配合(pèihé)北京市大型公立醫(yī)院改革，醫(yī)院藥學轉型與藥師定位的思考北京積水潭醫(yī)院藥劑科甄健存(jiàncún)第一頁，共43頁。醫(yī)改“追根溯源(zhuīgēnsùyuán)”90年代1994年江蘇鎮(zhèn)江、江西九江進行醫(yī)療保險試點改革，自此揭開中國醫(yī)改序幕。1997年中共中央、國務院出臺《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》。1998年醫(yī)改進入組織實施階段，并出臺一系列政策。

2000年以后2000年國務院公布《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》，確定了實行醫(yī)藥分業(yè)等幾項原則。2005年，國務院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織的一份合作研究報告表明，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“從總體上講是不成功的”。2006年國務院籌劃啟動新一輪醫(yī)改。2第二頁，共43頁。關于深化(shēnhuà)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見四梁：公共衛(wèi)生服務體系醫(yī)療(yīliáo)服務體系醫(yī)療(yīliáo)保障體系藥品供應保障體系八柱：管理體制機構運行機制投入機制價格(jiàgé)形成機制監(jiān)管機制科技創(chuàng)新與人才保障機制信息系統(tǒng)法律制度通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策第三頁，共43頁。北京市大型(dàxíng)公立醫(yī)院改革時間表2012年5月18日北京市召開公立醫(yī)院改革啟動大會(dàhuì)2012年5月18日《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》2012年7月1日首家醫(yī)藥分開改革試點--北京友誼醫(yī)院2012年9月1日第二批試點--北京朝陽醫(yī)院2012年12月1日第三批試點--北京同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院2013年在22家市屬醫(yī)院逐漸擴大醫(yī)藥分開試點第四頁，共43頁。醫(yī)院(yīyuàn)收入的調整5第五頁，共43頁。北京市醫(yī)管局2013年績效考核指標(zhǐbiāo)10項關鍵指標患者滿意度醫(yī)療糾紛化解率藥占比預約就診率院內(nèi)感染發(fā)生率低風險組病歷死亡率醫(yī)療成本控制率平均住院天數(shù)職工滿意度醫(yī)院高水平科研成果及學科建設第六頁，共43頁。北京市醫(yī)管局2013年績效考核指標(zhǐbiāo)13項一般性指標DRG入組率人次(例)均費用抗菌藥物使用合格率每醫(yī)生日均負擔門急診人次每職工日均負擔住院患者占用的床日數(shù)萬元醫(yī)療收入基本運行及衛(wèi)生材料支出床位使用率人均業(yè)務收支節(jié)余資產(chǎn)服務效率高層次人才數(shù)每百名衛(wèi)技人員科研項目經(jīng)費財政投入產(chǎn)出比每百名衛(wèi)技人員論文數(shù)第七頁，共43頁。通常采取(cǎiqǔ)的措施控制藥占比限制次均藥費住院患者日均用藥費用抗菌藥物使用管理限制價格高昂藥品使用控制輔助治療用藥監(jiān)控暢銷藥處方點評將醫(yī)生過度用藥納入(nàrù)醫(yī)德醫(yī)風考核指標阻斷醫(yī)生與藥商的利益關系第八頁，共43頁。藥事管理(guǎnlǐ)措施加強(jiāqiáng)處方、醫(yī)囑審核限制跨科開藥對處方、醫(yī)囑用藥進行適宜性審核處方點評：對處方金額>400元處方進行點評（每日）；抗菌藥物處方全部點評（每日）。加強(jiāqiáng)超常預警，建立暢銷藥和輔助用藥監(jiān)督評估系統(tǒng)用藥排序前20位的藥品；用量大的輔助用藥。9第九頁，共43頁。醫(yī)院藥學----改革(gǎigé)還是革命？存在的意義（學科？部門？性質？）定位，轉型迫在眉睫（能力？）從利潤中心到成本中心？待遇？托管/延伸？北京市醫(yī)管局：北京市醫(yī)管局藥事管理規(guī)范藥師分層服務零庫存集團采購(cǎigòu)期待香港總藥師到位第十頁，共43頁。藥師應具備(jùbèi)的藥學實踐技能審方（藥物代謝相互作用、注射劑溶媒、TPN組方）調配質量審核(shěnhé)（正確貼簽）發(fā)藥交代（時辰藥理、眼藥水、利尿劑、緩釋制劑）藥物咨詢（個體化用藥方案、特殊裝置的使用）與患者評估能力（依從性）藥物治療規(guī)范評價ADR診斷與治療處方點評及用藥趨勢評估藥物供應目錄遴選節(jié)省費用第十一頁，共43頁。xxxx醫(yī)院全腸外營養(yǎng)（TPN）配置單姓名：xx男78歲病歷號：xx病房：xx配置日期藥品名稱規(guī)格單位用量20%力能注射液250Ml瓶250Ml8.5%樂凡命250Ml瓶500ml50%葡萄糖注射液250ml瓶400ml水樂維他支1支維他利匹特10ml支10ml15%KCL注射液10ml支50ml力肽100Ml100ml瓶100ml擺藥：配置：核對：入液量：1310ml注：請于24h內(nèi)輸注完畢第十二頁，共43頁。處方(chǔfāng)審核患者：男，年齡(niánlíng)41診斷：水腫；心功能不全藥物：地高辛片0.25mg/QD呋噻米片20mg/QD地高辛能使k+減少，呋噻米為排鉀利尿劑，合用時應考慮補充鉀，考慮風險：缺鉀所致的心律失常，如期前收縮(shōusuō)、心動過速，甚至發(fā)生心室顫動等洋地黃中毒癥狀第十三頁，共43頁。患者(huànzhě)男79歲診斷：心衰高血壓R:地高辛0.25mgqd硝苯地平控釋片30mgqd原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%~45%，易引起心律失常。建議(jiànyì)：減少地高辛用量并加強血藥濃度監(jiān)測第十四頁，共43頁。第十五頁，共43頁。原因：卡馬西平為肝藥酶誘導劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強效抑制劑，三者合用有待商榷；建議：調整用藥為鈣爾奇D卡馬西平莫沙必利法莫替丁（因為(yīnwèi)后兩者對肝藥酶影響小或無影響）第十六頁，共43頁。中藥(zhōngyào)注射液溶媒選擇中藥注射液靜脈注射時溶媒的選擇藥品名稱主要成分規(guī)格單次藥量溶媒選擇備注注射用燈盞花素燈盞花素50mg1支0.9%N.S250ml銀杏葉提取物注射液銀杏葉提取物5ml2-4支可溶于生理鹽水、葡萄糖注射液，混合比例為1：10500ml輸液,滴注時間應2-3小時香丹注射液丹參、降香10ml1-2支5%-10%GS250-500ml醒腦靜注射液人工麝香、梔子、郁金、冰片10ml1-2支用5%-10%GS或0.9%N.S250-500ml稀釋后滴注康艾注射液黃芪、人參、苦參素10ml4-6支用5%GS或0.9%N.S250-500ml稀釋后使用4-6支可以分成一日兩次使用注射用鹿瓜多肽梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥成熟種子8mg2-3支用5%GS或0.9%N.S250-500ml溶解稀釋后靜脈滴注注射用七葉皂苷鈉七葉皂苷鈉A和七葉皂苷鈉B10mg1支靜脈滴注：溶于10%GS或0.9%N.S250ml靜脈推注：溶于10%GS或0.9%N.S10-20ml

第十七頁，共43頁。高蛋白結合率藥物(yàowù)肝酶代謝藥物(yàowù)高危藥品地高辛、茶堿、華法林、西咪替丁等氯化鉀、氨基糖苷、胰島素、嗎啡等需重點(zhòngdiǎn)審核的藥物第十八頁，共43頁。審核內(nèi)容：適應癥、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌、特殊人群用藥劑量有癲癇病史醫(yī)囑中使用泰能、左氧氟沙星肝功不正常的患者使用克林霉素和甲硝唑克林霉素1.2g+0.9%NS100ml兩性霉素B脂質體+0.9%NS50ml伊曲康唑專用溶媒/單用/不能沖管氟康唑具有肝毒性但是腎代謝，臨床會忽略腎功有問題(wèntí)時的劑量調整

臨床藥師審核住院醫(yī)囑(yīzhǔ)重點第十九頁，共43頁。用藥(yònɡyào)交代孟魯司特鈉顆粒與一勺室溫或冷的軟性食物（如蘋果醬）混合服用，打開包裝15分鐘內(nèi)服用門診患者手部淺Ⅱ度燒傷醫(yī)生開具：復方多粘菌素B軟膏(ruǎngāo)；重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用凝膠，外用藥師交待患者，使用酒精或碘酒消毒傷口后，一定要等其完全揮發(fā)后再涂抹貝復新，用紗布覆蓋。第二十頁，共43頁。合理用藥(yònɡyào)咨詢門診患者咳嗽、咽部疼痛輾轉多家醫(yī)院抗炎止咳治療均沒有好轉。門診醫(yī)生診斷“支氣管炎”處方(chǔfāng)：沐舒坦片（1片/次，3次/日）棕銨合劑（10mL/次，3次/日）頭孢呋辛酯片（0.25g/次，2次/日）藥師交代完用藥方法后，懷疑該患者可能為藥源性咳嗽。通過詢問患者病史和藥物史，發(fā)現(xiàn)其患高血壓多年，咳嗽已有4個多月，且一直服用依那普利。藥師建議停用依那普利該藥上述藥物，建議醫(yī)生將降壓藥換為氨氯地平。1周后電話回訪，患者咳嗽癥狀消失。

第二十一頁，共43頁。臨床(línchuánɡ)藥師的主要工作審查所在臨床科室醫(yī)囑，特別是化療方案、抗菌藥物、特殊管理藥品重點患者(huànzhě)藥學監(jiān)護每天參加臨床交班、查房；治療方案確定、調整；重癥治療全院疑難病例會診患者(huànzhě)教育ADR診斷與上報出版藥物咨訊制定藥物治療規(guī)范第二十二頁，共43頁。強化處方(chǔfāng)點評第二十三頁，共43頁。配合(pèihé)醫(yī)改，加強針對性培訓配合醫(yī)改進行藥學技能系列專題培訓、綜合(zōnghé)知識培訓并當堂考核考試(kǎoshì)第二十四頁，共43頁。實現(xiàn)藥師(yàoshī)分層服務門、急診：由主管藥師審方、發(fā)藥、藥物咨詢住院醫(yī)囑：臨床(línchuánɡ)藥師審核加強合理用藥咨詢，服務(fúwù)患者提高藥學服務水平第二十五頁，共43頁。藥師(yàoshī)承擔藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應商的選擇藥師負責從眾多藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應商中進行挑選，履行自己非常重要(zhòngyào)的職責：即確保患者獲得最優(yōu)質、最低廉的藥品及相關用品。醫(yī)療機構PATC制定本機構藥品處方集和基本用藥供應目錄《美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會實踐指南(zhǐnán)匯編》2010版到底誰是決策者？技術決策？管理決策？第二十六頁，共43頁。藥師(yàoshī)確定腸外營養(yǎng)液品牌從同一生產(chǎn)商處獲取所有的大容量腸外營養(yǎng)組分，除非有足夠的理化數(shù)據(jù)證明非同一來源產(chǎn)品穩(wěn)定性、相容性、安全性與同一來源產(chǎn)品的數(shù)據(jù)相一致。任何替代產(chǎn)品，均需對其配伍相容性進行評估，并有具有相關資格的藥學人員批準。涉及臨床問題，需要(xūyào)PATC批準。改變腸外營養(yǎng)品牌，需由藥學人員對新產(chǎn)品是否配伍相容進行驗證。《美國(měiɡuó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會實踐指南匯編》2010版第二十七頁，共43頁。藥師應是藥品目錄管理(guǎnlǐ)的主角廠家資質GMP、生產(chǎn)許可證、藥品注冊證（進口藥品注冊證）、供貨商資質、是否有不良記錄藥品質量藥品基本情況（品種(pǐnzhǒng)、劑型、劑量、操作、輔料、儲存、指南中地位……）新品技術參數(shù)（含量測定、檢驗方法（同批次廠檢和省檢）提取方法及輔料）臨床應用性-本院基本藥物供應目錄中同類藥品情況、新品優(yōu)勢、可替代性-申請科室業(yè)務量（門診量、床位數(shù)）及已有品種(pǐnzhǒng)儲存條件申請科室：消化科通用名：復方乳酸菌膠囊規(guī)格：0.33g×12粒/盒貯存條件：遮光、密封、在涼暗處（避光、不超過20攝氏度）保存醫(yī)保屬性：甲類，限門診使用零售價（元）：27.39日費用（元）：13.7調研意見：本品為活菌制劑，含乳酸乳桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸鏈球菌，說明書注明，可與抗菌藥物同服。我院現(xiàn)有2個活菌制劑和1個死菌制劑。我院現(xiàn)況：消化科現(xiàn)有床位數(shù)：20張，月門診量：500人次

我院已有類似品種3種：

乳酸菌素片1.2g×30，9.49/盒，月用量100余盒

雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（培菲康）210mg×36，41.74/瓶，月用量900余瓶

地衣芽胞桿菌活菌（整腸生）0.5g×20，26.64/盒，月用量1000余盒第二十八頁，共43頁。藥品(yàopǐn)質量對比考察報告評價品種注射用法莫替丁《以下簡稱為法莫替丁》注射用法莫替丁《以下簡稱為法莫替丁》規(guī)格20mg/瓶*620mg/瓶*10廠家AB批準文號國藥準字H20053379國藥準字H20093273資質相關資質完備相關資質完備有效期24個月36個月外包裝外包裝符合國家關于外包裝的相關規(guī)定，產(chǎn)品批號、效期為鋼印，較易識別。外包裝質地略顯粗糙。外包裝符合國家關于外包裝的相關規(guī)定，產(chǎn)品批號、效期為水墨鋼印，易識別、但墨跡易涂抹，造成包裝的污染。內(nèi)包裝3ml西林瓶，字跡清晰易識5ml西林瓶，字跡清晰易識，但墨跡易涂抹，造成包裝的污染。保存條件室溫（10～30℃）下保存遮光、密閉、室溫保存溶解情況無負壓，加2ml注射用水后迅速溶解成澄清溶液，加注射用水的過程未感到阻力。有負壓，加2ml注射用水后溶液先呈現(xiàn)渾濁，震搖15秒后漸成澄清溶液化學名采用2000年版藥典命名，與《藥監(jiān)局公布的第四批化學藥品說明書》一致采用2005年版藥典命名用法用量靜脈滴注、推注、肌肉注射，含兒童推薦使用劑量靜脈滴注、推注溶媒0.9%氯化鈉或葡萄糖注射液5%葡萄糖注射液第二十九頁，共43頁。質量標準

參考2000年版藥典標準參考2005版藥典標準澄清度和顏色20mg加水2ml，溶液無色澄清20mg加水20ml溶液無色澄清酸度20mg加水2ml，pH應為4.5～6.020mg加水20ml，pH應為4.5～6.0無菌20mg加滅菌注射用水2ml(10mg/ml)，應符合規(guī)定1mg/ml，應符合規(guī)定細菌內(nèi)毒素每1mg含細菌內(nèi)毒素的量應小于0.25EU每1mg含細菌內(nèi)毒素的量應小于15EU有關物質記錄色譜圖至主峰保留時間的3倍記錄色譜圖至主峰保留時間的2.5倍單個雜質峰不得超過對照溶液主峰面積1/2單個雜質峰不得超過對照溶液主峰面積各雜質峰之和不得超過對照溶液主峰面積的2.5倍各雜質峰之和不得超過對照溶液主峰面積的2倍含量測定液相色譜法，2000版藥典中未采用色譜法液相色譜法，與2005版藥典的方法一致理論塔板數(shù)不低于2000理論塔板數(shù)不低于1500第三十頁，共43頁。藥師對藥品配送商進行(jìnxíng)評價

序號項目名稱項目說明評分資質20分1注冊資金企業(yè)注冊資金

2藥品銷售金額在我院銷售額排名

3突發(fā)事件供貨*緊急供貨和節(jié)假日供貨情況-4緊缺藥品供貨*緊缺藥品的供貨情況-5配送條件*

物流應采取相應的溫度控制措施，確保藥品質量（具備冷藏、冷凍配送條件）-第三十一頁，共43頁。藥師對藥品(yàopǐn)配送商進行評價

項目名稱項目說明評分供貨質量40分藥品質量*前一年有無藥品的質量事件發(fā)生，次數(shù)≥3次/年,評分為0-藥品破損情況*前一年發(fā)生藥品破損情況-藥品被召回品種*有無因質量問題被召回品種-處理藥品質量問題的配合度

對藥品質量等問題解決是否及時，對于藥劑科出示的公告函能否及時反饋

藥品批號管理每次供貨能否提供同一批號藥品

配送準確性發(fā)票與藥品實物及藥檢報告，注冊證信息相符

藥品配送環(huán)節(jié)的規(guī)范性配送人員能否按照藥品的儲存要求搬運和擺放

藥品有效期日常供應藥品有效期不得小于8個月

第三十二頁，共43頁。

項目名稱項目說明評分服務40分藥品配送時間

藥品配送時間能否按采購計劃要求執(zhí)行

藥品供應保證常規(guī)品種保障供應情況

票貨同行藥品同發(fā)票及藥檢報告、進口藥品注冊證同時送達

藥品退換貨不合格藥品退換貨的及時性

溝通及時性個別藥品出現(xiàn)市場供應緊缺或斷貨，能否及時通知藥庫

個別藥品供應數(shù)量與采購計劃不符能否在發(fā)貨前通知藥庫

產(chǎn)品資料及時性包裝變更及藥檢報告送交的及時性

新藥首營及其它產(chǎn)品資料送交的及時性

發(fā)票返回及時性藥品退貨及調價換票等發(fā)票返回的及時性

發(fā)票填寫要求發(fā)票字跡清楚，無缺項，頁面無污染，發(fā)票章及各商業(yè)章不得遮蓋發(fā)票信息

業(yè)務人員的要求業(yè)務人員的服務意識、專業(yè)性、及時性

物流的服務態(tài)度物流的服務態(tài)度

藥師對藥品配送商進行(jìnxíng)評價第三十三頁，共43頁。醫(yī)改，藥師職責(zhízé)轉型，參考國際經(jīng)驗法國84.7%的藥品通過藥店銷售15.3%的藥品由醫(yī)院住院藥房和急診藥房提供澳大利亞任何醫(yī)院和診所不得經(jīng)營藥品。病人憑醫(yī)生處方到藥店購買瑞典醫(yī)生開具處方后，病人持處方到藥店買藥美國醫(yī)院保留住院藥房和急診藥房中國95%的醫(yī)院設有門診藥房，90%的藥品通過醫(yī)院提供34國外藥店藥師資質：Pharm.D畢業(yè)后經(jīng)過(jīngguò)1-2年強化培訓第三十四頁，共43頁。國外藥師(yàoshī)資質美國：到2020年，所有藥師均受過藥學博士教育中國：藥學中專—博士統(tǒng)稱(tǒngchēng)為藥師，工作性質類同第三十五頁，共43頁。何為(héwéi)藥師？倪永兵，黃文龍《國外社會(shèhuì)藥房藥學服務研究進展》醫(yī)藥導報2009.1.281900年藥品采集者50年代調劑者70年代制造者90年代教育者2005年后用藥管理者第三十六頁，共43頁。建立臨床藥師制，每100床至少1名臨床藥師，重點(zhòngdiǎn)科室每40床配備一名ICU、腫瘤、感染、血液、老年、兒科、婦產(chǎn)、臨床重點(zhòngdiǎn)學科臨床藥師：具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷，經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓，取得專科培訓證書，并在二、三級醫(yī)療機構專職從事專科臨床藥物治療工作的醫(yī)改要求藥學轉型(zhuǎnxínɡ)----建立臨床藥師制迫在眉睫第三十七頁，共43頁。臨床(línchuánɡ)藥師的主要工作審查所在臨床科室醫(yī)囑，特別是化療方案(fāngàn)、抗菌藥物、特殊管理藥品重點患者藥學監(jiān)護藥學查房、患者用藥教育每天參加臨床交班、查房；治療方案(f