盆腔炎定義盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器(子宮、輸卵管、卵巢)及其周圍的結(jié)締組織，盆腔腹膜發(fā)炎。可為一處或多處同時發(fā)病，據(jù)病程及臨床表現(xiàn)又可分為急性和慢性兩種。

一、急性盆腔炎(一)病因：1.病原體：以下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體為主。(1)需氧菌：大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、淋球菌等；(2)厭氧菌：脆弱類桿菌、消化鏈球菌、衣原體、支原體等。2.誘因：(1)產(chǎn)后、流產(chǎn)后、經(jīng)期感染；(2)宮內(nèi)手術(shù)操作感染(人流、上環(huán)術(shù)、通水)；(3)鄰近器官炎癥直接蔓延；(4)感染性傳播疾病。

(二)病理：

1.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫：

(1)輸卵管與周圍組織粘連：病原體經(jīng)淋巴系統(tǒng)→宮旁組織、輸卵管漿膜→輸卵管周圍炎；(2)輸卵管管腔粘連阻塞：病原體沿生殖器粘膜上行→輸卵管粘膜炎

→內(nèi)膜壞死脫落→粘連阻塞；(3)輸卵管充血、增粗、扭曲：炎癥向肌層及漿膜層浸潤所致；(4)輸卵管積膿：輸卵管粘膜粘連→管腔及傘端閉鎖→膿液積聚于管腔內(nèi)→輸卵管積膿；(5)輸卵管卵巢炎：輸卵管炎→卵巢炎；(6)輸卵管卵巢膿腫：輸卵管積膿和卵巢穿通。

2.急性盆腔結(jié)締組織炎：胎盤剝離面病原體經(jīng)宮頸裂傷→

經(jīng)血循、淋巴管→盆腔結(jié)締組織充血、水腫→增厚、邊界不清→盆腔腹膜外膿腫。3.急性盆腔膜炎：炎癥蔓延至盆腔腹膜→腹膜充血、水腫、炎性纖維素滲出→盆腔脹器粘連→膿腫形成(散在小膿腫或盆腔膿腫)。4.敗血癥及膿毒血癥：(1)病原體毒性強+數(shù)量多

+

機體抗力↓→感染性休克→死亡(敗血癥)；(2)病原體毒性強+

抗力↓→全身多處炎癥病灶或膿腫(膿毒血癥)。

(三)臨床表現(xiàn)：據(jù)病情輕重和病變部位不同而異。1.全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、心率快、頭痛；腹脹、肛門墜脹。2.腹部檢查：肌張力增大、下腹壓痛、反跳痛。3.婦查：陰道充血、膿性分泌物；宮頸抬舉痛；子宮一側(cè)有包塊、觸痛；或子宮后方包快、波動感。4.輔助檢查：(1)化驗室：血、尿常規(guī)(血WBC↑、尤中性↑)；宮頸管或后穹隆穿刺取液培養(yǎng)及藥敏實驗。(2)B超檢查：疑有盆腔包塊者。

(四)治療：1.一般治療：(1)半坐臥位休息；(2)加強營養(yǎng)，多飲水；(3)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡；(4)避免局部刺激(婦查、性交)。去除病因很重要

2.抗生素的應(yīng)用：未獲藥敏試驗結(jié)果前，以聯(lián)合用藥為主。(1)抗生素的抗藥譜：

A.青霉素類：對革蘭陽性球菌的抗菌作用強(鏈球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌)；對革蘭陰性球菌及桿菌有抗菌作用，但易產(chǎn)生耐藥性。

B.頭孢菌素類：第一代頭孢---對革蘭陽性球菌作用強，對革蘭陰性桿菌有作用，革蘭陰性對本代頭孢類較易藥；第二代頭孢類---抗酶性能強、抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的作用增強，但對革蘭陽性菌的抗菌效能稍低于一代；第三代頭孢類---抗菌譜及抗酶性能均優(yōu)于第二代。對革蘭陰性菌作用較第二代更強，部分第三代頭孢類對厭氧菌有效，但對革蘭陽性菌的作用似第一代或稍弱；

C.氨基糖苷類：抗菌譜為革蘭陰性桿菌；

D.大環(huán)內(nèi)酯類：敏感細菌有革蘭陽性球菌及支原體、衣原體；E.四環(huán)素類：主要作用于衣原體、支原體、立克次體感染；

F.硝咪唑類：用于厭氧菌；

G.其他：克林霉素、林可霉素等。

(2)急性盆腔炎常用抗生素配伍方案：A.青+氨基苷+甲硝唑(哺乳期、早孕慎用)。紅+氨基苷+甲硝唑。

B.第一代頭孢+甲硝唑(頭孢拉定、頭孢唑林鈉)；

C.克林+氨基糖苷類(慶大、阿米卡星)，林可+氨基糖苷類；

D.第二代頭孢(頭孢呋辛鈉、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢西丁鈉等)；E.第三代頭孢類(頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢替坦二鈉)，若并有支、衣原體感染應(yīng)加用多西環(huán)素或阿奇。F.喹諾酮類+甲硝唑。環(huán)丙沙星+甲硝唑。氧氟沙星+甲硝唑。(3)聯(lián)合用藥注意點：

及時、足量、持續(xù)至癥狀消失后兩周。

3.手術(shù)治療：(1)切開排膿：藥物治療無效(經(jīng)48-72小時治療)，高熱不退，盆腔膿腫形成。(2)手術(shù)切除：輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫。(3)剖腹探查：膿腫破裂。4.中藥：活血祛淤、清熱解毒，如：婦科千金膠囊，勝紅抗炎素膠囊。

二慢性盆腔炎

慢性盆腔炎常為急性盆腔炎癥遷延所致，亦有無急性病程者，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情頑固，可有急性發(fā)作。(一)病理：1.慢性輸卵管炎，輸卵管積水：(1)輸卵管增粗、纖維化、硬索狀；(2)輸卵管與周圍組織粘連；(3)輸卵管峽部和傘端閉鎖→漿液性滲出液潴留于管腔→

輸卵管積水(臘腸狀)。2.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫：(1)輸卵管炎波及卵巢→相互粘連成炎性腫塊；(2)輸卵管傘端與卵巢粘連并穿通→液體滲出→輸卵管卵巢囊腫(炎性囊腫)。

3.慢性盆腔結(jié)締組織炎：宮旁結(jié)締組織最多見，形成結(jié)締組織增生變厚、變硬。子宮體固定，若一側(cè)病變，則子宮常偏向患側(cè)。(二)臨床表現(xiàn)：1.全身癥狀多不明顯，可有神經(jīng)衰弱癥狀。2.下腹墜脹及腰骶部酸痛，勞累及經(jīng)前后、性交后加劇。3.月經(jīng)不調(diào)或不孕。4.婦科檢查：(1)輸卵管炎：子宮體偏向患側(cè)，輸卵管增粗呈索狀，有輕度壓痛；(2)輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫：盆腔可捫及囊性腫塊，活動受限；(3)盆腔結(jié)締組織炎：宮旁組織增厚、壓痛，宮體多為后傾后屈，粘連固定。

(三)治療：綜合療法。1.一般治療：解除顧慮，提高體質(zhì)。2.中藥：清熱利濕、活血化淤。如：婦科千金膠囊、桂植茯苓湯加、減，另可用紅藤湯保留灌腸。3.組織療法：以利粘連分解和炎癥吸收。胎盤組織液2ml，肌注，一日一次；透明質(zhì)酸酶1500u，肌注，二日一次；a-糜蛋白酶5mg，肌注，二日一次；(需做過敏試驗，陰性者用)4.抗生素及其他藥物療法：選用抗生素+腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松0.75mg，一日三次，口服并逐漸減量至停)。

5.物理療法：促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利炎癥吸收、消退。如：短波、超短波、微波、激光、離子透入(加入抗生素藥物)，熱敷（可用中藥）。6.手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：輸卵管積水，輸卵管卵巢囊腫，反復(fù)發(fā)作的炎性病灶。方法：單側(cè)附件切除，全子宮切除+雙附件切除。（年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢）小結(jié)綜合治療解除顧慮、營養(yǎng)、鍛煉，提高機體抵抗力子宮內(nèi)膜炎胎盤胎膜殘留抗感染后刮宮老年性全身抗菌素小劑量雌激素小結(jié)

輸卵管炎輸卵管卵巢炎物理療法中藥治療抗生素治療其他藥物治療手術(shù)治療輸卵管積水輸卵管卵巢囊腫輸卵管開窗術(shù)輸卵管造口術(shù)附件切除術(shù)生殖器結(jié)核

結(jié)核桿菌侵入機體，導(dǎo)致生殖器炎癥。一、傳播途徑：(一)血行播散：為主，多繼發(fā)于肺TB、腸TB、腹膜TB及淋巴TB。(二)上行感染：少數(shù)。二、病理：

(一)輸卵管TB：輸卵管是TB桿菌首先入侵的部位占女性生殖器TB的90-100%，雙側(cè)居多。血行播散則先波及間質(zhì)及粘膜→漿膜；直接蔓延者先波及漿膜→粘膜。病理改變約同慢性輸卵管炎，輸卵管呈串珠狀結(jié)節(jié)改變。(二)子宮內(nèi)膜TB：由輸卵管TB蔓延所致，內(nèi)膜呈粟粒狀結(jié)節(jié)、潰瘍，干酪樣壞死→疤痕→宮腔縮小、粘連、變形。(三)宮頸TB：少見，由子宮內(nèi)膜TB蔓延所致，宮頸組織呈乳頭狀或潰瘍型。

病理(四)卵巢TB：由輸卵管TB蔓延，呈卵巢周圍炎，卵巢表面有TB性肉芽腫，與輸卵管粘連。(五)盆腔腹膜TB：分兩型。1.滲出型：以滲出為主，腹膜有大小不等灰黃色結(jié)節(jié)，滲出液呈漿液性黃色液體→盆腔→包囊性囊腫；2.粘連型：以粘連為主，腹膜增厚與鄰近器官粘連，粘連間組織有干酪樣壞死→瘺管形成。

三、臨床表現(xiàn)：不典型或無癥狀。

(一)月經(jīng)失調(diào)：先為月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或不規(guī)則，后則月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。(二)不孕：為原發(fā)性不孕的主要原因之一。1.輸卵管粘膜破壞，粘連→管腔不通暢；2.輸卵管與周圍粘連→輸卵管運輸功能障礙；3.子宮內(nèi)膜TB病變→影響孕卵著床及發(fā)育。(三)下腹墜脹、隱痛：由于盆腔炎癥和粘連所致，經(jīng)期加重。(四)全身癥狀：見于TB感染活動期。

(五)檢查：

1.全身檢查：慢性病容(精神不振、乏力、消瘦)；腹部檢查：柔韌感，腹水囊性腫塊(腹膜TB，并有包囊性積液)。2.婦科檢查：子宮發(fā)育較差、固定；雙側(cè)可捫及不規(guī)則包塊，質(zhì)硬、結(jié)節(jié)感、粘連固定。

3.輔助檢查：

(1)診刮內(nèi)膜病理檢查：經(jīng)前1-2天或月經(jīng)來潮<12小時；注意刮取宮角處內(nèi)膜；診刮前3-4天每日肌注鏈霉素0.75-1g.(2)X線檢查：胸部X線攝片；盆腔X線攝片；子宮輸卵管碘油造影。(3)腹腔鏡檢查：取腹腔液行TB桿菌培養(yǎng)；取病變組織做活組織檢查。(4)B超：結(jié)核性炎性包塊(表面不平，結(jié)節(jié)感或乳頭狀突起)，（與卵巢Ca區(qū)別）。(5)其他：參考。血沉、舊TB菌素試驗、血WBC計數(shù)(不高)、分類淋巴細胞可能↑。

四、治療：(一)一般治療：營養(yǎng)、休息。(二)藥物治療：1.用藥原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程。

2.藥物選用：(1)利福平：450-600mg，一日一次。(空腹服用，