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的相關知識和操作規程。相關醫護人員應評估患者發生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛生、導尿管更換、留置尿管必要性評估等相關措施。開展重癥監護病房導尿管相關尿路感染的目標性監測。目標監測資料有定期（至少(zhìshǎo)每季度）分析、總結、反饋及持續質量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。導尿管相關(xiāngguān)

尿路感染第三十六頁，共50頁。2023/1/1336醫院應制定手術部位感染預防與控制制度和操作流程，并落實。相關醫護人員應熟練掌握無菌技術操作原則(yuánzé)及換藥流程等手術部位感染預防的有關知識和操作規程。相關醫護人員應評估患者發生手術部位感染的危險因素，實施預防和控制手術部位感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手術部位皮膚準備、圍手術期抗菌藥物的使用、血糖控制和術中保溫等相關措施。開展感染高風險科室手術部位感染的目標性監測。目標性監測資料有定期（至少每季度）分析、總結、反饋及持續質量改進。有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。手術部位(bùwèi)感染第三十七頁，共50頁。2023/1/1337針對多重耐藥菌醫院感染的監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和預防與控制措施。有落實預防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛生、隔離、無菌操作、環境清潔與消毒等。根據細菌耐藥性監測情況(qíngkuàng)，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。醫務人員知曉多重耐藥菌感染預防與控制知識與技能。有多重耐藥菌感染的監測與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預防與控制有效。有多部門（臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門等）多重耐藥菌感染預防與控制的合作機制，發生多重耐藥菌感染暴發時能有效發揮作用。至少每季度向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況(qíngkuàng)，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況(qíngkuàng)和感染趨勢等。多重耐藥菌感染(gǎnrǎn)預防與控制措施第三十八頁，共50頁。2023/1/1338通用(tōngyòng)要求重癥醫學科新生兒病房(bìngfáng)及重癥新生兒監護病房(bìngfáng)5.重點部門醫院感染的預防(yùfáng)與控制.感染性疾病科手術部（室）血液透析中心（室）內鏡中心（室）臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）醫院消毒供應中心其他重點部門應遵循國家相關法律、法規、標準和規范的要求第三十九頁，共50頁。有醫院感染管理小組，職責明確，并落實。有根據本部門的特點，制定適于本部門的醫院感染管理制度并落實。有落實標準預防的具體措施。配合醫院感染管理部門開展醫院感染的監測，并能將監測結果用于臨床醫院感染的預防與控制。有落實醫院感染監測、手衛生、清潔、消毒、隔離、抗菌藥物合理使用、醫療廢物管理等的具體措施與流程。有醫院感染相關知識的培訓，醫務人員知曉本部門、本崗位醫院感染預防與控制知識與技能。醫院感染管理小組有定期（至少每季度）對醫院感染預防與控制工作進行自查、總結分析，能體現持續(chíxù)質量改進。通用(tōngyòng)要求第四十頁，共50頁。2023/1/1340重癥醫學科布局合理，病房配置設備設施符合WS/T509的基本設備要求。有單獨的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。手衛生設施、用品及醫務人員的手衛生符合WS/T313的要求。有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染目標性監測，至少每季度進行(jìnxíng)監測資料的分析與討論，感染預防與控制有效。了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥情況。重癥醫學科第四十一頁，共50頁。2023/1/1341建筑布局符合醫院感染預防與控制要求，做到潔污分區，功能流程合理，符合《新生兒病室建設與管理指南（試行）》的要求。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實。有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期監測。有單獨(dāndú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。手衛生設施、用品及醫務人員的手衛生符合WS/T313的要求。重癥新生兒監護病房有預防呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染等的制度及措施。重癥新生兒監護病房開展呼吸機相關性肺炎、血管導管相關血流感染目標性監測，至少每季度進行監測資料的分析與討論，感染預防與控制有效。重癥新生兒監護病房的醫務人員應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥情況。新生兒病房(bìngfáng)及

重癥新生兒監護病房(bìngfáng)第四十二頁，共50頁。2023/1/1342根據相關法規要求設置感染性疾病(jíbìng)科，其建筑布局、醫療設備和設施基本符合醫院感染預防與控制有關規范。感染性疾病(jíbìng)科的設置要相對獨立，做到布局合理，分區清楚，符合醫院感染預防與控制要求。有感染性疾病(jíbìng)患者就診流程規定并公示。有完善的感染性疾病(jíbìng)科各項規章制度與流程、崗位職責，并落實。感染性疾病(jíbìng)科第四十三頁，共50頁。2023/1/1343手術部（室）布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。醫務人員知曉各工作區域功能及要求，并有效執行。有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。在手術部（室）內消毒的手術器械及物品，應達到WS310.1、WS310.2和WS310.3的要求。手術部（室）工作區域，手術全部完畢后，應進行徹底(chèdǐ)清潔與消毒。連臺手術之間，應及時對手術間進行清潔、消毒處理。手術部（室）第四十四頁，共50頁。2023/1/1344布局和流程應滿足工作需要，符合醫院感染預防與控制要求。有滿足工作需要的設備及物品，如水處理、復用設備、職業防護物品等。有患者管理制度，對初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關檢查，每半年復查一次。乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應在隔離透析治療區（或間）進行專機(zhuānjī)血液透析。定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。有透析液和透析用水質量監測制度與執行的流程。有完整的水質量監測記錄，包括透析用水、透析液內毒素和細菌污染物的監測。透析器復用的，有相應的管理制度和流程，符合國家相關規定。從事血液透析器復用的人員應是護理人員、技術員或經過培訓的專門人員。血液(xuèyè)透析中心（室）第四十五頁，共50頁。2023/1/1345布局合理，有符合醫院感染預防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。內鏡及其配件的數量應滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設備。有內鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實，有消毒滅菌效果的監測并記錄。有針對內鏡診療特點的醫院感染預防與控制知識培訓，并記錄，醫務人員知曉相關內容。內鏡清洗消毒的相關管理要求應符合WS507的要求。有醫院感染預防與控制包括內鏡清洗與消毒工作的自查、檢查(jiǎnchá)、總結分析及持