傷寒與副傷寒

TyphoidFeverandParatyphoidFever

ThomasWilliswhoiscreditedwiththefirstdescriptionoftyphoidfeverin16591659年，英國內科醫生ThomasWillis首先描述具有持續發熱、相對緩脈、神經系統中毒病癥、脾腫大、玫瑰疹，少數病例可并發腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever，并將其從typhus中別離出來。

WilliamWoodGerhardwhowasthefirsttodifferentiateclearlybetweentyphusfeverandtyphoidin1837.

CarlJosephEberthwhodiscoveredthetyphoidbacillusin1880CarlJosephEberth從傷寒病人糞便中別離出一種短小、有鞭毛、能運動桿菌，進一步證實是傷寒的致病菌.

.

GeorgesWidalwhodescribedthe‘Widalagglutinationreaction’ofthebloodin1896.

概述傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。病理組織改變主要是全身單核—巨噬細胞系統的增生性反響，尤以回腸下段淋巴組織病變最明顯。臨床特征為持續發熱、相對緩脈、神經系統中毒病癥、消化道病癥、玫瑰疹、肝脾腫大與白細胞減少。主要并發癥：腸出血、腸穿孔。病原學

傷寒桿菌屬于沙門菌屬中的D群。不形成芽孢，無莢膜，革蘭染色陰性。呈短桿狀，長，寬，有鞭毛，能運動。不產生外毒素，菌體裂解釋放出內毒素，在本病發病過程起重要作用。傷寒桿菌電鏡照片

生存能力傷寒桿菌在自然界中抵抗力很強，耐低溫，在水面中可存活2-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數月，對陽光、熱、枯燥、及酸敏感，陽光直射數小時死亡，60度水中10余分鐘或煮沸可滅菌。

Thisisadiagrammaticillustrationofthetyphoidbacillusshowingthe3commonantigens.TheseareObodyorsomaticantigen,theHantigenontheflagellae,andtheViorvirulenceantigen. 〔1〕菌體“0〞抗原誘生相應“O〞抗體〔2〕鞭毛“H〞抗原誘生相應“H〞抗體〔3〕外表“Vi〞抗原誘生相應“Vi〞抗體三種抗原的意義：H、O、Vi

菌組

菌名菌體抗原

(O)鞭毛抗原(H)Vi抗原A副甲OA-B

副乙OB-C

副丙OCViD傷寒桿菌OHVi測定病人血清中的“O〞及“H〞抗體有助于臨床診斷。“Vi〞抗體的效價較低，臨床診斷價值不大，但90%帶菌者“Vi〞抗體陽性，因此，有助于發現傷寒的慢性帶菌者。傷寒的慢性帶菌者是引起傷寒不斷傳播或流行的重要傳染源，因此測定“Vi〞抗體有重要的流行病學意義。流行病學1.傳染源：患者和帶菌者是本病的傳染源。2.傳播途徑：糞口途徑，爆發流行往往是水源受污染的結果。3.易感人群：兒童及青壯年發病較多，老年人少見。病后可獲得持久的免疫力，2%的病人可再次得病。4.流行特征：溫帶、熱帶，夏秋季多見。傳播途徑reservoirspreadrouteSusceptiblehandpopulationpatients〔faecal〕water〔orally〕rifenesscarrierfoodfly發病機制(Pathogenesis)細菌全身臟器中細菌繁殖小腸排菌口〔肝、脾、膽囊、骨髓〕胃、小腸穿過腸粘膜穿過腸粘膜感染性膽汁腸壁淋巴組織隨血流經肝、膽經胸導管進入腸道淋巴組織→潰瘍愈合血流血流使原已致敏的淋巴〔第一次菌血癥〕〔第二次菌血癥釋放組織產生嚴重反響內毒素出現病癥〕潛伏期初期極期無病癥〔髓樣腫脹期〕〔壞死、潰瘍形成〕第1周第2—3周病理特點主要病理特點:全身單核-巨噬細胞系統的增生性反響。尤以回腸末段的集合淋巴結與孤立淋巴結的病變最為顯著。相對特征性病變:傷寒細胞。

臨床表現潛伏期10天左右,其長短與感染菌量有關食物型爆發流行可短至48小時水源性爆發流行可長達30天初期

相當于病程第1周極期：出現典型傷寒臨床表現1.持續高熱:10-14天,多呈稽留熱;2.消化系統病癥:食欲不振、腹脹、便秘;3.神經系統病癥:表情冷淡、反響遲鈍、聽力下降,重者有中毒性腦病的表現;4.循環系統病癥:相對緩脈,但并發中毒性心肌炎時不明顯;5.皮疹:玫瑰疹6.肝脾腫大相當于病程第2-3周

Superficiallythetyphoidpatienthasadullexpressionless,lethargicface,whichistypicalofveryfewotherdiseasesexceptfortyphus.

緩解期

體溫出現波動并逐漸下降，病情開始好轉，腫大的脾臟開始回縮，但仍然存在發生并發癥的危險。

相當于病程第3-4周體溫正常，病癥消失，一般1個月左右完全恢復。

相當于病程第5周

恢復期第一周第二周第三周第四周第五周淋巴組織增生腫脹腫大淋巴結壞死組織脫潰瘍愈合呈鈕扣樣突起發生壞死落形成潰瘍不留疤痕臨床表現：典型臨床經過可分四期：1.起病大多緩慢發1.高熱、多呈除第2周典型1.體溫開始↓1.體溫恢復熱體溫呈階梯形稽留熱型。臨床表現外，2.食欲好轉正常。上升，5-7天內達2.相對緩脈出現并發癥腹脹逐漸消2.食欲好轉。39-40℃，熱前可有中毒病癥1.腸出血：失，腫大的個月左右畏寒、但無寒戰。4.消化道病癥①少量出血脾臟開始回完全康復。傷寒不寒戰、寒5.皮疹②大量出血縮。戰非傷寒。6.肝脾腫大2.腸穿孔本期仍可出2.消化道病癥：食7.中毒心肌炎3.中毒心肌炎現各種并發欲減退、腹脹。癥。3.全身不適、乏力4.咽痛、咳嗽等。臨床類型1.輕型：發熱38℃左右，全身毒血病癥輕。病程短，1～3周可恢復。多系起病早期已接受有效抗菌藥物治療者。病情可較輕，年幼兒童多呈輕型。2.普通型：具有上述典型臨床過程者。3.遷延型：起病初的表現與普通型相同，由于機體免疫力低下，發熱持續長，可達5周以上，甚至數月之久。馳張或間歇熱型，肝脾腫大較顯著。常見于合并慢性血吸蟲病者。臨床類型4.逍遙型：毒血病癥輕。病人照常生活、工作而未覺察。局部病人以腸出血或腸穿孔為首發病癥。5.爆發型：起病急，毒血病癥嚴重，常見畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。

兒童傷寒特點

起病急，發熱以弛張型多見，胃腸道病癥明顯，肝脾腫大突出，并發支氣管炎和支氣管肺炎較多，腸出血、腸穿孔少見。WBC正常或增高。老年人傷寒特點

體溫多不高，臨床表現不典型，神經系統與心血管系統中毒病癥重，易并發支氣管炎和心功能不全，恢復慢，病死率高。復發和再燃復發：少數傷寒患者退熱后1-2周臨床病癥再現，與初次發作相似，血培養再度陽性。與病灶內細菌未完全去除有關。再燃：局部傷寒患者在進入恢復期前，體溫尚未下降至正常時又重新升高，5-7天前方正常。與菌血癥尚未完全控制有關。

并發癥

1.腸出血

：最常見的并發癥；2.腸穿孔

：最嚴重的并發癥；3.溶血尿毒綜合癥；4.中毒性肝炎；5.中毒性心肌炎6.支氣管炎或支氣管肺炎第一周第二周第三周第四周第五周↓、1.WBC↓、1.WBC↓.E↓.N↓1.血培〔-〕肥達E↓、N↓。E↓、N↓并發癥時那么↑2.骨髓培〔+〕反響2.肥達反響2.肥達反響2.肥達反響3.肥達反響〔+〕〔-〕〔+〕〔+〕〔+〕3.血培養3.血培養3.血培養4.糞、尿培80-90%(+〕80-90%〔+〕50%〔+〕〔+〕4.骨髓〔+〕4.骨髓〔+〕4.骨髓培〔+〕5.糞、尿培〔+〕實驗室檢查實驗室檢查1.血常規：WBC數減少，一般在3～５×109/L,中性粒細胞減少，這可能由于：①骨髓中粒細胞系受細菌毒素的抑制；②粒細胞分布異常；③粒細胞破壞增加；嗜酸性粒細胞減少或消失。在退熱和病情好轉后逐漸上升至正常范圍。2.傷寒桿菌培養：①血培養：第1周達90%，第4周陰性；②骨髓培養：第1周達90%，全程陽性率高；③糞便培養：潛伏期起可獲陽性，3-4周達80%；④尿培養：第3-4周陽性率高；⑤膽汁和玫瑰疹刮取物也可培養陽性。肥達反響〔Widalreaction〕即傷寒血清凝集試驗。應用傷寒桿菌O與H抗原，副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(A、B、C)通過凝集反響檢測患者血清中相應的抗體，對傷寒與副傷寒有輔助診斷的價值。一般1周左右出現抗體，第2周開始陽性率逐漸增加，第4周可高達90%。菌體抗原凝集試驗鞭毛抗原凝集試驗肥達反響本卷須知①抗原抗體的直接凝集反響②滴度：到達以下效價標準即為陽性。“0〞抗體凝集效價在1/80或以上“H〞抗體凝集效價在1/160或以上“AH〞抗體凝集效價在1/80或以上“BH〞抗體凝集效價在1/80或以上“CH〞抗體凝集效價在1/80或以上“O”抗體

↓IgM出現消失特點早快共同性“H”抗體↓IgG晚慢特異性③“O〞、“H〞抗體的區別④近期預防注射過傷寒、副傷寒菌苗后，抗體普遍增高〔6月內〕：“O〞↑“H〞↑“AH〞↑“BH〞↑。⑤免疫學上的回憶反響：既往患過傷寒、副傷寒或曾接受過菌苗預防接種者，因其他感染發熱時，可使已消失的“H〞抗體再度出現。⑥動態觀察：間隔5-7天重復采血試驗，如凝集效價隨病程延長而逐漸增高，特別是超過4倍的升高，對診斷更有幫助。肥達反響假陰性1.早期第一周，抗體尚未產生；2.全身情況差，免疫功能低下或免疫球蛋白缺乏者，而影響抗體產生；3.早期應用有效抗菌藥物，病原菌去除早、抗體效價可能不高；4.有10%～30%的病人肥達反響始終呈陰性。肥達反響假陽性1.某些疾病如急性血吸蟲病、敗血癥、結核病、風濕病、潰瘍性結腸炎等。2.免疫學上的回憶反響。*肥達氏反響對診斷傷寒有幫助，但不能作為確診的唯一依據

其他檢查近年來建立了一些新的免疫學診斷方法，檢測傷寒桿菌抗原、抗體，有如下幾種：法：檢測傷寒桿菌抗原，亦可用本法檢測IgM或IgG型抗體，有助于早期診斷。2.被動血凝試驗〔PHA〕：用傷寒桿菌菌體抗原致敏紅細胞，使之與被檢血清標本反響，觀察紅細胞凝集的情況判斷有無傷寒特異性抗體存在。3.對流免疫電泳〔CIE〕4.協同凝集試驗〔CoA〕5.免疫熒光試驗〔IFT〕6.分子生物學技術：利用DNA探針或PCR技術檢測傷寒桿菌的方法也有報道。這些技術敏感度高，臨床常規應用還有很多問題有待解決。診斷與鑒別診斷

診斷1.流行病學資料：流行地區、流行季節、生活衛生習慣，有否傷寒病史、預防接種史與患者密切接觸史等。2.臨床表現3.實驗室檢查血培養骨髓培養糞培養尿培養肥達反應臨床表現診斷+————+確診—+———+確診——+———慢性帶菌者——+—+++確診———++++確診————++++臨床診斷※確診傷寒以檢出致病菌為依據鑒別診斷1.病毒感染：病程短，無緩脈、脾大、玫瑰疹。2.瘧疾：血或骨髓涂片見瘧原蟲，抗瘧疾有效。3.鉤端螺旋體病：疫水接觸史及腓腸肌壓痛、淋巴結腫大。WBC數增高。4.流行性斑疹傷寒：虱咬史，冬春季，頭痛，出血性皮疹，外斐氏反響陽性。5.急性粟粒性肺結核：結核病史，痰涂片及培養見結核桿菌，胸片見粟粒性病變，抗結核有效。

鑒別診斷6.革蘭陰性桿菌敗血癥：①常先有膽道、泌尿道、腸道等原發感染灶。②起病多急驟、發熱常伴有寒戰、多汗。③約40%發生早期休克，且持續時間較長。④白細胞總數正常或稍低，常伴有核左移。⑤血培養可發現致病菌。鑒別診斷7.惡性組織細胞病①多見于青壯年，起病急，不規那么熱型。②進行性貧血，出血。③淋巴結腫大，脾腫大較明顯，病情進展快，病程約數月。淋巴結活檢有助于確診。④外周血象出現全血細胞減少。⑤抗感染治療無效。⑥骨髓的細胞學檢查可見惡性組織細胞。

治療

Treatment

一般治療及護理

臥床休息注意衛生保持大便通暢胃腸道隔離

注意要點高熱者不宜藥物降溫便秘者禁用瀉藥腹瀉者忌用鴉片制劑腹脹者忌用新斯地明病原治療1.喹諾酮類〔首選〕：合成的抗菌藥物，抗菌譜廣，殺菌作用強，體內分布廣，使用方便。作用機制：抑制細菌DNA旋轉酶，阻礙DNA復制，因此對傷寒桿菌〔包括耐氯霉素株〕均有強大的抗菌作用。因其影響骨骼發育，孕婦、兒童及哺乳期婦女慎用。〔1〕氧氟沙星〔ofloxacin〕：200mg,每日3次口服。〔2〕左旋氧氟沙星(Levofloxacin):0.2g,每日2次口服〔3〕環丙沙星〔Ciprofloxacin〕:0.25g,每日3-4次口服。〔4〕諾氟沙星〔Norfloxacin〕:400mg每日3-4次口服，體溫正常后繼服用10-14d。用藥后一般在3-5d左右內退熱。2.頭孢菌素類：第二、三代頭孢菌素在體外具有強大的抗菌作用，毒副反響低，尤其適用于孕婦、兒童、哺乳期婦女和耐氯霉素傷寒。〔1〕頭孢哌酮〔Cefoperazone,Cefobid〕:每日劑量2-4g,分2次靜脈注射、療程10-14d.(2)頭孢他啶〔Ceftazidime〕:每日劑量2-4g,分2次靜脈注射，療程10-14d。〔3〕頭孢曲松〔Ceftriaxone〕:每日劑量2-4g，分2次靜脈注射，療程10-14d.由于需要靜脈給藥，而且價格昂貴，一般成年人不作為首選藥。3.氯霉素〔Chloromycetin〕:對氯霉素敏感的非多重耐藥傷寒桿菌株所致的傷寒散發病例，氯霉素仍為有效藥物。用法：成人每天，分3-4次口服，退熱后減半，再用10-14d，總療程為2-3周，必要時可用靜脈滴注給藥。氯霉素治療期間，應嚴密觀察血象的變化，尤其粒細胞減少的發生。偶可引起血小板減少，再生障礙性貧血及中毒性精神病。新生兒、孕婦和肝功能明顯損害者忌用。慢性帶菌者的治療1.氨芐西林與丙磺舒聯合治療：氨芐西林每日3～6g，分次口服；丙磺舒每日1～，連用4～6周。２.復方磺胺甲噁唑：每日2次，每次2片療程1～3個月。3.氧氟沙星：300mg，Bid，療程6周。4.內科治療效果不佳，合并膽道炎癥，膽石癥者，可考慮手術切除膽囊。

主要并發癥的治療1.腸出血:絕對臥床休息、禁食，嚴密觀察BP、P、神志及便血，止血，必要時輸血和考慮手術治療。2.腸穿孔:禁食、胃腸減壓、輸液、抗感染，觀察生命體征，必要時手術。3.溶血性尿毒綜合癥:按急性溶血和急性腎衰處理。4、中毒性心肌炎:在足量有效抗菌藥物治療下，應用腎上腺皮質激素和改善心肌營養狀態的藥物。

預防

prevention

控制

切斷

保護

傳染源

傳播途徑

易感者

病人

水

、

食物

普遍

帶菌者

蠅、蟑螂

治療病人

三管：水、糞、飲食

預防注射普查飲食從業

一滅：蠅

可用三聯疫苗人員隔離及治

注意衛生：公共、個人、飲食療帶菌者

預防的重點：切斷傳播途徑

出院標準：體溫正常后15天，或體溫正常后，糞培

養5日一次

連續2次陰性

糞口副傷寒〔Paratyphoidfever〕傷寒副傷寒潛伏期較長，7～23d較短，8-10d起病大多緩起