間質(zhì)性肺疾病最新進(jìn)展定義間質(zhì)性肺疾病是一組不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病，最終可導(dǎo)致呼吸衰竭。由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞、肺泡腔肺實質(zhì)，故有學(xué)者提出此類疾病稱之為彌漫性實質(zhì)性肺疾病更為合適。2021/4/272肺肺實質(zhì)肺間質(zhì)各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)細(xì)胞+細(xì)胞外基質(zhì)間葉細(xì)胞炎癥細(xì)胞免疫細(xì)胞基質(zhì)纖維成分2021/4/273病因與分類（一）

明確病因的DPLD:肺間質(zhì)疾病約包括有200多種不同疾患，明確病因者約占有1/3

吸入無機粉塵、職業(yè)因素：二氧化硅----矽肺、石棉、煤、鈹、硝酸、硫酸、二氧化硫、氧中毒等放射性肺損傷：放射性肺炎感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲等，如普通嗜熱放線菌屬、嗜熱念珠菌等所致農(nóng)民肺、空調(diào)肺等藥物：如博萊霉素、乙胺碘呋酮2021/4/274病因與分類（二）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）：特發(fā)性肺纖維化（IPF）/尋常型間質(zhì)性肺炎(UIP)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)隱源性機化性肺炎(COP)/機化性肺炎(OP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)彌漫性肺泡損傷(DAD)呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病(RB-ILD)呼吸性細(xì)支氣管炎(RB)脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)2021/4/275病因與分類（三）肉芽腫性DPID：如結(jié)節(jié)病、韋格內(nèi)（Wegener’s）肉芽腫、外源性變應(yīng)性肺泡炎其他少見的DPLD：肺泡蛋白沉著癥、肺出血-腎炎綜合征、慢性嗜酸性細(xì)胞肺炎、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥2021/4/276各種致病因子作用于肺泡

肺泡炎肺間質(zhì)纖維化肺泡結(jié)構(gòu)破壞

活化的肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞所釋放的各種炎性介質(zhì)和誘導(dǎo)的酶類在上述過程中起重要作用。中性粒細(xì)胞型肺泡炎淋巴細(xì)胞型肺泡炎2021/4/277特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

研究進(jìn)展2021/4/278生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展疾病易感性標(biāo)志物1、多個基因的突變與家族性肺纖維化和散發(fā)性IPF相關(guān)：a、端粒酶的突變p1：端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)基因，TERT基因內(nèi)含子2(rs2736100)單核苷酸多態(tài)性(SNP)與IPF明顯相關(guān)，TERT基因的變異可能導(dǎo)致散發(fā)性IPF的發(fā)病風(fēng)險增加。b：肺組織中黏蛋白5B(MUC5B)的表達(dá)：肺組織中MUC5B表達(dá)的紊亂可能參與肺纖維化的發(fā)病2021/4/279診斷標(biāo)志物Ⅱ型肺泡細(xì)胞表面抗原(KL-6)表面活性蛋白(SP)一A、SP．D、基質(zhì)金屬蛋白酶蛋白(MMP)．MMP-7和YKL-402021/4/2710疾病活動性標(biāo)志物AElPF與血液中KL-6增加相關(guān)聯(lián)，a一防御素的增加纖維細(xì)胞數(shù)的增加（KL-6、SP-A和MMP一7可以作為肺泡上皮細(xì)胞損傷的標(biāo)記）2021/4/2711預(yù)后標(biāo)志物高濃度的KL-6可以預(yù)測IPF生存率血清CCLl8濃度增高的患者病死率明顯增高；血清sP-A、sP-D的濃度與病死率之間相關(guān)性BALF中YKL-40的水平：具有較高YKL-40水平者生存率明顯低于那些較低的患者血漿中高濃度的MMP-7、ICAM一1和IL一8對兩組患者較差的總體生存率具有指示性纖維細(xì)胞數(shù)外周血CD4T細(xì)胞2021/4/2712特發(fā)性肺纖維化藥物治療1．糖皮質(zhì)激素：沒有臨床證據(jù)支持糖皮質(zhì)激素治療IPF的有效性，2．免疫抑制劑：免疫抑制劑(如硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺)生存狀況無差異。3．抗纖維化藥物：無顯著性差異。4、吡啶酮類化合物：延長生存時間。5、抗氧化劑：乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱甘肽合成的前體，可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為谷胱甘肽，乙酰半胱氨酸(NAC)可改善肺功能，但死亡率無差異。6．抗凝劑：華法林。血漿D一二聚體水平與AEIPF患者的病死率相關(guān)，抗凝治療對IPF患者生存有益。7．干擾素：對IPF患者有益。8．內(nèi)皮素受體拮抗劑：波生坦(內(nèi)皮素-1(ET-1)9。酪氨酸激酶阻滯劑：伊馬替尼無明顯差異性，BIBFll2(提示該藥有望用于IPF的治療等等。目前唯一被部分國家批準(zhǔn)用于IPF治療的藥物：吡非尼酮2021/4/2713IPF藥物治療的決策最新指南對IPF的治療強不推薦(絕大多數(shù)患者不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用)：單用糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療、環(huán)孢素A、秋水仙堿、IFN一1lb、波生坦、依那西普等；弱不推薦(多數(shù)患者不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用，少數(shù)患者可能是合理的選擇)：NAC和硫唑嘌呤及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療、單用NAC、抗凝藥物、吡非尼酮等最新的兩個臨床研究結(jié)果顯示NAC和硫唑嘌呤及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用、抗凝藥物增加IPF患者死亡風(fēng)險。2021/4/2714臨床治療方案

臨床醫(yī)師制定治療方案時應(yīng)當(dāng)重點考慮：(1)阻止或減慢疾病進(jìn)展；(2)減輕癥狀；(3)處理疾病相關(guān)的并發(fā)癥。2021/4/2715治療進(jìn)展應(yīng)注意以下幾點：(1)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不應(yīng)再作為IPF的常規(guī)治療，尤其是對年齡>70歲或有糖尿病等基礎(chǔ)疾病者更應(yīng)避免應(yīng)用。密切隨訪和監(jiān)測(至少每3個月一次)。(2)對臨床研究已經(jīng)證實對IPF患者無益的藥物：如秋水仙堿、干擾素、波生坦、伊馬替尼、依那西普、西地那非、依維莫司等，不應(yīng)當(dāng)應(yīng)用。(3)在目前尚無更好治療藥物的情況下，選擇安全性良好且費用較為低廉的藥物(如吡非尼酮和NAC等)。(4)對合并有并發(fā)癥者，若藥物對其合