居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務(wù)中的更新與應(yīng)用衡陽(yáng)縣衛(wèi)生局陳文化2011年5月1居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務(wù)中的更新與應(yīng)用衡陽(yáng)縣衛(wèi)生局1提綱一、健康檔案的基本概念與內(nèi)涵二、健康檔案更新的內(nèi)涵與途徑三、健康檔案在老年人健康管理的更新應(yīng)用四、健康檔案在慢性病患者管理中的更新應(yīng)用2提綱一、健康檔案的基本概念與內(nèi)涵2健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具。它是居民健康管理（健康促進(jìn)、疾病防治、健康保護(hù)）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。

3健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫(kù)。4健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過(guò)程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集5四個(gè)要素貫穿整個(gè)涵蓋各種以個(gè)人健康信息多渠道51、開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程就是居民健康檔案更新、維護(hù)的過(guò)程，也就是居民健康檔案應(yīng)用的過(guò)程；2、貫穿于基本公共衛(wèi)生服務(wù)全過(guò)程，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能實(shí)現(xiàn)的重要保證；3、健康檔案使用率是考核指標(biāo)之一，鄉(xiāng)考核標(biāo)準(zhǔn)15分占5分，村考核標(biāo)準(zhǔn)18分占8分居民健康檔案更新的意義61、開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程就是居民健康檔案更新、維護(hù)的過(guò)建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。7建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

——通過(guò)健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。——通過(guò)建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開(kāi)展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。

8基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)8決策管理部門——通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。9決策管理部門9居民健康檔案更新應(yīng)用的對(duì)象對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民接受服務(wù)時(shí)進(jìn)行更新包括門診、住院病人，入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理10居民健康檔案更新應(yīng)用的對(duì)象對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民接受服務(wù)時(shí)進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范人群分類：全體人群：城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)規(guī)范、健康教育服務(wù)規(guī)范；重點(diǎn)人群：0-36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)規(guī)范、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范；11基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范人群分類：11疾病預(yù)防控制：預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范、高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范、2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范12疾病預(yù)防控制：預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范、高健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩查、高危人群重點(diǎn)人群：孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者13健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩一般人群的復(fù)診重點(diǎn)管理人群的服務(wù)健康檔案更新應(yīng)用的渠道14健康檔案更新應(yīng)用的渠道14健康檔案更新應(yīng)用的內(nèi)容服務(wù)管理評(píng)估在基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作過(guò)程中，以國(guó)家（地方）服務(wù)規(guī)范為基本依據(jù)，按照服務(wù)要求對(duì)服務(wù)對(duì)象開(kāi)展的各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范填寫相應(yīng)表單跟蹤管理、系統(tǒng)記錄服務(wù)對(duì)象的健康狀況、影響健康的有關(guān)因素及接受保健服務(wù)的過(guò)程與效果進(jìn)行階段性評(píng)估，提出下一階段針對(duì)性的管理計(jì)劃以用診治干預(yù)措施15服務(wù)管理評(píng)估在基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作過(guò)程中，以國(guó)家（地方）服務(wù)個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等健康檔案更新應(yīng)用的記錄16個(gè)以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－更新對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。17對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。18健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。19入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用20衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料

以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無(wú)誤健康問(wèn)題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng)醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

基本要求

連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性21設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案使用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。——有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。22考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100老年人健康管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容：每年1次健康體檢，生活方式和健康狀況評(píng)估，體格檢查，輔助檢查，告知體檢結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，面對(duì)面進(jìn)行健康指導(dǎo)體檢項(xiàng)目提示：現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量血壓、血糖高于正常時(shí)，進(jìn)一步確診的復(fù)查及結(jié)果填寫23老年人健康管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容：每年1次健康體檢，生活高血壓患者管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容:篩查、隨防、年檢隨訪表的填寫年檢表的填寫24高血壓患者管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容:篩查、隨防、年檢24糖尿病患者管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容：篩查、隨訪、年檢隨訪服務(wù)記錄表的填寫25糖尿病患者管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容：篩查、隨訪、年檢25重性精神疾病患者管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容：隨訪、健康指導(dǎo)、年檢服務(wù)要求：專（兼）職人員，與相關(guān)部門聯(lián)系，隨訪方式，加強(qiáng)宣傳更新提示：個(gè)人信息補(bǔ)充表、監(jiān)護(hù)人提供，隨訪記錄表每次一張，年度體檢注意詢問(wèn)精神病相關(guān)癥狀，體現(xiàn)本年度評(píng)估效果，下年度康復(fù)措施建議26重性精神疾病患者管理中的更新與應(yīng)用服務(wù)內(nèi)容：隨訪、健康指導(dǎo)、居民健康檔案人群分類的更新一般人群通過(guò)篩查、隨機(jī)服務(wù)如發(fā)現(xiàn)患有慢性病，及時(shí)轉(zhuǎn)為慢性病管理一般人群如本年度懷孕，轉(zhuǎn)為孕產(chǎn)婦管理兒童本年度滿6周歲以上，轉(zhuǎn)為一般人群管理精神病病情穩(wěn)定，自知力完全，社會(huì)功能恢復(fù)，停藥3-5年以上未復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)為一般人群管理27居民健康檔案人群分類的更新一般人群通過(guò)篩查、隨機(jī)服務(wù)如發(fā)現(xiàn)患謝謝28謝謝28演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！29居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務(wù)中的更新與應(yīng)用衡陽(yáng)縣衛(wèi)生局陳文化2011年5月30居民健康檔案在基本公共

衛(wèi)生服務(wù)中的更新與應(yīng)用衡陽(yáng)縣衛(wèi)生局1提綱一、健康檔案的基本概念與內(nèi)涵二、健康檔案更新的內(nèi)涵與途徑三、健康檔案在老年人健康管理的更新應(yīng)用四、健康檔案在慢性病患者管理中的更新應(yīng)用31提綱一、健康檔案的基本概念與內(nèi)涵2健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)中不可缺少的工具。居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件；是基層衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄城鄉(xiāng)居民健康信息的重要工具。它是居民健康管理（健康促進(jìn)、疾病防治、健康保護(hù)）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。

32健康檔案的基本概念居民健康檔案是衛(wèi)生保健服務(wù)健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫(kù)。33健康檔案是以個(gè)人健康為核心，動(dòng)態(tài)測(cè)量和收集生命全過(guò)程的四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過(guò)程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康為核心信息多渠道動(dòng)態(tài)收集34四個(gè)要素貫穿整個(gè)涵蓋各種以個(gè)人健康信息多渠道51、開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程就是居民健康檔案更新、維護(hù)的過(guò)程，也就是居民健康檔案應(yīng)用的過(guò)程；2、貫穿于基本公共衛(wèi)生服務(wù)全過(guò)程，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能實(shí)現(xiàn)的重要保證；3、健康檔案使用率是考核指標(biāo)之一，鄉(xiāng)考核標(biāo)準(zhǔn)15分占5分，村考核標(biāo)準(zhǔn)18分占8分居民健康檔案更新的意義351、開(kāi)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程就是居民健康檔案更新、維護(hù)的過(guò)建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。36建立社區(qū)居民健康檔案，能夠了解社區(qū)居民的健康狀況；掌握社區(qū)居基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

——通過(guò)健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。——通過(guò)建立居民健康檔案，能夠了解居民的健康狀況；掌握居民主要健康問(wèn)題和流行病學(xué)特征；為篩選高危人群，開(kāi)展疾病管理，采取針對(duì)性預(yù)防措施奠定基礎(chǔ)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室需要建立完善的居民健康檔案，并嚴(yán)格管理和有效利用，有針對(duì)性的開(kāi)展系統(tǒng)的衛(wèi)生服務(wù)。

37基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)8決策管理部門——通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時(shí)進(jìn)行健康評(píng)估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來(lái)的居民健康狀況、危險(xiǎn)因素，以及由其分析出來(lái)的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計(jì)劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評(píng)價(jià)的依據(jù)。38決策管理部門9居民健康檔案更新應(yīng)用的對(duì)象對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民接受服務(wù)時(shí)進(jìn)行更新包括門診、住院病人，入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理39居民健康檔案更新應(yīng)用的對(duì)象對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)常住居民接受服務(wù)時(shí)進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范人群分類：全體人群：城鄉(xiāng)居民健康檔案服務(wù)規(guī)范、健康教育服務(wù)規(guī)范；重點(diǎn)人群：0-36個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)規(guī)范、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范；40基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范人群分類：11疾病預(yù)防控制：預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范、高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范、2型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范、重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范41疾病預(yù)防控制：預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范、傳染病報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范、高健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩查、高危人群重點(diǎn)人群：孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、重性精神疾病患者42健康檔案人群分類一般人群：健康體檢人群、門診住院病人、疾病篩一般人群的復(fù)診重點(diǎn)管理人群的服務(wù)健康檔案更新應(yīng)用的渠道43健康檔案更新應(yīng)用的渠道14健康檔案更新應(yīng)用的內(nèi)容服務(wù)管理評(píng)估在基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作過(guò)程中，以國(guó)家（地方）服務(wù)規(guī)范為基本依據(jù)，按照服務(wù)要求對(duì)服務(wù)對(duì)象開(kāi)展的各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范填寫相應(yīng)表單跟蹤管理、系統(tǒng)記錄服務(wù)對(duì)象的健康狀況、影響健康的有關(guān)因素及接受保健服務(wù)的過(guò)程與效果進(jìn)行階段性評(píng)估，提出下一階段針對(duì)性的管理計(jì)劃以用診治干預(yù)措施44服務(wù)管理評(píng)估在基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作過(guò)程中，以國(guó)家（地方）服務(wù)個(gè)人健康檔案以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的項(xiàng)目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會(huì)診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長(zhǎng)與發(fā)育評(píng)價(jià)、病人教育、危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)價(jià)等健康檔案更新應(yīng)用的記錄45個(gè)以問(wèn)題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問(wèn)對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對(duì)重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個(gè)人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－更新對(duì)年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時(shí)，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個(gè)人健康檔案中的長(zhǎng)期性健康問(wèn)題目錄或暫時(shí)性健康問(wèn)題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。46對(duì)一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項(xiàng)目，并補(bǔ)充或更新個(gè)健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。47健康檔案的使用已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。48入戶開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對(duì)象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民身份證導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用49衛(wèi)生院等入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，善于使用關(guān)鍵詞、關(guān)鍵句是保管簡(jiǎn)便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價(jià)值的“活”資料

以問(wèn)題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問(wèn)題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必須齊全所記錄的內(nèi)容必須完整按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位使用符合有關(guān)規(guī)定．準(zhǔn)確無(wú)誤健康問(wèn)題名稱符合疾病分類標(biāo)準(zhǔn)健康問(wèn)題描述符合醫(yī)學(xué)規(guī)范

如實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需要而任意改動(dòng)醫(yī)學(xué)效力還具有法律效力

基本要求

連續(xù)性真實(shí)性科學(xué)性完整性可用性50設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡(jiǎn)潔、明了，文句描述要條理清晰，考核指標(biāo)