第五章清潔護理第五章清潔護理13學習目標1.掌握特殊口腔護理的目的及常用溶液的名稱、濃度、作用。2.掌握壓瘡的概念、發生的原因、影響因素及預防措施。3.熟悉壓瘡各期的臨床表現、治療及護理重點。4.熟練掌握口腔護理技術、義齒的清潔護理、床上洗發、床上擦浴、晨晚間護理、手法按摩、臥有病人床整理及更換床單等操作技術。5.具有愛傷觀念，保暖及保護病人隱私。3學習目標1.掌握特殊口腔護理的目的及常用溶液的名稱、濃度、2主要學習內容第一節口腔護理第二節頭發護理第三節皮膚護理第四節壓瘡的預防與護理第五節晨晚間護理主要學習內容第一節口腔護理3重點與難點重點特殊口腔護理的目的漱口溶液的選擇壓瘡發生的原因壓瘡影響因素及預防壓瘡的護理重點操作規范，愛護病人難點壓瘡的分期及治療重點與難點重點難點4導入情景2010年4月5日上午7:30，護士小李在為70歲的下肢骨折的王大爺進行晨間護理時發現骶尾部皮膚呈紫紅色，有水泡，皮下觸及有硬結。請問：1.病人出現了什么情況？2.屬于哪一期？3.可以采取哪些治療和護理？

導入情景2010年4月5日上午7:30，護士小李在為5王某，男，36歲，肺炎入院。遵醫囑使用抗生素治療3周后，今日發現口腔黏膜和舌苔出現乳白色片狀分泌物，不易拭去。請問：（1）護士在為其進行口腔護理是應評估哪些內容？（2）該病人出現了什么情況？該選擇何種口腔護理溶液？（3）護士在為其進行口腔護理時應該要注意什么問題？王某，男，36歲，肺炎入院。遵醫囑使用抗生素治療3周6第一節口腔護理第一節口腔護理7第一節口腔護理一、口腔衛生指導二、義齒的清潔護理三、特殊口腔護理第一節口腔護理一、口腔衛生指導8一、口腔衛生指導（一）口腔衛生狀況的評估（二）正確選擇和使用口腔清潔用具（三）正確刷牙方法一、口腔衛生指導（一）口腔衛生狀況的評估9（一）口腔衛生狀況的評估１.病情及生活自理程度２.口腔清潔情況和日常生活習慣３.口腔狀況（一）口腔衛生狀況的評估１.病情及生活自理程度10口腔護理評估表口腔護理評估表11（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙刷：至少每三個月更換一次牙膏：應選擇無腐蝕性的牙膏牙膏應經常更換根據病情選擇合適的牙膏（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙刷：12（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙線：定期（至少每天一次）使用牙線

牙線剔牙法（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙線：牙線剔牙法13（三）正確刷牙方法

刷牙時間

每次刷牙時間為3～5min目前提倡做到:“三個三”刷牙法

水平短距離顫動刷牙法牙刷刷牙法（三）正確刷牙方法

刷牙時間牙刷刷牙法14二、義齒的清潔護理１.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗２.刷牙方法與真牙的刷法相同３.義齒應浸沒于貼有標簽的冷水杯中４.勿將義齒浸于熱水或乙醇中５.義齒佩戴前進行口腔清潔二、義齒的清潔護理１.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗15高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后、生活不能自理的病人三、特殊口腔護理—適應癥特殊口腔護理體位高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后、生活不能自理的16三、特殊口腔護理—目的保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發癥。預防或減輕口腔異味，增進食欲，確保病人舒適。提供病情動態變化的信息。三、特殊口腔護理—目的保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發17三、特殊口腔護理—評估一般情況口腔衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度三、特殊口腔護理—評估一般情況18三、特殊口腔護理—計劃護士準備儀表符合要求，洗手、戴口罩，明確溝通交流技巧。病人準備了解口腔護理的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準備治療碗（內盛含漱口液棉球若干、鑷子、壓舌板、彎血管鉗）、棉簽、治療巾、漱口杯、吸水管、彎盤、手電筒，根據病情備漱口液及外用藥，必要時備開口器。有條件者可選擇一次性口護包。環境準備病室安靜、整潔、光線充足或有足夠照明。三、特殊口腔護理—計劃護士準備儀表符合要求，洗手、戴口罩，19三、特殊口腔護理—實施評估準備取位鋪巾潤唇檢查

擦洗口腔由外至內由上至下對側至近側漱口檢查

整理記錄三、特殊口腔護理—實施評估準備取位鋪巾潤唇檢查擦洗口腔由外20三、特殊口腔護理—評價操作方法正確，病人是否感覺舒適、清潔，無不良反應。護患溝通良好，病人是否理解操作目的并能積極配合。病人及家屬是否獲得衛生方面的健康知識。病人口腔衛生狀況良好，是否有感染、出血、潰瘍等。

三、特殊口腔護理—評價操作方法正確，病人是否感覺舒適、清潔，21三、特殊口腔護理—注意事項1.昏迷病人禁止漱口。2.長期使用抗生素的病人，應注意觀察口腔內有無真菌感染。3.棉球不能過濕。4.勿將棉球遺留在口腔內。5.由外至內、由上至下、由對側至近側擦洗。6.操作中遵循無菌原則。7.傳染病人的用物需按消毒隔離原則進行處理三、特殊口腔護理—注意事項1.昏迷病人禁止漱口。22第二節頭發護理第二節頭發護理23第二節頭發護理一、床上梳發二、床上洗發三、滅頭虱、蟣除滅法第二節頭發護理一、床上梳發24一、床上梳發—目的

按摩頭皮，促進血液循環，利于頭發生長。使病人清潔，減少感染的機會。維護良好的個人形象。一、床上梳發—目的

按摩頭皮，促進血液循環，利于頭發生長。25一、床上梳發—評估一般情況衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度有無頭虱、蟣及頭皮損傷一、床上梳發—評估一般情況26一、床上梳發—計劃用物準備治療巾、梳子、紙1張（包脫落的頭發），必要時準備發夾、橡皮圈或線繩、30％酒精。病人準備了解梳頭的目的、方法、注意事項及配合要點，體位舒適。護士準備儀表符合要求，洗手，明確溝通交流技巧。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。一、床上梳發—計劃用物準備治療巾、梳子、紙1張（包脫落的頭27一、床上梳發—實施鋪治療巾

評估準備選擇體位梳理頭發

整理記錄

一、床上梳發—實施鋪治療巾評估準備選擇體位梳理頭發整理記28一、床上梳發—評價操作輕柔，病人是否感覺舒適、安全，無不良反應。護患溝通是否有效，病人是否能積極配合。一、床上梳發—評價操作輕柔，病人是否感覺舒適、安全，無不良反29１.勿損傷頭皮。２.由發根梳向發梢。３.不易梳理時，可用30%乙醇。４.梳發時不可強行拉扯。５.觀察病人頭皮及頭發情況，發現異常及時處理。一、床上梳發—注意事項

１.勿損傷頭皮。一、床上梳發—注意事項

30清潔頭發，減少感染機會。按摩頭皮，促進頭部血液循環及頭發的生長代謝。促進病人清潔、舒適、美觀，增進身心健康，建立良好的護患關系。二、床上洗發—目的清潔頭發，減少感染機會。二、床上洗發—目的31一般情況衛生習慣及有關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度有無頭虱、蟣及頭皮損傷二、床上洗發—評估一般情況二、床上洗發—評估32護士準備儀表符合要求，洗手，明確握溝通交流技巧。病人準備了解洗頭的目的、方法、注意事項及配合要點，體位舒適。用物準備大、小橡膠單、浴巾、毛巾、別針、紗布、棉球（以不吸水棉球為宜）、量杯、洗發液、梳子。橡膠馬蹄形卷或自制馬蹄形墊或洗頭車、水壺（內盛43～45℃熱水或按病人習慣調制）、污水桶，需要時備電吹風。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。二、床上洗發—計劃護士準備儀表符合要求，洗手，明確握溝通交流技巧。二、床上洗33二、床上洗發—計劃洗頭車洗頭盆馬蹄形墊二、床上洗發—計劃洗頭車洗頭盆馬蹄形墊34二、床上洗發—實施塞耳蓋眼

調整臥位

評估準備圍巾墊巾

馬蹄形墊法洗頭車法洗頭盆法洗凈頭發

擦干頭發

移枕歸位梳發整理

二、床上洗發—實施塞耳蓋眼調整臥位評估準備圍巾墊巾馬蹄35動作輕柔，病人是否感覺舒適、安全，無不良反應。護患溝通是否有效，病人是否能積極配合。二、床上洗發—評價二、床上洗發—評價36１.注意節力原理。２.注意觀察病情變化，如有異常，應停止操作。二、床上洗發—注意事項二、床上洗發—注意事項37三、頭虱、蟣除滅法常用滅虱、蟣藥液30%含酸百部酊劑30%百部含酸煎劑三、頭虱、蟣除滅法常用滅虱、蟣藥液38第三節皮膚護理第三節皮膚護理39第三節皮膚護理１.皮膚的衛生指導２.沐浴３.床上擦浴第三節皮膚護理１.皮膚的衛生指導40一、皮膚的衛生指導皮膚狀況的評估采用合理清潔方法正確選擇清潔用品一、皮膚的衛生指導皮膚狀況的評估41（一）皮膚狀況的評估

顏色溫度柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺清潔度（一）皮膚狀況的評估

顏色完整性和損傷42采用合理清潔方法沐浴原則保護隱私保證安全注意保暖增進病人自理能力采用合理清潔方法沐浴原則43沐浴—目的保持皮膚清潔，增進健康。促進血液循環，增強排泄功能，預防并發癥。促進病人身體放松，增加活動的機會。有利于病情觀察和建立良好的護患關系。

沐浴—目的保持皮膚清潔，增進健康。44沐浴—評估評估一般情況衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度沐浴—評估評估一般情況45沐浴—計劃護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準備了解沐浴的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準備臉盆、毛巾、浴巾、浴皂、洗發液、清潔衣褲、拖鞋。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。沐浴—計劃護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。46沐浴—實施觀察反應評估準備進行沐浴整理用物

沐浴—實施觀察反應評估準備進行沐浴整理用物47沐浴—評價病人是否感覺安全，無意外發生。病人是否感覺舒適。沐浴—評價病人是否感覺安全，無意外發生。48沐浴—注意事項１.沐浴應在進食1h后進行。２.如在沐浴中感到虛弱無力、眩暈時，應立即按鈴呼叫幫助。３.若患者發生暈厥，應立即將其抬出、平臥、保暖并通知醫生配合處理。４.全身狀況良好的病人，可行淋浴或盆浴。５.妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴。６.傳染病病人的沐浴應根據病情、病種按隔離原則進行。７.活動受限的病人可采用床上擦浴的方法。沐浴—注意事項１.沐浴應在進食1h后進行。49床上擦浴—目的保持皮膚清潔，增進健康。促進血液循環，增強排泄功能，預防并發癥。促進病人身體放松，增加活動的機會。有利于病情觀察和建立良好的護患關系。活動病人肢體，防止并發癥。床上擦浴—目的50床上擦浴—評估評估一般情況衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度床上擦浴—評估51床上擦浴—計劃護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準備了解床上擦浴的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準備浴巾或浴毯1條，毛巾3條、浴皂、指甲剪、梳子，酌情備護膚用品、50%乙醇。臉盆2個、水桶2個（一桶盛50～52℃熱水，并按年齡、季節和個人習慣增減水溫；另一桶盛污水）、清潔衣褲。另酌情備便器、屏風和清潔被服。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜、關好門窗或拉上隔簾。床上擦浴—計劃52床上擦浴—計劃便盆包毛巾手法床上擦浴—計劃便盆包毛巾手法53床上擦浴—實施整理記錄

擦洗面頸

擦洗上肢核對評估準備擦洗

擦洗胸腹擦背按摩

擦洗下肢擦洗會陰

泡洗雙腳床上擦浴—實施整理記錄擦洗面頸擦洗上肢核對評估準備擦洗54床上擦浴—評價病人是否感覺清潔、舒適，無不良反應。病人是否獲得床上擦浴的相關知識，護患關系良好。床上擦浴—評價55１.不可使用破損便盆，金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫２.注意保暖。３.一般擦浴應在15～30min內完成。４.注意觀察病情變化，如有異常立即停止。５.有愛傷觀念。６.根據水溫和擦洗部位，及時換盆、換水、換毛巾。床上擦浴—注意事項１.不可使用破損便盆，金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫床上擦56第四節壓瘡的預防與護理第四節壓瘡的預防與護理57第四節壓瘡的預防與護理壓瘡(pressureulcer)：又稱壓力性潰瘍，由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局部組織破損和壞死。第四節壓瘡的預防與護理壓瘡(pressureulcer)58壓瘡發生的原因力學因素垂直壓力壓瘡形成與壓力的強度和持續時間有密切關系壓瘡發生與組織耐受性有關壓瘡發生的原因力學因素59壓瘡發生的原因力學因素

摩擦力由兩層相互接觸的表面發生相對移動而產生，易破壞皮膚角質層。壓瘡發生的原因力學因素60壓瘡發生的原因力學因素剪切力由兩層組織相鄰表面間的不同方向運動而產生的相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系。剪切力發生時，毛細血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應，發生深層組織壞死。壓瘡發生的原因力學因素61理化因素潮濕使皮膚角質層被軟化而抵抗力下降。化學物質刺激使皮膚酸堿度發生改變，表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，易繼發感染。如尿液、汗液刺激壓瘡發生的原因理化因素壓瘡發生的原因62其它因素營養狀況消瘦過度肥胖機體脫水壓瘡發生的原因水腫器械使用不當，受限制的病人年齡發熱、糖尿病、精神因素其它因素壓瘡發生的原因水腫63壓瘡的好發部位多發生于受壓、缺乏皮下脂肪組織保護及骨隆突處，臥位不同，好發部位亦不同。壓瘡的好發部位多發生于受壓、缺乏皮下脂肪組織保護及骨隆突處，64Ⅰ期：淤血紅潤期壓瘡初期，皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常皮膚完整性未被破壞，僅出現暫時性血液循環障礙，為可逆性改變；壓瘡的分期及臨床表現Ⅰ期：淤血紅潤期壓瘡的分期及臨床表現65Ⅱ期：炎性浸潤期皮膚表皮、真皮層或兩者發生損傷或壞死；受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結。皮膚因水腫而變薄，常有水泡形成，極易破潰。有疼痛感。壓瘡的分期及臨床表現Ⅱ期：炎性浸潤期壓瘡的分期及臨床表現66Ⅲ期：淺度潰瘍期皮膚破壞，可深及皮下組織、深層組織。表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。壓瘡的分期及臨床表現Ⅲ期：淺度潰瘍期壓瘡的分期及臨床表現67Ⅳ期：壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，甚至深達骨面。此時壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。壓瘡的分期及臨床表現Ⅳ期：壞死潰瘍期壓瘡的分期及臨床表現68絕大多數壓瘡可以預防“六勤”勤觀察、勤翻身、勤活動勤擦洗、勤整理、勤更換Braden評分法（P274）:由感知、活動能力、活動、潮濕、營養、摩擦力、剪切力6個主要危險因素組成。壓瘡的預防措施絕大多數壓瘡可以預防壓瘡的預防措施69避免局部組織長期受壓間歇性解除壓力：定時翻身，每2h翻身一次，必要時30min翻身一次保護骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定避免力學因素的綜合作用半臥位時，床頭抬高≤30°壓瘡的預防措施避免局部組織長期受壓壓瘡的預防措施70避免局部理化因素刺激保持皮膚清潔干燥大、小便失禁者，及時處理保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑壓瘡的預防措施避免局部理化因素刺激壓瘡的預防措施71促進局部血液循環長期臥床者，每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習局部受壓部位進行適當按摩反應性充血的皮膚組織不主張按摩

壓瘡的預防措施

背部按摩促進局部血液循環壓瘡的預防措施背部按摩72改善機體營養狀況適當活動健康教育壓瘡的預防措施改善機體營養狀況壓瘡的預防措施73壓瘡的治療和護理全身治療積極治療原發病補充營養全身抗感染治療加強心理護理局部治療根據壓瘡分期和傷口情況壓瘡的治療和護理全身治療局部治療74壓瘡的治療和護理淤血紅潤期此期重點是去除危險因素，防止壓瘡繼續發展。主要措施為增加翻身次數。保持床鋪平整、干燥、無碎屑。避免理化因素的剌激。加強營養的攝入。壓瘡的治療和護理淤血紅潤期75壓瘡的治療和護理炎性浸潤期此期應保護皮膚，防止感染。加強對水泡的護理。紫外線或紅外線照射治療。壓瘡的治療和護理炎性浸潤期76壓瘡的治療和護理淺度潰瘍期此期應保持瘡面清潔干燥，促進愈合。繼續紅外線理療，同時選擇透氣性好的保濕敷料，為瘡面的愈合創造一個適宜的環境。雞蛋內膜或者骨膠原膜覆蓋。采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌并具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一。壓瘡的治療和護理淺度潰瘍期77壓瘡的治療和護理壞死潰瘍期清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長。清除壞死組織，植皮修補。氧療。壓瘡的治療和護理壞死潰瘍期78第五節晨晚間護理第五節晨晚間護理79晨間護理—目的使病人清潔、舒適，促進皮膚的血液循環，預防并發癥。觀察病人的一般情況，為診斷、治療、護理提供依據。保持病室整潔、美觀。晨間護理—目的80

1.采用濕式掃床法清潔并整理床單位。2.根據病情和自理能力，協助排便、洗漱、進食。3.根據病情合理擺放體位和按摩。晨間護理—內容晨間護理—內容81使病人清潔、舒適，易于入睡。觀察病人的一般情況，為診斷、治療、護理提供依據。有利于建立良好的護患關系。晚間護理—目的使病人清潔、舒適，易于入睡。晚間護理—目的82

１.整理床單位。２.協助排便、洗漱等。３.手法按摩及會陰部清潔護理。４.創造良好的睡眠環境。5.加強巡視晚間護理—內容１.整理床單位。晚間護理—內容83臥有病人床整理及更換床單—評估病床清潔情況及背部皮膚情況。病情、意識狀態、活動能力、配合程度等。自理能力、心理狀況及合作程度。病室有無病人治療或進餐，是否清潔、通風。臥有病人床整理及更換床單—評估病床清潔情況及背部皮膚情況。84臥有病人床整理及更換床單—計劃護士準備衣帽整潔，洗手，戴口罩。病人準備了解操作的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準備大單、中單、被套、枕套；治療盤內備帶套床刷或掃床巾、彎盤、酌情備屏風、衣褲、50%乙醇。環境準備病室內無人治療或進餐，按季節調節室溫。臥有病人床整理及更換床單—計劃護士準備衣帽整潔，洗手，戴85臥有病人床整理及更換床單—實施更換被套

整理衣褲更換枕套還原整理鋪好床單松被掃單

評估準備移開桌椅臥有病人床整理及更換床單—實施整理衣褲更換枕套還原整理鋪好床86病人是否感覺清潔、舒適、無不良刺激。護患溝通是否有效。病室是否整潔、美觀。操作中節力、省時，是否符合人體力學。臥有病人床整理及更換床單—評價病人是否感覺清潔、舒適、無不良刺激。臥有病人床整理及更換床單871.注意節時省力。2.注意保護病人隱私及保暖。3.操作過程中，注意病情變化，如有異常立即處理。4.床鋪安全、舒適、實用、耐用。臥有病人床整理及更換床單—注意事項

1.注意節時省力。臥有病人床整理及更換床單—注意事項

88復習思考題1.王某，男，36歲，肺炎入院。遵醫囑使用抗生素治療3周后，今日發現口腔黏膜和舌苔出現乳白色片狀分泌物，不易拭去。請問：（1）護士在為其進行口腔護理是應評估哪些內容？（2）該病人出現了什么情況？該選擇何種口腔護理溶液？（3）護士在為其進行口腔護理時應該要注意什么問題？復習思考題1.王某，男，36歲，肺炎入院。遵醫囑使用抗生素治892.趙某，男，48歲，體重60公斤，身高175cm，因大量飲酒后導致腦出血昏迷不醒，至今臥床2月余,大小便失禁。近日護士在晨間護理時發現病人骶尾部皮膚呈紫紅色,壓之不褪,并有大小不等的水皰。請問：（1）病人出現了什么情況？為哪一期？（2）病人出現此并發癥的原因有哪些？（3）此并發癥如何預防？（4）此期護理的原則和措施是什么？2.趙某，男，48歲，體重60公斤，身高175cm，因大量90謝謝！謝謝！91第五章清潔護理第五章清潔護理923學習目標1.掌握特殊口腔護理的目的及常用溶液的名稱、濃度、作用。2.掌握壓瘡的概念、發生的原因、影響因素及預防措施。3.熟悉壓瘡各期的臨床表現、治療及護理重點。4.熟練掌握口腔護理技術、義齒的清潔護理、床上洗發、床上擦浴、晨晚間護理、手法按摩、臥有病人床整理及更換床單等操作技術。5.具有愛傷觀念，保暖及保護病人隱私。3學習目標1.掌握特殊口腔護理的目的及常用溶液的名稱、濃度、93主要學習內容第一節口腔護理第二節頭發護理第三節皮膚護理第四節壓瘡的預防與護理第五節晨晚間護理主要學習內容第一節口腔護理94重點與難點重點特殊口腔護理的目的漱口溶液的選擇壓瘡發生的原因壓瘡影響因素及預防壓瘡的護理重點操作規范，愛護病人難點壓瘡的分期及治療重點與難點重點難點95導入情景2010年4月5日上午7:30，護士小李在為70歲的下肢骨折的王大爺進行晨間護理時發現骶尾部皮膚呈紫紅色，有水泡，皮下觸及有硬結。請問：1.病人出現了什么情況？2.屬于哪一期？3.可以采取哪些治療和護理？

導入情景2010年4月5日上午7:30，護士小李在為96王某，男，36歲，肺炎入院。遵醫囑使用抗生素治療3周后，今日發現口腔黏膜和舌苔出現乳白色片狀分泌物，不易拭去。請問：（1）護士在為其進行口腔護理是應評估哪些內容？（2）該病人出現了什么情況？該選擇何種口腔護理溶液？（3）護士在為其進行口腔護理時應該要注意什么問題？王某，男，36歲，肺炎入院。遵醫囑使用抗生素治療3周97第一節口腔護理第一節口腔護理98第一節口腔護理一、口腔衛生指導二、義齒的清潔護理三、特殊口腔護理第一節口腔護理一、口腔衛生指導99一、口腔衛生指導（一）口腔衛生狀況的評估（二）正確選擇和使用口腔清潔用具（三）正確刷牙方法一、口腔衛生指導（一）口腔衛生狀況的評估100（一）口腔衛生狀況的評估１.病情及生活自理程度２.口腔清潔情況和日常生活習慣３.口腔狀況（一）口腔衛生狀況的評估１.病情及生活自理程度101口腔護理評估表口腔護理評估表102（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙刷：至少每三個月更換一次牙膏：應選擇無腐蝕性的牙膏牙膏應經常更換根據病情選擇合適的牙膏（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙刷：103（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙線：定期（至少每天一次）使用牙線

牙線剔牙法（二）正確選擇和使用口腔清潔用具

牙線：牙線剔牙法104（三）正確刷牙方法

刷牙時間

每次刷牙時間為3～5min目前提倡做到:“三個三”刷牙法

水平短距離顫動刷牙法牙刷刷牙法（三）正確刷牙方法

刷牙時間牙刷刷牙法105二、義齒的清潔護理１.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗２.刷牙方法與真牙的刷法相同３.義齒應浸沒于貼有標簽的冷水杯中４.勿將義齒浸于熱水或乙醇中５.義齒佩戴前進行口腔清潔二、義齒的清潔護理１.日間佩戴，餐后及夜間取下清洗106高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后、生活不能自理的病人三、特殊口腔護理—適應癥特殊口腔護理體位高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后、生活不能自理的107三、特殊口腔護理—目的保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發癥。預防或減輕口腔異味，增進食欲，確保病人舒適。提供病情動態變化的信息。三、特殊口腔護理—目的保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發108三、特殊口腔護理—評估一般情況口腔衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度三、特殊口腔護理—評估一般情況109三、特殊口腔護理—計劃護士準備儀表符合要求，洗手、戴口罩，明確溝通交流技巧。病人準備了解口腔護理的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準備治療碗（內盛含漱口液棉球若干、鑷子、壓舌板、彎血管鉗）、棉簽、治療巾、漱口杯、吸水管、彎盤、手電筒，根據病情備漱口液及外用藥，必要時備開口器。有條件者可選擇一次性口護包。環境準備病室安靜、整潔、光線充足或有足夠照明。三、特殊口腔護理—計劃護士準備儀表符合要求，洗手、戴口罩，110三、特殊口腔護理—實施評估準備取位鋪巾潤唇檢查

擦洗口腔由外至內由上至下對側至近側漱口檢查

整理記錄三、特殊口腔護理—實施評估準備取位鋪巾潤唇檢查擦洗口腔由外111三、特殊口腔護理—評價操作方法正確，病人是否感覺舒適、清潔，無不良反應。護患溝通良好，病人是否理解操作目的并能積極配合。病人及家屬是否獲得衛生方面的健康知識。病人口腔衛生狀況良好，是否有感染、出血、潰瘍等。

三、特殊口腔護理—評價操作方法正確，病人是否感覺舒適、清潔，112三、特殊口腔護理—注意事項1.昏迷病人禁止漱口。2.長期使用抗生素的病人，應注意觀察口腔內有無真菌感染。3.棉球不能過濕。4.勿將棉球遺留在口腔內。5.由外至內、由上至下、由對側至近側擦洗。6.操作中遵循無菌原則。7.傳染病人的用物需按消毒隔離原則進行處理三、特殊口腔護理—注意事項1.昏迷病人禁止漱口。113第二節頭發護理第二節頭發護理114第二節頭發護理一、床上梳發二、床上洗發三、滅頭虱、蟣除滅法第二節頭發護理一、床上梳發115一、床上梳發—目的

按摩頭皮，促進血液循環，利于頭發生長。使病人清潔，減少感染的機會。維護良好的個人形象。一、床上梳發—目的

按摩頭皮，促進血液循環，利于頭發生長。116一、床上梳發—評估一般情況衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度有無頭虱、蟣及頭皮損傷一、床上梳發—評估一般情況117一、床上梳發—計劃用物準備治療巾、梳子、紙1張（包脫落的頭發），必要時準備發夾、橡皮圈或線繩、30％酒精。病人準備了解梳頭的目的、方法、注意事項及配合要點，體位舒適。護士準備儀表符合要求，洗手，明確溝通交流技巧。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。一、床上梳發—計劃用物準備治療巾、梳子、紙1張（包脫落的頭118一、床上梳發—實施鋪治療巾

評估準備選擇體位梳理頭發

整理記錄

一、床上梳發—實施鋪治療巾評估準備選擇體位梳理頭發整理記119一、床上梳發—評價操作輕柔，病人是否感覺舒適、安全，無不良反應。護患溝通是否有效，病人是否能積極配合。一、床上梳發—評價操作輕柔，病人是否感覺舒適、安全，無不良反120１.勿損傷頭皮。２.由發根梳向發梢。３.不易梳理時，可用30%乙醇。４.梳發時不可強行拉扯。５.觀察病人頭皮及頭發情況，發現異常及時處理。一、床上梳發—注意事項

１.勿損傷頭皮。一、床上梳發—注意事項

121清潔頭發，減少感染機會。按摩頭皮，促進頭部血液循環及頭發的生長代謝。促進病人清潔、舒適、美觀，增進身心健康，建立良好的護患關系。二、床上洗發—目的清潔頭發，減少感染機會。二、床上洗發—目的122一般情況衛生習慣及有關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度有無頭虱、蟣及頭皮損傷二、床上洗發—評估一般情況二、床上洗發—評估123護士準備儀表符合要求，洗手，明確握溝通交流技巧。病人準備了解洗頭的目的、方法、注意事項及配合要點，體位舒適。用物準備大、小橡膠單、浴巾、毛巾、別針、紗布、棉球（以不吸水棉球為宜）、量杯、洗發液、梳子。橡膠馬蹄形卷或自制馬蹄形墊或洗頭車、水壺（內盛43～45℃熱水或按病人習慣調制）、污水桶，需要時備電吹風。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。二、床上洗發—計劃護士準備儀表符合要求，洗手，明確握溝通交流技巧。二、床上洗124二、床上洗發—計劃洗頭車洗頭盆馬蹄形墊二、床上洗發—計劃洗頭車洗頭盆馬蹄形墊125二、床上洗發—實施塞耳蓋眼

調整臥位

評估準備圍巾墊巾

馬蹄形墊法洗頭車法洗頭盆法洗凈頭發

擦干頭發

移枕歸位梳發整理

二、床上洗發—實施塞耳蓋眼調整臥位評估準備圍巾墊巾馬蹄126動作輕柔，病人是否感覺舒適、安全，無不良反應。護患溝通是否有效，病人是否能積極配合。二、床上洗發—評價二、床上洗發—評價127１.注意節力原理。２.注意觀察病情變化，如有異常，應停止操作。二、床上洗發—注意事項二、床上洗發—注意事項128三、頭虱、蟣除滅法常用滅虱、蟣藥液30%含酸百部酊劑30%百部含酸煎劑三、頭虱、蟣除滅法常用滅虱、蟣藥液129第三節皮膚護理第三節皮膚護理130第三節皮膚護理１.皮膚的衛生指導２.沐浴３.床上擦浴第三節皮膚護理１.皮膚的衛生指導131一、皮膚的衛生指導皮膚狀況的評估采用合理清潔方法正確選擇清潔用品一、皮膚的衛生指導皮膚狀況的評估132（一）皮膚狀況的評估

顏色溫度柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺清潔度（一）皮膚狀況的評估

顏色完整性和損傷133采用合理清潔方法沐浴原則保護隱私保證安全注意保暖增進病人自理能力采用合理清潔方法沐浴原則134沐浴—目的保持皮膚清潔，增進健康。促進血液循環，增強排泄功能，預防并發癥。促進病人身體放松，增加活動的機會。有利于病情觀察和建立良好的護患關系。

沐浴—目的保持皮膚清潔，增進健康。135沐浴—評估評估一般情況衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度沐浴—評估評估一般情況136沐浴—計劃護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準備了解沐浴的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準備臉盆、毛巾、浴巾、浴皂、洗發液、清潔衣褲、拖鞋。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜。沐浴—計劃護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。137沐浴—實施觀察反應評估準備進行沐浴整理用物

沐浴—實施觀察反應評估準備進行沐浴整理用物138沐浴—評價病人是否感覺安全，無意外發生。病人是否感覺舒適。沐浴—評價病人是否感覺安全，無意外發生。139沐浴—注意事項１.沐浴應在進食1h后進行。２.如在沐浴中感到虛弱無力、眩暈時，應立即按鈴呼叫幫助。３.若患者發生暈厥，應立即將其抬出、平臥、保暖并通知醫生配合處理。４.全身狀況良好的病人，可行淋浴或盆浴。５.妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴。６.傳染病病人的沐浴應根據病情、病種按隔離原則進行。７.活動受限的病人可采用床上擦浴的方法。沐浴—注意事項１.沐浴應在進食1h后進行。140床上擦浴—目的保持皮膚清潔，增進健康。促進血液循環，增強排泄功能，預防并發癥。促進病人身體放松，增加活動的機會。有利于病情觀察和建立良好的護患關系。活動病人肢體，防止并發癥。床上擦浴—目的141床上擦浴—評估評估一般情況衛生習慣及相關知識了解程度自理能力、心理狀況及合作程度床上擦浴—評估142床上擦浴—計劃護士準備衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。病人準備了解床上擦浴的目的、方法、注意事項及配合要點。用物準備浴巾或浴毯1條，毛巾3條、浴皂、指甲剪、梳子，酌情備護膚用品、50%乙醇。臉盆2個、水桶2個（一桶盛50～52℃熱水，并按年齡、季節和個人習慣增減水溫；另一桶盛污水）、清潔衣褲。另酌情備便器、屏風和清潔被服。環境準備病室安靜、整潔、溫濕度適宜、關好門窗或拉上隔簾。床上擦浴—計劃143床上擦浴—計劃便盆包毛巾手法床上擦浴—計劃便盆包毛巾手法144床上擦浴—實施整理記錄

擦洗面頸

擦洗上肢核對評估準備擦洗

擦洗胸腹擦背按摩

擦洗下肢擦洗會陰

泡洗雙腳床上擦浴—實施整理記錄擦洗面頸擦洗上肢核對評估準備擦洗145床上擦浴—評價病人是否感覺清潔、舒適，無不良反應。病人是否獲得床上擦浴的相關知識，護患關系良好。床上擦浴—評價146１.不可使用破損便盆，金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫２.注意保暖。３.一般擦浴應在15～30min內完成。４.注意觀察病情變化，如有異常立即停止。５.有愛傷觀念。６.根據水溫和擦洗部位，及時換盆、換水、換毛巾。床上擦浴—注意事項１.不可使用破損便盆，金屬便盆使用前需倒入少量熱水加溫床上擦147第四節壓瘡的預防與護理第四節壓瘡的預防與護理148第四節壓瘡的預防與護理壓瘡(pressureulcer)：又稱壓力性潰瘍，由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，局部組織持續缺血、缺氧，營養缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的局部組織破損和壞死。第四節壓瘡的預防與護理壓瘡(pressureulcer)149壓瘡發生的原因力學因素垂直壓力壓瘡形成與壓力的強度和持續時間有密切關系壓瘡發生與組織耐受性有關壓瘡發生的原因力學因素150壓瘡發生的原因力學因素

摩擦力由兩層相互接觸的表面發生相對移動而產生，易破壞皮膚角質層。壓瘡發生的原因力學因素151壓瘡發生的原因力學因素剪切力由兩層組織相鄰表面間的不同方向運動而產生的相對移位所引起，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關系。剪切力發生時，毛細血管被牽拉、扭曲、撕裂，阻斷局部皮膚、皮下組織、肌層等全層組織的血液供應，發生深層組織壞死。壓瘡發生的原因力學因素152理化因素潮濕使皮膚角質層被軟化而抵抗力下降。化學物質刺激使皮膚酸堿度發生改變，表皮角質層的保護能力下降，皮膚組織破潰，易繼發感染。如尿液、汗液刺激壓瘡發生的原因理化因素壓瘡發生的原因153其它因素營養狀況消瘦過度肥胖機體脫水壓瘡發生的原因水腫器械使用不當，受限制的病人年齡發熱、糖尿病、精神因素其它因素壓瘡發生的原因水腫154壓瘡的好發部位多發生于受壓、缺乏皮下脂肪組織保護及骨隆突處，臥位不同，好發部位亦不同。壓瘡的好發部位多發生于受壓、缺乏皮下脂肪組織保護及骨隆突處，155Ⅰ期：淤血紅潤期壓瘡初期，皮膚出現紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復正常皮膚完整性未被破壞，僅出現暫時性血液循環障礙，為可逆性改變；壓瘡的分期及臨床表現Ⅰ期：淤血紅潤期壓瘡的分期及臨床表現156Ⅱ期：炎性浸潤期皮膚表皮、真皮層或兩者發生損傷或壞死；受壓部位呈紫紅色，皮下產生硬結。皮膚因水腫而變薄，常有水泡形成，極易破潰。有疼痛感。壓瘡的分期及臨床表現Ⅱ期：炎性浸潤期壓瘡的分期及臨床表現157Ⅲ期：淺度潰瘍期皮膚破壞，可深及皮下組織、深層組織。表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍。疼痛感加重。壓瘡的分期及臨床表現Ⅲ期：淺度潰瘍期壓瘡的分期及臨床表現158Ⅳ期：壞死潰瘍期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴展，甚至深達骨面。此時壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。嚴重者細菌入血可引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。壓瘡的分期及臨床表現Ⅳ期：壞死潰瘍期壓瘡的分期及臨床表現159絕大多數壓瘡可以預防“六勤”勤觀察、勤翻身、勤活動勤擦洗、勤整理、勤更換Braden評分法（P274）:由感知、活動能力、活動、潮濕、營養、摩擦力、剪切力6個主要危險因素組成。壓瘡的預防措施絕大多數壓瘡可以預防壓瘡的預防措施160避免局部組織長期受壓間歇性解除壓力：定時翻身，每2h翻身一次，必要時30min翻身一次保護骨隆突處和支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定避免力學因素的綜合作用半臥位時，床頭抬高≤30°壓瘡的預防措施避免局部組織長期受壓壓瘡的預防措施161避免局部理化因素刺激保持皮膚清潔干燥大、小便失禁者，及時處理保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑壓瘡的預防措施避免局部理化因素刺激壓瘡的預防措施162促進局部血液循環長期臥床者，每日進行主動或被動的全范圍關節運動練習局部受壓部位進行適當按摩反應性充血的皮膚組織不主張按摩

壓瘡的預防措施

背部按摩促進局部血液循環壓瘡的預防措施背部按摩163改善機體營養狀況適當活動健康教育壓瘡的預防措施改善機體營養狀況壓瘡的預防措施164壓瘡的治療和護理全身治療積極治療原發病補充營養全身抗感染治療加強心理護理局部治療根據壓瘡分期和傷口情況壓瘡的治療和護理全身治療局部治療165壓瘡的治療和